NerveTrend и NerveAssure в профилактике рецидивирующего повреждения гортанного нерва во время операции на щитовидной железе

За последние два десятилетия интраоперационный нейронный мониторинг (ИОНМ) превратился в зрелый инструмент минимизации риска. Мета-анализ исследований, большинство из которых были ограничены плохим дизайном исследования и использованием исключительно периодической стимуляции нерва, не смог четко продемонстрировать превосходство прерывистой ИОНМ (i-ИОНМ) над анатомической диссекцией зрительного возвратного гортанного нерва (RLN) в отсутствие из ИОНМ. Однако значительное количество систематических обзоров i-IONM при тиреоидэктомии имеют противоречивые результаты, но их среднее методологическое качество критически низкое. Санабриа и др. предположили, что дизайн систематического обзора должен соответствовать методологическим стандартам и рекомендациям, чтобы предоставлять актуальную и практическую информацию для принятия решений. В частности, с появлением непрерывной IONM (NerveAssure) интраоперационные электромиографические записи нервов, регистрируемые практически в реальном времени во время операции, позволяют точно прогнозировать послеоперационную функцию голосовых связок при соблюдении стандартов качества Международной исследовательской группы по нейронному мониторингу (INMSG). Несмотря на многообещающие данные о преимуществах NerveAssure, по-прежнему редко используется во всем мире в хирургии щитовидной железы. NerveAssure помогает избежать необратимого повреждения нервов, связанного с тракцией, призывая хирургов отменить вредные хирургические маневры. NerveAssure также является неотъемлемой частью хирургической концепции поэтапной тиреоидэктомии. Отсрочка завершения операции на другой стороне до восстановления функции нерва практически исключает риск двустороннего паралича голосовых складок. NerveAssure значительно расширил наше понимание функционального повреждения RLN, позволив разработать эффективные стратегии минимизации риска, адаптированные к индивидуальному пациенту. Как недавно сообщил Шнайдер из Al NerveAssure, он превосходит i-IONM в предотвращении паралича голосовых связок. Судя по нервам, подверженным риску (5208 против 5024 нервов), у NerveAssure в этом исследовании наблюдался в 1,7 раза более низкий уровень раннего послеоперационного паралича голосовых связок, чем у i-IONM (1,5 против 2,5%). Это привело к снижению частоты постоянного паралича голосовых связок в 30 раз (0,02 против 0,6%). Ранние послеоперационные параличи голосовых связок в 17,9 раз реже становились постоянными при использовании NerveAssure, чем при использовании i-IONM.

С другой стороны, оборудование NIM Vital теперь позволяет использовать i-IONM в квазинепрерывном режиме, который называется режимом NerveTrend. Эта концепция является естественным развитием i-IONM в сторону режима NerveAssure, но зависит от оператора, а не является автоматическим, как в режиме NerveAssure. Использование режима NerveTrend недавно было протестировано в ходе РКИ и сравнено с результатами применения i-IONM в хирургии щитовидной железы. В этом исследовании использование режима NerveTren привело к тенденции к уменьшению повреждения RLN в первый послеоперационный день и значительному снижению необходимости поэтапной тиреоидэктомии. Однако потенциал режима NerveTrend никогда не сравнивался с режимом NerveAssure. Следовательно, необходима тщательная клиническая проверка режима NerveTrend, чтобы определить его клиническую значимость в отношении предотвращения повреждения нервов по сравнению с режимом NerveAssure высочайшего стандарта в хирургии щитовидной железы (исследование не меньшей эффективности).

Проспективное рандомизированное исследование с двумя группами: NeveTrend и режим NerveAssure (n=132 пациента и 264 нерва в группе риска, каждый).

Пациенты, которые подпишут информированное согласие, будут рандомизированы на две группы: i-IONM и приложение NerveTrend во время плановой тотальной тиреоидэктомии.

Стандартизированный подход к IONM будет использоваться в соответствии с рекомендациями Международной исследовательской группы по нейронному мониторингу в хирургии щитовидной и паращитовидной железы.

Все операции будут выполняться под общей анестезией двумя опытными хирургами-эндокринологами (МБ, АК) с годовым объемом операций на щитовидной железе >300 случаев каждый. Протокол анестезии: внутривенная премедикация мидазоламом, индукция фентанилом, тиопенталом и суксаметонием, эндотрахеальная интубация и поддерживающая терапия севофлураном. Никакие другие миорелаксанты во время операции не используются. Всем больным выполнена стандартная цервикотомия. Визуальную идентификацию СЛН в нижней части шеи (ниже пересечения с нижней щитовидной артерией) облегчит использование системы IONM, использующей технику картирования нервов. После визуальной идентификации нерва повторные стимуляции монополярным зондом IONM служили для отслеживания пути нерва в операционном поле и проверки его функциональной целостности во время диссекции. У каждого пациента обнажается СЛН и пересекаются ветви верхней и нижней щитовидной артерий вблизи капсулы щитовидной железы.

Будет использоваться NIM Vital (Medtronic, Джексонвилл, США). Система NIM Vital работает с поверхностными электродами, интегрированными с эндотрахеальной трубкой NIM TriVantage диаметром 7,0–8,0, которую анестезиолог вводит между голосовыми складками под прямым контролем во время интубации. Будет использоваться стандартизированная методика IONM RLN, включая начальную оценку вагусного ответа в начале и окончательную оценку вагусного ответа в конце операции (IONM = L1+V1+R1+R2+V2+L2) в соответствии с рекомендациями, сформулированными Международная исследовательская группа по интраоперационному нейронному мониторингу. Нервы будут стимулироваться с помощью монополярного электрода и техники прерывистой стимуляции током 1 мА, длительностью импульса 100 мс и частотой 4 Гц. В случае раздвоенных нервов RLN оценка включает постстимуляционную реакцию каждой ветви нерва. Приведение голосовых складок выявляется с помощью электромиографии эндотрахеальной трубки, а отведение - при пальцевой пальпации по сокращению мышц заднего перстнечерпаловидного отростка («подергивание гортани»). Во всех операциях стимулятор i-IONM будет использоваться для проверки реакции блуждающего нерва в начале операции, картирования и отслеживания RLN во время операции с помощью повторяющихся стимуляций, а в случае потери сигнала (LOS) он будет использоваться для идентификации тип и место повреждения нерва (тип I против типа II). Окончательный прогноз послеоперационной нервной функции будет основан на стимуляции блуждающего нерва в конце каждой лобэктомии.

При операциях с NerveTrend тренды ЭМГ, включая изменения амплитуды и латентности по сравнению с исходным исходным уровнем блуждающего нерва, будут оцениваться с использованием режима NerveTrend с интервалами 3–5 минут, чтобы обеспечить отслеживание ЭМГ практически в реальном времени и позволить модифицировать хирургические маневры в случае возникновения тяжелых комбинированных событий. (желтая зона), чтобы не попасть в ЛОС (красная зона).

При операциях с использованием Nerve Assure электрод APS будет помещен на блуждающий нерв, чтобы обеспечить автоматическую периодическую стимуляцию блуждающего нерва для проверки состояния RLN на протяжении всей операции и позволить модифицировать хирургические маневры в случае возникновения тяжелых комбинированных событий (желтый зона), чтобы не попасть в ЛОС (красную зону).

ЛОС определяется как отсутствие сигнала ЭМГ после стимуляции ипсилатерального блуждающего нерва, амплитуда сигнала ЭМГ ниже 100 мкВ после стимуляции током 1-2 мА в сухом поле, отсутствие пальпируемых «подергиваний гортани» или видимых движений гортани после стимуляции ипсилатерального блуждающего нерва. блуждающий нерв. Чтобы отличить истинную и ложную ЛОС, интраоперационно будет использоваться алгоритм решения проблем, предложенный INMSG. В случаях, интраоперационно распознанных как истинный ЛОС, метод нейрокартирования применяют для определения характера повреждения нерва (сегментарный - I тип, глобальный - II тип), а также локализации места повреждения.

Оценка IONM основана на определении Чана и Ло. Процент дисфункций СЛН рассчитывается на количество ВЛН, находящихся в группе риска, а не на количество пациентов. Потеря сигнала после вагусной стимуляции после резекции доли щитовидной железы (V2) классифицируется как положительный результат теста, прогнозирующий ипсилатеральный парез голосовых связок. Тест интерпретируется как истинно положительный (TP), когда ларингоскопия подтверждает ипсилатеральный парез голосовых связок, и ложноположительный (FP), когда подвижность ипсилатеральной голосовой складки нормальная. Сохранившийся нормальный сигнал после стимуляции вагуса после резекции доли щитовидной железы (V2) классифицируется как отрицательный результат, который позволяет прогнозировать нормальную послеоперационную подвижность ипсилатеральной голосовой складки. Тест интерпретируется как истинно отрицательный (TN), когда ларингоскопия демонстрирует послеоперационную нормальную подвижность ипсилатеральной голосовой складки, и как ложноотрицательный (FN), когда после операции наблюдается парез ипсилатеральной голосовой складки.

Расчет мощности исследования: Размер выборки оценивается на основе принципа выявления разницы в 3,1% в распространенности раннего повреждения RLN (3,2% для NerveTrend против 0,1% для NerveAssure) с вероятностью 80% при p <0,05. Предполагая, что уровень выбывания составляет 20%, группы из 528 нервов, находящихся в зоне риска (оценено на 264 пациентах, перенесших двустороннее хирургическое вмешательство на щитовидной железе), должно быть достаточно, чтобы проверить, существуют ли клинически значимые различия между режимами NerveTrend и NerveAssure (n = 264 нерва, подвергающихся риску, что равно до 132 пациентов в каждой соответствующей группе, перенесших двустороннее хирургическое вмешательство на щитовидной железе). Полученные данные будут статистически обработаны с использованием статистического программного обеспечения MedCalc (версия 19, MedCalc Software, Бельгия). Оценка изменчивости исследуемых параметров будет представлена ​​средними арифметическими значениями, медианными значениями, стандартными отклонениями (SD), минимальными и максимальными значениями (мин - макс), 95% доверительным интервалом (95% ДИ) и процентом распространенности (%) . Межгрупповое сравнение конкретных свойств будет проводиться с помощью теста Хи-2 (непараметрические переменные) и одномерного дисперсионного анализа ANOVA (параметрические переменные). Для оценки диагностической точности интраоперационного нейромониторинга будут проанализированы кривые рабочих характеристик приемника (ROC) и сопоставлены значения площади под кривой (AUC) на основе непараметрического метода DeLong et al.

Таким образом, будут рассчитаны прогностические значения положительных и отрицательных результатов и будет определен наиболее оптимальный прогностический критерий для NerveTrend и NerveAssure отдельно. Частота нервных событий будет рассчитываться на основе количества нервов, находящихся в зоне риска. Уровень значимости принят p < 0,05.