NerveTrend vs. NerveAssure w zapobieganiu nawrotowym uszkodzeniom nerwu krtaniowego podczas operacji tarczycy

W ciągu ostatnich dwudziestu lat śródoperacyjny monitoring neuronalny (IONM) przekształcił się w dojrzałe narzędzie minimalizacji ryzyka. Metaanalizy badań, z których większość była ograniczona złymi projektami badań i wyłącznym stosowaniem przerywanej stymulacji nerwów, nie wykazały wyraźnie wyższości przerywanej IONM (i-IONM) nad anatomicznym wzrokowym rozwarstwieniem nerwu krtaniowego wstecznego (RLN) w przypadku braku firmy IONM. Jednakże znaczna liczba przeglądów systematycznych dotyczących i-IONM w leczeniu tarczycy daje sprzeczne wyniki, ale ich średnia jakość metodologiczna jest krytycznie niska. Sanabria i wsp. zasugerowali, że projekt przeglądu systematycznego powinien być zgodny ze standardami metodologicznymi i zaleceniami, aby zapewnić istotne i praktyczne informacje przydatne przy podejmowaniu decyzji. W szczególności wraz z pojawieniem się ciągłego systemu IONM (NerveAssure) śródoperacyjne zapisy elektromiograficzne nerwów, rejestrowane niemal w czasie rzeczywistym podczas operacji, pozwalają dokładnie przewidzieć pooperacyjną czynność fałdów głosowych, jeśli przestrzegane są standardy jakości Międzynarodowej Grupy Badawczej Monitorowania Neurologicznego (INMSG). Pomimo obiecujących danych na temat korzyści NerveAssure nadal jest rzadko stosowany na całym świecie w chirurgii tarczycy. NerveAssure pomaga uniknąć trwałego uszkodzenia nerwów związanego z trakcją, zachęcając chirurgów do cofnięcia szkodliwych manewrów chirurgicznych. NerveAssure stanowi również integralną część koncepcji chirurgicznej etapowej tyreoidektomii. Opóźnienie zakończenia operacji drugiej strony do czasu przywrócenia funkcji nerwów praktycznie eliminuje ryzyko obustronnego porażenia fałdu głosowego. NerveAssure znacznie pogłębiło naszą wiedzę na temat funkcjonalnego uszkodzenia RLN, umożliwiając opracowanie skutecznych strategii minimalizacji ryzyka dostosowanych do indywidualnego pacjenta. Jak niedawno doniósł Schneider z al NerveAssure, jest lepszy od i-IONM w zapobieganiu porażeniu strun głosowych. Na podstawie zagrożonych nerwów (5208 w porównaniu z 5024 nerwami) w tym badaniu NerveAssure wykazał 1,7-krotnie niższy wskaźnik porażenia strun głosowych we wczesnym okresie pooperacyjnym w porównaniu z i-IONM (1,5 w porównaniu z 2,5%). Przełożyło się to na 30-krotnie mniejszą częstość występowania trwałego porażenia strun głosowych (0,02 w porównaniu z 0,6%). Prawdopodobieństwo trwałego porażenia strun głosowych we wczesnym okresie pooperacyjnym było 17,9 razy mniejsze w przypadku stosowania NerveAssure niż w przypadku i-IONM.

Z drugiej strony, sprzęt NIM Vital umożliwia teraz używanie i-IONM w trybie quasi-ciągłym, nazywanym trybem NerveTrend. Koncepcja ta stanowi naturalną ewolucję i-IONM w kierunku trybu NerveAssure, ale jest zależna od operatora i nie jest automatyczna, jak w trybie NerveAssure. Zastosowanie trybu NerveTrend zostało niedawno przetestowane w RCT i porównane z wynikami zastosowania i-IONM w chirurgii tarczycy. W tym badaniu zastosowanie trybu NerveTren spowodowało tendencję do zmniejszenia uszkodzenia RLN w 1. dniu po operacji i znaczne zmniejszenie konieczności etapowej resekcji tarczycy. Jednakże potencjał trybu NerveTrend nigdy nie był porównywany z trybem NerveAssure. Dlatego konieczna jest dokładna walidacja kliniczna trybu NerveTrend, aby określić jego znaczenie kliniczne w odniesieniu do zapobiegania uszkodzeniom nerwów w porównaniu z najwyższym standardem trybu NerveAssure w chirurgii tarczycy (badanie non-inferiority).

Prospektywne, randomizowane badanie obejmujące 2 ramiona: tryb NeveTrend vs. NerveAssure (n=132 pacjentów i 264 nerwy zagrożone, każdy).

Pacjenci, którzy podpiszą świadomą zgodę, zostaną losowo przydzieleni do dwóch grup: i-IONM vs. aplikacja NerveTrend podczas planowanej całkowitej tyreoidektomii.

Stosowane będzie standardowe podejście do IONM zgodnie z wytycznymi Międzynarodowej Grupy Badawczej ds. Monitorowania Neuralnego w Chirurgii Tarczycy i Przytarczyc.

Wszystkie operacje będą wykonywane w znieczuleniu ogólnym przez dwóch doświadczonych endokrynologów (MB, AK) przy rocznym wolumenie operacji tarczycy > 300 przypadków każdy. Protokół znieczulenia obejmuje: dożylną premedykację midazolamem, indukcję fentanylem, tiopentalem i suksametonium, intubację dotchawiczą i podanie sewofluranu. Podczas operacji nie stosuje się żadnych innych środków zwiotczających mięśnie. U wszystkich pacjentów stosowana jest standardowa szyjka macicy. Wizualna identyfikacja RLN w dolnej części szyi (poniżej skrzyżowania z tętnicą tarczową dolną) będzie łatwiejsza dzięki zastosowaniu systemu IONM wykorzystującego technikę mapowania nerwów. Po wizualnej identyfikacji nerwu, powtarzane stymulacje sondą monopolarną IONM służyły do ​​prześledzenia ścieżki nerwu w polu operacyjnym i sprawdzenia jego integralności funkcjonalnej podczas sekcji. U każdego pacjenta RLN zostanie odsłonięta, a gałęzie górnej i dolnej tętnicy tarczowej zostaną podzielone w pobliżu torebki tarczycowej.

Wykorzystany zostanie NIM Vital (Medtronic, Jacksonville, USA). System NIM Vital działa za pomocą elektrod powierzchniowych zintegrowanych z rurką dotchawiczą NIM TriVantage o średnicy 7,0-8,0, którą anestezjolog wprowadza pomiędzy fałdy głosowe pod bezpośrednim wzrokiem podczas intubacji. Zastosowana zostanie standaryzowana technika IONM RLN, obejmująca wstępną ocenę odpowiedzi nerwu błędnego na początku i końcową ocenę odpowiedzi nerwu błędnego na końcu zabiegu (IONM = L1+V1+R1+R2+V2+L2) zgodnie z zaleceniami sformułowanymi przez Międzynarodowa grupa badawcza śródoperacyjnego monitorowania neuronów. Nerwy będą stymulowane elektrodą monopolarną i techniką stymulacji przerywanej prądem 1 mA, czasem trwania impulsu 100 ms i częstotliwością 4 Hz. W przypadku nerwów rozwidlonych RLN ocena uwzględnia reakcję postymulacyjną każdej gałęzi nerwu. Przywodzenie fałdów głosowych wykrywa się za pomocą elektromiografii rurki dotchawiczej, a odwodzenie poprzez palpację palca podczas skurczu mięśnia pierścieniowo-nalewkowego tylnego („drganie krtani”). Podczas wszystkich operacji stymulator i-IONM będzie używany do testowania reakcji nerwu błędnego na początku operacji, mapowania i śledzenia RLN podczas operacji poprzez powtarzalne stymulacje, a w przypadku utraty sygnału (LOS) będzie używany do identyfikacji rodzaj i miejsce uszkodzenia nerwu (typ I vs. typ II). Ostateczne prognozowanie pooperacyjnej czynności nerwowej będzie oparte na stymulacji nerwu błędnego na końcu każdej lobektomii.

Podczas operacji za pomocą NerveTrend trend EMG, w tym zmiany amplitudy i latencji w stosunku do początkowej linii podstawowej nerwu błędnego, będzie oceniany przy użyciu trybu NerveTrend w odstępach 3–5 minut, aby zapewnić śledzenie EMG w czasie niemal rzeczywistym i umożliwić modyfikację manewrów chirurgicznych w przypadku wystąpienia ciężkich złożonych zdarzeń (żółta strefa), aby nie skończyć się LOS (czerwona strefa).

Podczas operacji z użyciem Nerve Assure elektroda APS zostanie umieszczona na nerwie błędnym, aby umożliwić automatyczną okresową stymulację nerwu błędnego w celu sprawdzenia stanu RLN podczas operacji i umożliwić modyfikację manewrów chirurgicznych w przypadku wystąpienia ciężkich połączonych zdarzeń (żółty strefę), aby nie skończyć na LOS (czerwona strefa).

LOS definiuje się jako brak sygnału EMG po stymulacji ipsilateralnego nerwu błędnego, amplitudę sygnału EMG poniżej 100 µV po stymulacji prądem 1-2 mA w suchym polu, brak wyczuwalnego „drgania krtani” lub widocznego ruchu krtani po stymulacji ipsilateralnego nerwu błędnego. Aby rozróżnić prawdziwy i fałszywy LOS, śródoperacyjnie zastosowany zostanie algorytm rozwiązywania problemów zaproponowany przez INMSG. W przypadkach śródoperacyjnie rozpoznanych jako prawdziwy LOS, za pomocą techniki neuromapowania określa się charakter uszkodzenia nerwu (odcinkowy typ I, globalny typ II) oraz lokalizację miejsca urazu.

Ocena IONM opiera się na definicji Chana i Lo. Odsetek dysfunkcji RLN oblicza się na liczbę RLN zagrożonych, a nie na liczbę pacjentów. Utratę sygnału po stymulacji nerwu błędnego po resekcji płata tarczycy (V2) klasyfikuje się jako dodatni wynik testu, rokujący po tej samej stronie niedowład strun głosowych. Wynik testu interpretuje się jako prawdziwie dodatni (TP), gdy laryngoskopia potwierdziła po tej samej stronie niedowład strun głosowych, i fałszywie dodatni (FP), gdy ruchliwość po tej samej stronie fałdu głosowego jest prawidłowa. Zachowany prawidłowy sygnał po stymulacji nerwu błędnego po resekcji płata tarczycy (V2) klasyfikuje się jako wynik ujemny, który rokuje prawidłową pooperacyjną ruchliwość fałdu głosowego po tej samej stronie. Wynik interpretuje się jako prawdziwie ujemny (TN), gdy laryngoskopia wykazała pooperacyjną prawidłową ruchomość fałdu głosowego po tej samej stronie, i jako fałszywie ujemny (FN), gdy po operacji stwierdza się niedowład fałdów głosowych po tej samej stronie.

Obliczenie mocy badania: Wielkość próby oszacowano w oparciu o zasadę wykrycia 3,1% różnicy w częstości występowania wczesnych uszkodzeń RLN (3,2% dla NerveTrend vs. 0,1% dla NerveAssure) z prawdopodobieństwem 80% przy p < 0,05. Zakładając, że wskaźnik rezygnacji wynosi 20%, grupa 528 zagrożonych nerwów (oceniona u 264 pacjentów poddawanych obustronnej operacji tarczycy) powinna wystarczyć do sprawdzenia, czy istnieją klinicznie istotne różnice pomiędzy trybami NerveTrend i NerveAssure (n = 264 nerwy zagrożone, co jest równe do 132 pacjentów w każdej odpowiedniej grupie poddawanych obustronnej operacji tarczycy). Uzyskane dane będą przetwarzane statystycznie przy użyciu oprogramowania statystycznego MedCalc (wersja 19, MedCalc Software, Belgia). Ocena zmienności badanych parametrów zostanie przedstawiona za pomocą średnich arytmetycznych, wartości mediany, odchyleń standardowych (SD), wartości minimalnych i maksymalnych (min. – maks.), 95% przedziału ufności (95% CI) oraz odsetka chorobowości (%) . Międzygrupowe porównanie poszczególnych właściwości zostanie przeprowadzone za pomocą testu Chi-2 (zmienne nieparametryczne) oraz jednoczynnikowej analizy wariancji ANOVA (zmienne parametryczne). Aby ocenić dokładność diagnostyczną neuromonitoringu śródoperacyjnego, zostaną przeanalizowane krzywe charakterystyki działania odbiornika (ROC) i porównane zostaną wartości pola pod krzywą (AUC) w oparciu o nieparametryczną metodę DeLonga i wsp.

W ten sposób obliczone zostaną wartości predykcyjne wyników pozytywnych i negatywnych, a najbardziej optymalne kryterium predykcyjne zostanie zidentyfikowane oddzielnie dla NerveTrend i NerveAssure. Częstość występowania zdarzeń nerwowych zostanie obliczona na podstawie liczby nerwów zagrożonych. Przyjmuje się poziom istotności p < 0,05.