NerveTrend vs. NerveAssure ter preventie van terugkerende larynxzenuwbeschadiging tijdens een schildklieroperatie

In de afgelopen twintig jaar is intraoperatieve neurale monitoring (IONM) uitgegroeid tot een volwassen instrument voor risicominimalisatie. Meta-analyses van onderzoeken, waarvan de meeste werden beperkt door slechte onderzoeksopzetten en het uitsluitend gebruik van intermitterende zenuwstimulatie, konden niet duidelijk de superioriteit aantonen van intermitterende IONM (i-IONM) ten opzichte van anatomische visueel terugkerende larynxzenuwdissectie (RLN) bij afwezigheid van IONM. Een substantieel aantal systematische reviews van i-IONM bij thyreoïdectomie heeft echter tegenstrijdige resultaten, maar hun gemiddelde methodologische kwaliteit is kritisch laag. Sanabria et al. suggereerden dat het ontwerp van een systematische review zou moeten voldoen aan methodologische standaarden en aanbevelingen om relevante en praktische informatie te bieden voor besluitvorming. Met name met de komst van continue IONM (NerveAssure), intraoperatieve zenuwelektromyografische traceringen, die bijna in realtime tijdens de operatie worden geregistreerd, wordt de postoperatieve stemplooifunctie nauwkeurig voorspeld wanneer de kwaliteitsnormen van de International Neural Monitoring Study Group (INMSG) worden nageleefd. Ondanks veelbelovende gegevens over de voordelen wordt NerveAssure wereldwijd nog steeds zelden gebruikt bij schildklierchirurgie. NerveAssure helpt bij het voorkomen van permanent tractiegerelateerd zenuwletsel door chirurgen aan te sporen schadelijke chirurgische manoeuvres ongedaan te maken. NerveAssure vormt ook een integraal onderdeel van het chirurgische concept van gefaseerde thyreoïdectomie. Het uitstellen van de voltooiingsoperatie aan de andere kant totdat de zenuwfunctie is hersteld, elimineert vrijwel het risico op bilaterale stemplooiverlamming. NerveAssure heeft ons begrip van functioneel RLN-letsel aanzienlijk vergroot, waardoor het bedenken van effectieve risicominimalisatiestrategieën op maat van de individuele patiënt mogelijk is geworden. Zoals onlangs gerapporteerd door Schneider van al is NerveAssure superieur aan i-IONM bij het voorkomen van stembandverlamming. Gebaseerd op risicovolle zenuwen (5208 versus 5024 zenuwen), had NerveAssure in dit onderzoek een 1,7 keer lager percentage vroege postoperatieve stembandverlammingen dan i-IONM (1,5 versus 2,5%). Dit vertaalde zich in een 30 maal lager percentage van permanente stembandverlamming (0,02 versus 0,6%). Vroege postoperatieve stembandverlammingen hadden 17,9 maal minder kans om permanent te worden met NerveAssure dan met i-IONM.

Aan de andere kant maakt NIM Vital-apparatuur het nu mogelijk om i-IONM in quasi continue modus te gebruiken, wat de NerveTrend-modus wordt genoemd. Dit concept is een natuurlijke evolutie van i-IONM naar de NerveAssure-modus, maar is afhankelijk van de operator en niet automatisch zoals in de NerveAssure-modus. Het gebruik van de NerveTrend-modus is onlangs getest in een RCT en vergeleken met de resultaten van i-IONM-toepassing bij schildklierchirurgie. In deze studie resulteerde het gebruik van de NerveTren-modus in een tendens naar verminderde RLN-schade op postoperatieve dag 1 en een significante afname van de noodzaak voor een gefaseerde thyreoïdectomie. Het potentieel van de NerveTrend-modus is echter nooit vergeleken met de NerveAssure-modus. Daarom is zorgvuldige klinische validatie van de NerveTrend-modus nodig om de klinische relevantie ervan met betrekking tot het voorkomen van neurale schade te identificeren in vergelijking met de hoogste standaard van de NerveAssure-modus bij schildklierchirurgie (non-inferioriteitsonderzoek).

Een prospectieve, gerandomiseerde studie met 2 armen: NeveTrend vs. NerveAssure-modus (n=132 patiënten en 264 zenuwen in gevaar, elk).

Patiënten die de geïnformeerde toestemming ondertekenen, worden gerandomiseerd in twee groepen: i-IONM vs. NerveTrend-toepassing tijdens geplande totale thyreoïdectomie.

De gestandaardiseerde benadering van IONM zal worden gebruikt zoals uiteengezet in de richtlijnen van de International Neural Monitoring Study Group in Thyroid and Parathyroid Surgery.

Alle operaties zullen worden uitgevoerd onder algemene anesthesie door twee ervaren endocriene chirurgen (MB, AK) met elk een jaarlijks volume aan schildklieroperaties > 300 gevallen. Het anesthesieprotocol is: intraveneuze premedicatie met midazolam, inductie met fentanyl, thiopental en suxamethonium, endotracheale intubatie en onderhoud met sevofluraan. Tijdens de operatie worden geen andere spierverslappers gebruikt. Bij alle patiënten wordt een standaardcervicotomie toegepast. Visuele identificatie van RLN laag in de nek (onder de kruising met de onderste schildklierslagader) zal worden vergemakkelijkt door het gebruik van het IONM-systeem dat gebruik maakt van de zenuwkarteringstechniek. Nadat de zenuw visueel was geïdentificeerd, dienden herhaalde stimulaties met de IONM monopolaire sonde om het zenuwpad in het operatieveld te volgen en de functionele integriteit ervan tijdens dissectie te testen. Bij elke patiënt zal RLN worden blootgelegd en zullen de takken van de superieure en inferieure schildklierslagaders dicht bij de schildkliercapsule worden verdeeld.

Er zal NIM Vital (Medtronic, Jacksonville, VS) worden gebruikt. Het NIM Vital-systeem werkt met oppervlakte-elektroden die zijn geïntegreerd met een endotracheale NIM TriVantage-buis met een diameter van 7,0-8,0, die tijdens de intubatie door een anesthesist tussen de stemplooien wordt ingebracht onder direct zicht. De gestandaardiseerde techniek van IONM RLN's zal worden gebruikt, inclusief initiële evaluatie van de vagale respons aan het begin en uiteindelijke evaluatie van de vagale respons aan het einde van de operatie (IONM = L1+V1+R1+R2+V2+L2) volgens de aanbevelingen geformuleerd door de Internationale intraoperatieve studiegroep voor neurale monitoring. De zenuwen worden gestimuleerd met behulp van een monopolaire elektrode en de onderbroken stimulatietechniek bij 1 mA, 100 ms impulsduur en 4 Hz frequentie. In het geval van vertakte RLN-zenuwen omvat de beoordeling de respons na stimulatie van elke zenuwtak. Adductie van de stemplooien wordt gedetecteerd door de endotracheale buiselektromyografie en abductie door vingerpalpatie van spiercontractie in de achterste cricoarytenoïde ("laryngeale spiertrekking"). Bij alle operaties zal de i-IONM-stimulator worden gebruikt om de vagale respons aan het begin van de operatie te testen, de RLN’s tijdens de operatie in kaart te brengen en te traceren door herhaalde stimulaties, en in geval van signaalverlies (LOS) zal deze worden gebruikt om de type en plaats van neuraal letsel (Type I versus Type II). De uiteindelijke prognose van de postoperatieve neurale functie zal gebaseerd zijn op vagale stimulatie aan het einde van elke lobectomie.

Bij operaties met NerveTrend wordt de EMG-trend, inclusief amplitude- en latentieveranderingen ten opzichte van de initiële vagale basislijn, geëvalueerd met behulp van de NerveTrend-modus met intervallen van 3 - 5 minuten om bijna realtime EMG-tracering te garanderen en aanpassing van chirurgische manoeuvres mogelijk te maken in geval van het optreden van ernstige gecombineerde gebeurtenissen (gele zone) om niet bij de LOS (rode zone) terecht te komen.

Bij operaties met Nerve Assure wordt de APS-elektrode op de nervus vagus geplaatst om automatische periodieke stimulatie van de nervus vagus mogelijk te maken om de RLN-conditie tijdens de operatie te testen en om aanpassing van chirurgische manoeuvres mogelijk te maken in geval van het optreden van ernstige gecombineerde gebeurtenissen (geel zone) om niet in de LOS (rode zone) terecht te komen.

LOS wordt gedefinieerd als de afwezigheid van een EMG-signaal na stimulatie van de ipsilaterale nervus vagus, een EMG-signaalamplitude lager dan 100 μV na stimulatie met een stroom van 1-2 mA in droog veld, het ontbreken van een voelbare ‘laryngeale spiertrekking’ of zichtbare larynxbeweging na stimulatie van de ipsilaterale zenuw. nervus vagus. Om onderscheid te maken tussen echte en valse LOS, zal het door INMSG voorgestelde probleemoplossende algoritme intraoperatief worden gebruikt. In gevallen die intraoperatief worden herkend als echte LOS, wordt de neuromapping-techniek gebruikt om de aard van de zenuwbeschadiging (segmentaal type I, globaal type II) en de lokalisatie van de plaats van het letsel te bepalen.

De IONM-beoordeling is gebaseerd op de definitie van Chan en Lo. Het percentage RLN-disfuncties wordt berekend op basis van het aantal RLN's dat risico loopt en niet op basis van het aantal patiënten. Signaalverlies na vagale stimulatie na schildklierkwabresectie (V2) wordt geclassificeerd als een positief testresultaat dat ipsilaterale stembandparese voorspelt. De test wordt geïnterpreteerd als echt positief (TP) wanneer laryngoscopie ipsilaterale stembandparese bevestigt, en als vals positief (FP) wanneer de mobiliteit van de ipsilaterale stemplooi normaal is. Behouden normaal signaal na vagale stimulatie na schildklierkwabresectie (V2) wordt geclassificeerd als een negatief resultaat dat normale postoperatieve mobiliteit van de ipsilaterale stemplooi voorspelde. De test wordt geïnterpreteerd als echt negatief (TN) wanneer laryngoscopie postoperatieve normale mobiliteit van de ipsilaterale stemplooi aantoont, en als vals-negatief (FN) wanneer postoperatief ipsilaterale stemplooiparese wordt waargenomen.

Powerberekening voor het onderzoek: De steekproefgrootte wordt geschat op basis van het principe van het detecteren van een verschil van 3,1% in de prevalentie van vroege RLN-letsel (3,2% voor NerveTrend vs. 0,1% voor NerveAssure) met een waarschijnlijkheid van 80% bij p < 0,05. Uitgaande van een uitvalpercentage van 20% zou een groep van 528 risicovolle zenuwen (beoordeeld bij 264 patiënten die een bilaterale schildklieroperatie ondergaan) voldoende moeten zijn om te testen of er klinisch relevante verschillen bestaan ​​tussen de NerveTrend versus de NerveAssure-modi (n = 264 risicovolle zenuwen, wat gelijk is tot 132 patiënten in elke respectieve groep die een bilaterale schildklieroperatie ondergingen). De resulterende gegevens zullen statistisch worden verwerkt met behulp van de statistische software MedCalc (versie 19, MedCalc Software, België). Beoordeling van de veranderlijkheid van de onderzochte parameters zal worden gepresenteerd aan de hand van rekenkundige gemiddelden, mediaanwaarden, standaardafwijkingen (SD), minimum- en maximumwaarden (min - max), 95% betrouwbaarheidsinterval (95% BI) en percentage van prevalentie (%) . Een intergroepsvergelijking van bepaalde eigenschappen zal worden gedaan door middel van de Chi-2-test (niet-parametrische variabelen) en door de univariate variantieanalyse ANOVA (parametrische variabelen). Om de diagnostische nauwkeurigheid van intraoperatieve neuromonitoring te beoordelen, zullen de Receiver Operating Characteristics (ROC)-curven worden geanalyseerd en zullen de Area Under Curve (AUC)-waarden worden vergeleken op basis van de niet-parametrische methode van DeLong et al.

Zo worden de voorspellende waarden van de positieve en negatieve resultaten berekend en wordt het meest optimale voorspellende criterium afzonderlijk voor NerveTrend versus NerveAssure geïdentificeerd. De incidentie van zenuwgebeurtenissen wordt berekend op basis van het aantal zenuwen dat risico loopt. Het significantieniveau wordt geaccepteerd bij p < 0,05.