NerveTrend vs. NerveAssure na prevenção de lesões recorrentes do nervo laríngeo durante cirurgia da tireoide

Nas últimas duas décadas, o monitoramento neural intraoperatório (IONM) evoluiu para uma ferramenta madura de minimização de risco. Metanálises de estudos, a maioria dos quais limitada por desenhos de estudo deficientes e pelo uso exclusivo de estimulação nervosa intermitente, não conseguiram demonstrar claramente a superioridade do IONM intermitente (i-IONM) sobre a dissecção visual anatômica do nervo laríngeo recorrente (RLN) na ausência do IONM. No entanto, um número substancial de revisões sistemáticas do i-IONM na tireoidectomia apresenta resultados conflitantes, mas sua qualidade metodológica média é criticamente baixa. Sanabria et al sugeriram que o desenho de uma revisão sistemática deveria obedecer a padrões metodológicos e recomendações para oferecer informações relevantes e práticas para a tomada de decisões. Em particular, com o advento do IONM contínuo (NerveAssure), os traçados eletromiográficos nervosos intraoperatórios, registrados quase em tempo real durante a operação, predizem com precisão a função das pregas vocais no pós-operatório quando os padrões de qualidade do International Neural Monitoring Study Group (INMSG) são respeitados. Apesar dos dados promissores sobre os benefícios do NerveAssure ainda é raramente utilizado em todo o mundo em cirurgia da tireoide. O NerveAssure ajuda a evitar lesões nervosas permanentes relacionadas à tração, incentivando os cirurgiões a reverter manobras cirúrgicas prejudiciais. O NerveAssure também faz parte integrante do conceito cirúrgico de tireoidectomia estadiada. Atrasar a conclusão da cirurgia do outro lado até que a função nervosa se recupere praticamente elimina o risco de paralisia bilateral das pregas vocais. O NerveAssure melhorou muito a nossa compreensão da lesão funcional do NLR, permitindo a concepção de estratégias eficazes de minimização de riscos adaptadas a cada paciente. Conforme relatado recentemente por Schneider em al NerveAssure é superior ao i-IONM na prevenção da paralisia das cordas vocais. Com base nos nervos em risco (5.208 versus 5.024 nervos), o NerveAssure apresentou neste estudo uma taxa de paralisia pós-operatória precoce das cordas vocais 1,7 vezes menor do que o i-IONM (1,5 versus 2,5%). Isto se traduziu em uma taxa de paralisia permanente das cordas vocais 30 vezes menor (0,02 versus 0,6%). As paralisias pós-operatórias precoces das cordas vocais tiveram 17,9 vezes menos probabilidade de se tornarem permanentes com o NerveAssure do que com o i-IONM.

Por outro lado, o equipamento NIM Vital permite agora a utilização do i-IONM em modo quase contínuo, denominado modo NerveTrend. Este conceito é uma evolução natural do i-IONM em direção ao modo NerveAssure, mas depende do operador e não é automático como no modo NerveAssure. O uso do modo NerveTrend foi testado recentemente em um ECR e comparado aos resultados da aplicação do i-IONM em cirurgia da tireoide. Neste estudo, o uso do modo NerveTren resultou em tendência à redução da lesão do NLR no primeiro dia de pós-operatório e diminuição significativa da necessidade de tireoidectomia estadiada. No entanto, o potencial do modo NerveTrend nunca foi comparado com o modo NerveAssure. Portanto, é necessária uma validação clínica cuidadosa do modo NerveTrend para identificar a sua pertinência clínica no que diz respeito à prevenção de danos neurais em comparação com o padrão mais elevado do modo NerveAssure em cirurgia da tiróide (ensaio de não inferioridade).

Um estudo prospectivo e randomizado com 2 braços: modo NeveTrend vs. NerveAssure (n=132 pacientes e 264 nervos em risco, cada).

Os pacientes que assinarão o consentimento informado serão randomizados em dois grupos: aplicação i-IONM vs. NerveTrend durante tireoidectomia total planejada.

A abordagem padronizada para IONM será usada conforme descrito pelas diretrizes do Grupo Internacional de Estudo de Monitoramento Neural em Cirurgia de Tireoide e Paratireóide.

Todas as operações serão realizadas sob anestesia geral por dois cirurgiões endócrinos experientes (MB, AK) com volume anual de cirurgias de tireoide> 300 casos, cada. O protocolo anestésico é: pré-medicação com midazolam endovenoso, indução com fentanil, tiopental e suxametônio, intubação endotraqueal e manutenção com sevoflurano. Nenhum outro relaxante muscular é usado durante a cirurgia. Uma cervicotomia padrão é usada em todos os pacientes. A identificação visual do NLR na parte inferior do pescoço (abaixo do cruzamento com a artéria tireoidiana inferior) será facilitada pelo uso do sistema IONM empregando a técnica de mapeamento nervoso. Uma vez identificado visualmente o nervo, estimulações repetidas com a sonda monopolar IONM serviram para traçar o trajeto do nervo no campo operatório e testar sua integridade funcional durante a dissecção. Em cada paciente, o RLN será exposto e os ramos das artérias tireoidianas superior e inferior serão divididos próximo à cápsula tireoidiana.

Será utilizado NIM Vital (Medtronic, Jacksonville, EUA). O sistema NIM Vital opera com eletrodos de superfície integrados a um tubo endotraqueal NIM TriVantage de 7,0-8,0 de diâmetro, que é inserido por um anestesista entre as pregas vocais sob visão direta durante a intubação. Será utilizada a técnica padronizada de RLNs IONM, incluindo avaliação da resposta vagal inicial no início e avaliação da resposta vagal final no final da cirurgia (IONM = L1+V1+R1+R2+V2+L2) de acordo com as recomendações formuladas pelo Grupo Internacional de Estudo de Monitoramento Neural Intraoperatório. Os nervos serão estimulados com eletrodo monopolar e técnica de estimulação interrompida em 1mA, duração do impulso de 100ms e frequência de 4Hz. No caso dos nervos RLN bifurcados, a avaliação inclui a resposta pós-estimulação de cada ramo nervoso. A adução das pregas vocais é detectada pela eletromiografia do tubo endotraqueal e a abdução pela palpação digital da contração muscular no cricoaritenóideo posterior ("contração laríngea"). Em todas as operações o estimulador i-IONM será utilizado para testar a resposta vagal no início da cirurgia, mapear e rastrear os RLNs durante a cirurgia por estimulações repetitivas, e em caso de perda de sinal (LOS) será utilizado para identificar o tipo e local da lesão neural (Tipo I vs. Tipo II). O prognóstico final da função neural pós-operatória será baseado na estimulação vagal ao final de cada lobectomia.

Nas operações com NerveTrend, a tendência EMG, incluindo alterações de amplitude e latência da linha de base vagal inicial, será avaliada usando o modo NerveTrend em intervalos de 3 a 5 minutos para garantir o traçado EMG quase em tempo real e permitir a modificação de manobras cirúrgicas em caso de ocorrência de eventos combinados graves. (zona amarela) para não acabar com o LOS (zona vermelha).

Nas operações com Nerve Assure, o eletrodo APS será colocado no nervo vago para permitir a estimulação periódica automática do nervo vago para testar a condição RLN durante a cirurgia e permitir a modificação das manobras cirúrgicas em caso de ocorrência de eventos combinados graves (amarelo zona) para não acabar com o LOS (zona vermelha).

LOS é definido como ausência de sinal EMG após estimulação do nervo vago ipsilateral, amplitude do sinal EMG abaixo de 100 μV após estimulação com corrente de 1-2 mA em campo seco, falta de "contração laríngea" palpável ou movimento laríngeo visível após estimulação do ipsilateral nervo vago. Para diferenciar entre LOS verdadeiro e falso, o algoritmo de resolução de problemas proposto pelo INMSG será empregado no intraoperatório. Nos casos intraoperatórios reconhecidos como LOS verdadeiros, a técnica de neuromapeamento é utilizada para determinar a natureza do dano nervoso (segmentar tipo I, global - tipo II) e a localização do local da lesão.

A avaliação do IONM baseia-se na definição de Chan e Lo. A percentagem de disfunções do NLR é calculada pelo número de NLR em risco e não pelo número de pacientes. A perda de sinal após a estimulação vagal após a ressecção do lobo tireoidiano (V2) é classificada como um resultado de teste positivo que prognostica paresia ipsilateral das cordas vocais. O teste é interpretado como verdadeiro positivo (TP) quando a laringoscopia confirma paresia de prega vocal ipsilateral, e falso positivo (FP) quando a mobilidade da prega vocal ipsilateral é normal. Sinal normal preservado após estimulação vagal após ressecção do lobo tireoidiano (V2) é classificado como um resultado negativo que prognosticou mobilidade pós-operatória normal da prega vocal ipsilateral. O teste é interpretado como verdadeiro negativo (TN) quando a laringoscopia demonstra mobilidade normal da prega vocal ipsilateral no pós-operatório e como falso negativo (FN) quando a paresia da prega vocal ipsilateral é observada no pós-operatório.

Cálculo do poder do estudo: O tamanho da amostra é estimado com base no princípio de detecção de uma diferença de 3,1% na prevalência de lesão precoce do NLR (3,2% para NerveTrend vs. 0,1% para NerveAssure) com uma probabilidade de 80% em p < 0,05. Assumindo uma taxa de abandono de 20%, um grupo de 528 nervos em risco (avaliado em 264 pacientes submetidos a cirurgia bilateral da tireoide) deve ser suficiente para testar se existem diferenças clinicamente pertinentes entre os modos NerveTrend vs. NerveAssure (n = 264 nervos em risco, o que é igual a 132 pacientes em cada grupo respectivo submetidos a cirurgia bilateral da tireoide). Os dados resultantes serão processados ​​estatisticamente utilizando o software estatístico MedCalc (versão 19, MedCalc Software, Bélgica). A avaliação da variabilidade dos parâmetros investigados será apresentada por médias aritméticas, valores medianos, desvios padrão (DP), valores mínimos e máximos (mín - máx), intervalo de confiança de 95% (IC95%) e percentual de prevalência (%) . A comparação intergrupos de propriedades particulares será feita por meio do teste Chi-2 (variáveis ​​não paramétricas) e pela análise de variância univariada ANOVA (variáveis ​​paramétricas). Para avaliar a acurácia diagnóstica do neuromonitoramento intraoperatório, serão analisadas as curvas Receiver Operating Characteristics (ROC) e os valores de Area Under Curve (AUC) serão comparados com base no método não paramétrico de DeLong et al.

Assim, os valores preditivos dos resultados positivos e negativos serão calculados e o critério preditivo mais ideal será identificado para NerveTrend vs. NerveAssure, separadamente. A incidência de eventos nervosos será calculada com base no número de nervos em risco. O nível de significância é aceito em p < 0,05.