NerveTrend vs. NerveAssure v prevenci recidivujících poranění laryngeálního nervu během operace štítné žlázy

Během posledních dvou desetiletí se intraoperační neurální monitorování (IONM) vyvinulo ve vyspělý nástroj pro minimalizaci rizik. Metaanalýzy studií, z nichž většina byla omezena špatným designem studie a jediným použitím intermitentní nervové stimulace, nedokázaly jasně prokázat nadřazenost intermitentní IONM (i-IONM) nad anatomickou disekcí zrakového rekurentního laryngeálního nervu (RLN) v nepřítomnosti společnosti IONM. Značný počet systematických přehledů i-IONM u tyreoidektomie má však protichůdné výsledky, ale jejich průměrná metodologická kvalita je kriticky nízká. Sanabria et al navrhli, že návrh systematického přehledu by měl odpovídat metodickým standardům a doporučením, aby nabízel relevantní a praktické informace pro rozhodování. Zejména s příchodem kontinuálního IONM (NerveAssure) intraoperační elektromyografické záznamy nervů, registrované téměř v reálném čase během operace, přesně předpovídají pooperační funkci hlasivek, když jsou dodržovány standardy kvality International Neural Monitoring Study Group (INMSG). Navzdory slibným údajům o přínosech NerveAssure se celosvětově v chirurgii štítné žlázy stále používá zřídka. NerveAssure pomáhá vyhnout se trvalému poškození nervů souvisejícím s trakcí tím, že naléhá na chirurgy, aby zvrátili škodlivé chirurgické manévry. NerveAssure je také nedílnou součástí chirurgické koncepce postupné tyreoidektomie. Odložení dokončení operace na druhé straně, dokud se nervová funkce nezotaví, prakticky eliminuje riziko oboustranné obrny hlasivek. NerveAssure výrazně rozšířil naše chápání funkčního poranění RLN a umožnil koncepci efektivních strategií minimalizace rizik přizpůsobených individuálnímu pacientovi. Jak nedávno uvedl Schneider at al, NerveAssure je lepší než i-IONM v prevenci obrny hlasivek. Na základě rizikových nervů (5 208 oproti 5 024 nervům) měl NerveAssure v této studii 1,7krát nižší počet časných pooperačních paréz hlasivek než i-IONM (1,5 oproti 2,5 %). To se promítlo do 30krát nižší míry trvalé obrny hlasivek (0,02 oproti 0,6 %). Časné pooperační obrny hlasivek měly s NerveAssure 17,9krát menší pravděpodobnost, že se stanou trvalými než i-IONM.

Na druhou stranu zařízení NIM Vital nyní umožňuje používat i-IONM v kvazi kontinuálním režimu, který se nazývá režim NerveTrend. Tento koncept je přirozeným vývojem i-IONM směrem k režimu NerveAssure, ale je závislý na obsluze a není automatický jako v režimu NerveAssure. Použití režimu NerveTrend bylo nedávno testováno v RCT a porovnáno s výsledky aplikace i-IONM v chirurgii štítné žlázy. V této studii vedlo použití režimu NerveTren k tendenci ke snížení poranění RLN v pooperační den 1 a významnému snížení potřeby etapové tyreoidektomie. Potenciál režimu NerveTrend však nebyl nikdy srovnáván s režimem NerveAssure. Proto je zapotřebí pečlivé klinické ověření režimu NerveTrend, aby bylo možné identifikovat jeho klinickou vhodnost s ohledem na prevenci poškození nervů ve srovnání s nejvyšším standardem režimu NerveAssure v chirurgii štítné žlázy (studie non-inferiority).

Prospektivní, randomizovaná studie se 2 rameny: NeveTrend vs. režim NerveAssure (n=132 pacientů a 264 rizikových nervů, každá).

Pacienti, kteří podepíší informovaný souhlas, budou randomizováni do dvou skupin: i-IONM vs. aplikace NerveTrend při plánované totální tyreoidektomii.

Bude použit standardizovaný přístup k IONM, jak je uvedeno v pokynech Mezinárodní skupiny pro sledování neurálních studií v chirurgii štítné žlázy a příštítných tělísek.

Všechny operace budou prováděny v celkové anestezii dvěma zkušenými endokrinními chirurgy (MB, AK) s ročním objemem operací štítné žlázy > 300 případů, každý. Anesteziologický protokol je: intravenózní premedikace midazolamu, indukce fentanylem, thiopentalem a suxametoniem, endotracheální intubace a udržovací léčba sevofluranem. Během operace se nepoužívají žádné jiné svalové relaxancia. U všech pacientů se používá standardní cervikotomie. Vizuální identifikace RLN nízko v krku (pod křížením s arteria thyroidea inferior) usnadní použití systému IONM využívající techniku ​​mapování nervů. Jakmile je nerv vizuálně identifikován, opakované stimulace monopolární sondou IONM sloužily ke sledování nervové dráhy v operačním poli a testování její funkční integrity během disekce. U každého pacienta bude obnažena RLN a větve horní a dolní tyreoidální arterie budou rozděleny blízko pouzdra štítné žlázy.

Bude použit NIM Vital (Medtronic, Jacksonville, USA). Systém NIM Vital pracuje s povrchovými elektrodami integrovanými s endotracheální trubicí NIM TriVantage o průměru 7,0-8,0, kterou anesteziolog zavádí přímo mezi hlasivky během intubace. Bude použita standardizovaná technika IONM RLN, včetně počátečního vyhodnocení vagové odpovědi na začátku a konečného vyhodnocení vagové odpovědi na konci operace (IONM = L1+V1+R1+R2+V2+L2) podle doporučení formulovaných International Intraoperative Neural Monitoring Study Group. Nervy budou stimulovány monopolární elektrodou a technikou přerušované stimulace při 1 mA, trvání impulsu 100 ms a frekvenci 4 Hz. V případě rozvětvených nervů RLN hodnocení zahrnuje poststimulační odpověď každé nervové větve. Addukce hlasivek se zjišťuje elektromyografií endotracheální trubice a abdukce prstovou palpací svalové kontrakce v zadním krikoarytenoidu („záškuby hrtanu“). Při všech operacích bude stimulátor i-IONM použit k testování vagové odpovědi na začátku operace, mapování a sledování RLN během operace opakovanými stimulacemi a v případě ztráty signálu (LOS) bude použit k identifikaci typ a místo neurálního poranění (typ I vs. typ II). Konečná prognóza pooperační neurální funkce bude založena na stimulaci vagu na konci každé lobektomie.

Při operacích s NerveTrend bude EMG trend včetně změn amplitudy a latence od počáteční vagové základní linie vyhodnocen pomocí režimu NerveTrend v 3-5minutových intervalech, aby bylo zajištěno EMG sledování téměř v reálném čase a umožnilo se modifikaci chirurgických manévrů v případě výskytu závažných kombinovaných příhod. (žlutá zóna), abychom neskončili s LOS (červená zóna).

Při operacích s Nerve Assure bude elektroda APS umístěna na nervus vagus, aby byla umožněna automatická periodická stimulace nervu vagus k testování stavu RLN během operace a umožnila se úprava chirurgických manévrů v případě výskytu závažných kombinovaných příhod (žlutá zóna), abychom neskončili s LOS (červená zóna).

LOS je definována jako nepřítomnost EMG signálu po stimulaci ipsilaterálního vagus nervu, amplituda EMG signálu pod 100 μV po stimulaci proudem 1-2 mA v suchém poli, nedostatek hmatatelného „záškubu hrtanu“ nebo viditelného pohybu hrtanu po stimulaci ipsilaterálního bloudivý nerv. K rozlišení mezi pravdivým a nepravdivým LOS bude intraoperačně použit algoritmus řešení problémů navržený INMSG. V případech peroperačně uznaných jako skutečný LOS se technika neuromapování používá ke stanovení charakteru poškození nervu (segmentální typ I, globální typ II) a lokalizace místa poranění.

Hodnocení IONM je založeno na definici Chan a Lo. Procento dysfunkcí RLN se počítá na počet rizikových RLN, nikoli na počet pacientů. Ztráta signálu po vagové stimulaci po resekci laloku štítné žlázy (V2) je klasifikována jako pozitivní výsledek testu předpovídající ipsilaterální parézu hlasivek. Test je interpretován jako skutečně pozitivní (TP), když laryngoskopie potvrdila ipsilaterální parézu hlasivek, a falešně pozitivní (FP), když je pohyblivost ipsilaterální hlasivky normální. Zachovaný normální signál po vagové stimulaci po resekci laloku štítné žlázy (V2) je klasifikován jako negativní výsledek, který předpovídá normální pooperační pohyblivost ipsilaterální vokální rýhy. Test je interpretován jako skutečně negativní (TN), když laryngoskopie prokázala pooperační normální pohyblivost ipsilaterální hlasivky, a jako falešně negativní (FN), když je po operaci pozorována paréza ipsilaterální hlasivky.

Výpočet síly pro studii: Velikost vzorku je odhadnuta na základě principu detekce 3,1% rozdílu v prevalenci časného poranění RLN (3,2% pro NerveTrend vs. 0,1% pro NerveAssure) s 80% pravděpodobností při p < 0,05. Za předpokladu 20% míry odpadávání by skupina 528 rizikových nervů (posuzována u 264 pacientů podstupujících bilaterální operaci štítné žlázy) měla stačit k testování, zda existují klinicky relevantní rozdíly mezi režimy NerveTrend vs. NerveAssure (n = 264 rizikových nervů, což je stejné na 132 pacientů v každé příslušné skupině podstupujících bilaterální operaci štítné žlázy). Výsledná data budou statisticky zpracována pomocí statistického softwaru MedCalc (verze 19, MedCalc Software, Belgie). Posouzení proměnlivosti zkoumaných parametrů bude prezentováno aritmetickými průměry, středními hodnotami, směrodatnými odchylkami (SD), minimálními a maximálními hodnotami (min - max), 95% intervalem spolehlivosti (95% CI) a procentem prevalence (%) . Meziskupinové srovnání jednotlivých vlastností bude provedeno pomocí testu Chi-2 (neparametrické proměnné) a jednorozměrné analýzy rozptylu ANOVA (parametrické proměnné). Pro posouzení diagnostické přesnosti intraoperačního neuromonitoringu budou analyzovány křivky provozních charakteristik přijímače (ROC) a hodnoty plochy pod křivkou (AUC) budou porovnány na základě neparametrické metody podle DeLong et al.

Budou tak vypočteny prediktivní hodnoty pozitivních a negativních výsledků a bude identifikováno nejoptimálnější prediktivní kritérium pro NerveTrend vs. NerveAssure, a to samostatně. Výskyt nervových příhod bude vypočítán na základě počtu ohrožených nervů. Hladina významnosti je akceptována při p < 0,05.