Nervetrend vs. NerveAssure til forebyggelse af tilbagevendende larynxnerveskade under skjoldbruskkirtlen

I løbet af de sidste to årtier har intraoperativ neural overvågning (IONM) udviklet sig til et modent risikominimeringsværktøj. Metaanalyser af undersøgelser, hvoraf de fleste var begrænset af dårlige undersøgelsesdesign og den eneste brug af intermitterende nervestimulation, viste ikke klart overlegenheden af ​​intermitterende IONM (i-IONM) over anatomisk visuel tilbagevendende larynxnerve (RLN) dissektion i fravær af IONM. Imidlertid har et betydeligt antal systematiske gennemgange af i-IONM ved thyreoidektomi modstridende resultater, men deres gennemsnitlige metodiske kvalitet er kritisk lav. Sanabria et al foreslog, at udformningen af ​​en systematisk gennemgang skulle være i overensstemmelse med metodiske standarder og anbefalinger for at tilbyde relevant og praktisk information til beslutningstagning. Især med fremkomsten af ​​kontinuerlig IONM (NerveAssure), forudsiger intraoperative nerve elektromyografiske sporinger, registreret næsten i realtid under operationen, nøjagtigt postoperativ stemmefoldsfunktion, når International Neural Monitoring Study Group (INMSG) kvalitetsstandarder overholdes. På trods af lovende data om fordelene ved NerveAssure bliver de stadig sjældent brugt på verdensplan inden for skjoldbruskkirtelkirurgi. NerveAssure hjælper med at undgå permanent træk-relateret nerveskade ved at opfordre kirurger til at vende skadelige kirurgiske manøvrer. NerveAssure udgør også en integreret del i det kirurgiske koncept med iscenesat thyreoidektomi. At udskyde færdigoperationen på den anden side, indtil nervefunktionen er kommet sig, fjerner praktisk talt risikoen for bilateral stemmefoldsparese. NerveAssure har i høj grad fremmet vores forståelse af funktionel RLN-skade, hvilket muliggør udformning af effektive risikominimeringsstrategier skræddersyet til den enkelte patient. Som for nylig rapporteret af Schneider hos al NerveAssure er i-IONM overlegen til at forhindre stemmebåndsparese. Baseret på risikonerver (5208 versus 5024 nerver) havde NerveAssure i denne undersøgelse en 1,7 gange lavere frekvens for tidlig postoperativ stemmebåndsparese end i-IONM (1,5 versus 2,5 %). Dette udmøntede sig i en 30 gange lavere frekvens for permanent stemmebåndsparese (0,02 versus 0,6 %). Tidlige postoperative stemmebåndsparese var 17,9 gange mindre tilbøjelige til at blive permanente med NerveAssure end i-IONM.

På den anden side giver NIM Vital-udstyr nu mulighed for at bruge i-IONM i kvasi-kontinuerlig tilstand, som kaldes NerveTrend-tilstand. Dette koncept er en naturlig udvikling af i-IONM mod NerveAssure-tilstand, men er operatørafhængig og ikke automatisk som i NerveAssure-tilstand. Brugen af ​​NerveTrend-tilstand blev for nylig testet i en RCT og sammenlignet med resultaterne af i-IONM-applikation i skjoldbruskkirtelkirurgi. I denne undersøgelse resulterede brugen af ​​NerveTren-tilstand i en tendens til reduceret RLN-skade på postoperativ dag 1 og et signifikant fald i behovet for en trinvis thyreoidektomi. Potentialet ved NerveTrend-tilstand er dog aldrig blevet sammenlignet med NerveAssure-tilstand. Derfor er omhyggelig klinisk validering af NerveTrend-tilstand nødvendig for at identificere dens kliniske relevans med hensyn til forebyggelse af neurale skader sammenlignet med den højeste standard for NerveAssure-tilstand i skjoldbruskkirtelkirurgi (forsøg med non-inferioritet).

En prospektiv, randomiseret undersøgelse med 2 arme: NeveTrend vs. NerveAssure-tilstand (n=132 patienter og 264 nerver i risiko, hver).

Patienter, der vil underskrive det informerede samtykke, vil blive randomiseret til to grupper: i-IONM vs. NerveTrend-applikation under planlagt total thyreoidektomi.

Den standardiserede tilgang til IONM vil blive brugt som skitseret af retningslinjerne fra International Neural Monitoring Study Group in Thyroid and Parathyroid Surgery.

Alle operationer vil blive udført under generel anæstesi af to erfarne endokrine kirurger (MB, AK) med en årlig volumen af ​​skjoldbruskkirteloperationer > 300 tilfælde, hver. Anæstesiprotokollen er: intravenøs midazolam præmedicinering, induktion med fentanyl, thiopental og suxamethonium, endotracheal intubation og vedligeholdelse af sevofluran. Der anvendes ingen andre muskelafslappende midler under operationen. En standard cervikotomi anvendes til alle patienter. Visuel identifikation af RLN lavt i nakken (under krydsningen med den nedre thyreoideaarterie) vil lettes ved brug af IONM-systemet, der anvender nervekortlægningsteknikken. Når nerven er visuelt identificeret, tjente gentagne stimulationer med den IONM monopolære probe til at spore nervebanen i operationsfeltet og teste dens funktionelle integritet under dissektion. Hos hver patient vil RLN blive eksponeret, og grenene af de øvre og nedre skjoldbruskkirtelarterier vil blive delt tæt på skjoldbruskkirtelkapslen.

NIM Vital (Medtronic, Jacksonville, USA) vil blive brugt. NIM Vital-systemet fungerer med overfladeelektroder integreret med et endotrachealt NIM TriVantage-rør på 7,0-8,0 i diameter, som indsættes af en anæstesilæge mellem stemmelæberne under direkte syn under intubation. Den standardiserede teknik for IONM RLN'er vil blive brugt, inklusive initial vagal responsevaluering ved begyndelsen og endelig vagal responsevaluering ved slutningen af ​​operationen (IONM = L1+V1+R1+R2+V2+L2) i henhold til anbefalingerne formuleret af International Intraoperativ Neural Monitoring Study Group. Nerverne vil blive stimuleret ved hjælp af en monopolær elektrode og den afbrudte stimuleringsteknik ved 1mA, 100ms impulsvarighed og 4Hz frekvens. I tilfælde af de bifurkerede RLN-nerver inkluderer vurderingen post-stimuleringsrespons af hver nervegren. Adduktion af stemmelæberne påvises ved endotracheal tube-elektromyografi og abduktion ved fingerpalpering af muskelkontraktion i den posteriore cricoarytenoid ("laryngeal twitch"). I alle operationer vil i-IONM-stimulatoren blive brugt til at teste vagal respons i begyndelsen af ​​operationen, kortlægge og spore RLN'erne under operationen ved gentagne stimuleringer, og i tilfælde af tab af signal (LOS) vil den blive brugt til at identificere type og sted for neural skade (Type I vs. Type II). Den endelige prognosticering af postoperativ neural funktion vil være baseret på vagal stimulation ved slutningen af ​​hver lobektomi.

I operationer med NerveTrend vil EMG-trendingen inklusive amplitude- og latensændringer fra den indledende vagale baseline blive evalueret ved hjælp af NerveTrend-tilstanden med 3 - 5 minutters intervaller for at sikre næsten realtid EMG-sporing og tillade modifikation af kirurgiske manøvrer i tilfælde af forekomst af alvorlige kombinerede hændelser (gul zone) for ikke at ende med LOS (rød zone).

Ved operationer med Nerve Assure vil APS-elektroden blive placeret på Vagus-nerven for at give mulighed for automatisk periodisk stimulering af Vagus-nerven for at teste RLN-tilstanden under hele operationen og give mulighed for modifikation af kirurgiske manøvrer i tilfælde af forekomst af alvorlige kombinerede hændelser (gul zone) for ikke at ende med LOS (rød zone).

LOS er defineret som fravær af EMG-signal efter stimulering af den ipsilaterale vagusnerve, EMG-signalamplitude under 100 μV efter stimulering med 1-2 mA strøm i tørt felt, mangel på håndgribelig "laryngeal twitch" eller synlig larynxbevægelse efter stimulering af den ipsilaterale vagus nerve. For at skelne mellem sand og falsk LOS, vil den INMSG-foreslåede problemløsningsalgoritme blive anvendt intraoperativt. I tilfælde intraoperativt anerkendt som ægte LOS, bruges neuromapping-teknikken til at bestemme karakteren af ​​nerveskade (segmental-type I, global - type II) og lokaliseringen af ​​skadestedet.

IONM vurdering er baseret på definitionen af ​​Chan og Lo. Procentdelen af ​​RLN-dysfunktioner beregnes ud fra antallet af RLN'er i risiko og ikke ud fra antallet af patienter. Tab af signal efter vagal stimulation efter skjoldbruskkirtellapresektion (V2) klassificeres som et positivt testresultat, der prognosticerer ipsilateral stemmebåndsparese. Testen tolkes som sand positiv (TP), når laryngoskopi bekræftede ipsilateral stemmebåndsparese, og falsk positiv (FP), når mobiliteten af ​​det ipsilaterale stemmebånd er normal. Bevaret normalt signal efter vagal stimulation efter skjoldbruskkirtellapresektion (V2) er klassificeret som et negativt resultat, der prognosterede normal postoperativ mobilitet af det ipsilaterale stemmebånd. Testen tolkes som sand negativ (TN), når laryngoskopi påviste postoperativ normal mobilitet af det ipsilaterale stemmebånd og som falsk negativt (FN), når der ses ipsilaterale stemmebåndsparese postoperativt.

Effektberegning for undersøgelsen: Prøvestørrelsen er estimeret ud fra princippet om at detektere en 3,1 % forskel i forekomsten af ​​tidlig RLN-skade (3,2 % for NerveTrend vs. 0,1 % for NerveAssure) med en 80 % sandsynlighed ved p < 0,05. Hvis man antager en frafaldsrate på 20 %, burde en gruppe på 528 nerver i risiko (vurderet i 264 patienter, der gennemgår bilateral skjoldbruskkirteloperation) være nok til at teste, om der er klinisk relevante forskelle mellem NerveTrend vs. NerveAssure-tilstande (n = 264 nerver i risiko, hvilket er lige meget til 132 patienter i hver respektive gruppe, der gennemgår bilateral skjoldbruskkirteloperation). De resulterende data vil blive statistisk behandlet ved hjælp af den statistiske software MedCalc (version 19, MedCalc Software, Belgien). Vurdering af foranderligheden af ​​de undersøgte parametre vil blive præsenteret ved aritmetiske middelværdier, medianværdier, standardafvigelser (SD), minimum- og maksimumværdier (min - max), 95 % konfidensinterval (95 % CI) og procentdel af prævalens (%) . En inter-gruppe sammenligning af bestemte egenskaber vil blive udført ved hjælp af Chi-2 testen (ikke-parametriske variable) og ved den univariate variansanalyse ANOVA (parametriske variable). For at vurdere den diagnostiske nøjagtighed af intraoperativ neuromonitorering, vil Receiver Operating Characteristics (ROC) kurverne blive analyseret, og Area Under Curve (AUC) værdierne vil blive sammenlignet baseret på den ikke-parametriske metode af DeLong et al.

Således vil de prædiktive værdier af de positive og negative resultater blive beregnet, og det mest optimale prædiktive kriterium vil blive identificeret for NerveTrend vs. NerveAssure, separat. Forekomsten af ​​nervehændelser vil blive beregnet ud fra antallet af nerver i fare. Signifikansniveauet accepteres ved p < 0,05.