NerveTrend vs. NerveAssure zur Prävention wiederkehrender Kehlkopfnervenverletzungen während einer Schilddrüsenoperation

In den letzten zwei Jahrzehnten hat sich das intraoperative neuronale Monitoring (IONM) zu einem ausgereiften Instrument zur Risikominimierung entwickelt. Metaanalysen von Studien, von denen die meisten durch schlechte Studiendesigns und die ausschließliche Verwendung intermittierender Nervenstimulation eingeschränkt waren, konnten in Abwesenheit keine eindeutige Überlegenheit der intermittierenden IONM (i-IONM) gegenüber der anatomischen visuellen Recurrens-Nerv-Dissektion (RLN) nachweisen von IONM. Eine beträchtliche Anzahl systematischer Übersichtsarbeiten zu i-IONM bei der Thyreoidektomie kommt jedoch zu widersprüchlichen Ergebnissen, ihre durchschnittliche methodische Qualität ist jedoch kritisch niedrig. Sanabria et al. schlugen vor, dass die Gestaltung einer systematischen Überprüfung methodischen Standards und Empfehlungen entsprechen sollte, um relevante und praktische Informationen für die Entscheidungsfindung bereitzustellen. Insbesondere mit der Einführung des kontinuierlichen IONM (NerveAssure) können intraoperative elektromyographische Nervenverfolgungen, die nahezu in Echtzeit während der Operation registriert werden, die postoperative Stimmlippenfunktion genau vorhersagen, wenn die Qualitätsstandards der International Neural Monitoring Study Group (INMSG) eingehalten werden. Trotz vielversprechender Daten zu den Vorteilen von NerveAssure wird es weltweit immer noch selten in der Schilddrüsenchirurgie eingesetzt. NerveAssure trägt dazu bei, dauerhafte traktionsbedingte Nervenverletzungen zu vermeiden, indem es Chirurgen dazu drängt, schädliche chirurgische Manöver rückgängig zu machen. NerveAssure ist auch ein integraler Bestandteil des chirurgischen Konzepts der stufenweisen Thyreoidektomie. Wird die Operation auf der anderen Seite so lange hinausgezögert, bis sich die Nervenfunktion erholt hat, ist das Risiko einer beidseitigen Stimmlippenparese praktisch ausgeschlossen. NerveAssure hat unser Verständnis funktioneller RLN-Verletzungen erheblich erweitert und die Konzeption effektiver, auf den einzelnen Patienten zugeschnittener Strategien zur Risikominimierung ermöglicht. Wie Schneider kürzlich berichtete, ist NerveAssure i-IONM bei der Vorbeugung von Stimmbandlähmungen überlegen. Basierend auf den gefährdeten Nerven (5.208 gegenüber 5.024 Nerven) wies NerveAssure in dieser Studie eine 1,7-fach niedrigere frühe postoperative Stimmbandlähmungsrate auf als i-IONM (1,5 gegenüber 2,5 %). Dies führte zu einer 30-fach geringeren Rate permanenter Stimmbandparesen (0,02 vs. 0,6 %). Die Wahrscheinlichkeit, dass frühe postoperative Stimmbandlähmungen dauerhaft werden, war mit NerveAssure 17,9-fach geringer als mit i-IONM.

Andererseits ermöglichen NIM Vital-Geräte jetzt die Verwendung von i-IONM im quasi-kontinuierlichen Modus, der als NerveTrend-Modus bezeichnet wird. Dieses Konzept ist eine natürliche Weiterentwicklung von i-IONM in Richtung NerveAssure-Modus, ist jedoch bedienerabhängig und nicht automatisch wie im NerveAssure-Modus. Die Verwendung des NerveTrend-Modus wurde kürzlich in einer RCT getestet und mit den Ergebnissen der i-IONM-Anwendung in der Schilddrüsenchirurgie verglichen. In dieser Studie führte die Verwendung des NerveTren-Modus zu einer tendenziell geringeren RLN-Verletzung am ersten postoperativen Tag und zu einer deutlichen Verringerung der Notwendigkeit einer stufenweisen Thyreoidektomie. Das Potenzial des NerveTrend-Modus wurde jedoch nie mit dem NerveAssure-Modus verglichen. Daher ist eine sorgfältige klinische Validierung des NerveTrend-Modus erforderlich, um seine klinische Relevanz im Hinblick auf die Prävention von Nervenschäden im Vergleich zum höchsten Standard des NerveAssure-Modus in der Schilddrüsenchirurgie (Nicht-Minderwertigkeitsstudie) zu ermitteln.

Eine prospektive, randomisierte Studie mit 2 Armen: NeveTrend vs. NerveAssure-Modus (jeweils n=132 Patienten und 264 gefährdete Nerven).

Patienten, die die Einverständniserklärung unterzeichnen, werden in zwei Gruppen randomisiert: i-IONM vs. NerveTrend-Anwendung während der geplanten totalen Thyreoidektomie.

Der standardisierte Ansatz für IONM wird gemäß den Richtlinien der International Neural Monitoring Study Group in Thyroid and Parathyroid Surgery verwendet.

Alle Operationen werden unter Vollnarkose von zwei erfahrenen endokrinen Chirurgen (MB, AK) mit einem jährlichen Volumen an Schilddrüsenoperationen von jeweils > 300 Fällen durchgeführt. Das Anästhesieprotokoll besteht aus intravenöser Midazolam-Prämedikation, Einleitung mit Fentanyl, Thiopental und Suxamethonium, endotrachealer Intubation und Sevofluran-Erhaltung. Während der Operation werden keine anderen Muskelrelaxantien verwendet. Bei allen Patienten wird eine Standard-Zervikotomie durchgeführt. Die visuelle Identifizierung von RLN tief im Nacken (unterhalb der Kreuzung mit der unteren Schilddrüsenarterie) wird durch die Verwendung des IONM-Systems unter Verwendung der Nervenkartierungstechnik erleichtert. Sobald der Nerv visuell identifiziert wurde, dienten wiederholte Stimulationen mit der monopolaren IONM-Sonde dazu, den Nervenpfad im Operationsfeld zu verfolgen und seine funktionelle Integrität während der Dissektion zu testen. Bei jedem Patienten wird RLN freigelegt und die Äste der oberen und unteren Schilddrüsenarterien werden nahe der Schilddrüsenkapsel durchtrennt.

Es wird NIM Vital (Medtronic, Jacksonville, USA) verwendet. Das NIM Vital-System arbeitet mit Oberflächenelektroden, die in einen endotrachealen NIM TriVantage-Tubus mit einem Durchmesser von 7,0–8,0 mm integriert sind, der von einem Anästhesisten während der Intubation unter direkter Sicht zwischen die Stimmlippen eingeführt wird. Es wird die standardisierte Technik der IONM-RLNs verwendet, einschließlich der anfänglichen Bewertung der vagalen Reaktion zu Beginn und der endgültigen Bewertung der vagalen Reaktion am Ende der Operation (IONM = L1+V1+R1+R2+V2+L2) gemäß den von formulierten Empfehlungen Internationale Studiengruppe zur intraoperativen neuronalen Überwachung. Die Nerven werden mit einer monopolaren Elektrode und der unterbrochenen Stimulationstechnik bei 1 mA, 100 ms Impulsdauer und 4 Hz Frequenz stimuliert. Im Falle der gegabelten RLN-Nerven umfasst die Beurteilung die Reaktion jedes Nervenzweigs nach der Stimulation. Die Adduktion der Stimmlippen wird durch die Elektromyographie des Endotrachealtubus und die Abduktion durch Abtasten der Muskelkontraktion im hinteren Cricoarytenoid („Kehlkopfzucken“) mit dem Finger nachgewiesen. Bei allen Operationen wird der i-IONM-Stimulator verwendet, um die vagale Reaktion zu Beginn der Operation zu testen, die RLNs während der Operation durch wiederholte Stimulationen abzubilden und zu verfolgen, und im Falle eines Signalverlusts (LOS) wird er zur Identifizierung verwendet Art und Ort der Nervenverletzung (Typ I vs. Typ II). Die endgültige Prognose der postoperativen Nervenfunktion basiert auf der Vagusstimulation am Ende jeder Lobektomie.

Bei Operationen mit NerveTrend wird der EMG-Trend, einschließlich Amplituden- und Latenzänderungen gegenüber der anfänglichen vagalen Grundlinie, im NerveTrend-Modus in Intervallen von 3 bis 5 Minuten ausgewertet, um eine nahezu Echtzeit-EMG-Verfolgung zu gewährleisten und eine Änderung chirurgischer Manöver im Falle des Auftretens schwerwiegender kombinierter Ereignisse zu ermöglichen (gelbe Zone), um nicht in der LOS (rote Zone) zu landen.

Bei Operationen mit Nerve Assure wird die APS-Elektrode am Vagusnerv platziert, um eine automatische periodische Stimulation des Vagusnervs zu ermöglichen, um den RLN-Zustand während der gesamten Operation zu testen und eine Änderung der chirurgischen Manöver im Falle des Auftretens schwerwiegender kombinierter Ereignisse zu ermöglichen (gelb). Zone), um nicht in der LOS (rote Zone) zu landen.

LOS ist definiert als Fehlen eines EMG-Signals nach Stimulation des ipsilateralen Vagusnervs, EMG-Signalamplitude unter 100 μV nach Stimulation mit 1-2 mA-Strom im Trockenfeld, Fehlen eines tastbaren „Kehlkopfzuckens“ oder sichtbarer Kehlkopfbewegung nach Stimulation des ipsilateralen Vagusnerv. Um zwischen wahrer und falscher LOS zu unterscheiden, wird der vom INMSG vorgeschlagene Problemlösungsalgorithmus intraoperativ eingesetzt. In Fällen, die intraoperativ als echte LOS erkannt werden, wird die Neuromapping-Technik verwendet, um den Charakter der Nervenschädigung (segmental – Typ I, global – Typ II) und die Lokalisierung der Verletzungsstelle zu bestimmen.

Die IONM-Bewertung basiert auf der Definition von Chan und Lo. Der Prozentsatz der RLN-Störungen wird anhand der Anzahl der gefährdeten RLNs und nicht anhand der Anzahl der Patienten berechnet. Ein Signalverlust nach Vagusstimulation nach einer Schilddrüsenlappenresektion (V2) wird als positives Testergebnis eingestuft, das eine ipsilaterale Stimmlippenparese vorhersagt. Der Test wird als richtig positiv (TP) interpretiert, wenn die Laryngoskopie eine ipsilaterale Stimmlippenparese bestätigte, und als falsch positiv (FP), wenn die Beweglichkeit der ipsilateralen Stimmlippe normal ist. Ein erhaltenes normales Signal nach Vagusstimulation nach Schilddrüsenlappenresektion (V2) wird als negatives Ergebnis eingestuft, das eine normale postoperative Beweglichkeit der ipsilateralen Stimmlippe prognostizierte. Der Test wird als richtig negativ (TN) interpretiert, wenn die Laryngoskopie postoperativ eine normale Beweglichkeit der ipsilateralen Stimmlippe zeigte, und als falsch negativ (FN), wenn postoperativ eine ipsilaterale Stimmlippenparese festgestellt wird.

Leistungsberechnung für die Studie: Die Stichprobengröße wird auf der Grundlage des Prinzips geschätzt, einen Unterschied von 3,1 % in der Prävalenz früher RLN-Verletzungen (3,2 % für NerveTrend vs. 0,1 % für NerveAssure) mit einer Wahrscheinlichkeit von 80 % bei p < 0,05 zu erkennen. Unter der Annahme einer Ausfallrate von 20 % sollte eine Gruppe von 528 gefährdeten Nerven (bewertet an 264 Patienten, die sich einer bilateralen Schilddrüsenoperation unterzogen) ausreichen, um zu testen, ob klinisch relevante Unterschiede zwischen den Modi NerveTrend und NerveAssure bestehen (n = 264 gefährdete Nerven, was gleich ist). bis zu 132 Patienten in jeder jeweiligen Gruppe, die sich einer bilateralen Schilddrüsenoperation unterzogen). Die resultierenden Daten werden statistisch mit der Statistiksoftware MedCalc (Version 19, MedCalc Software, Belgien) verarbeitet. Die Bewertung der Veränderbarkeit der untersuchten Parameter wird durch arithmetische Mittelwerte, Medianwerte, Standardabweichungen (SD), Minimal- und Maximalwerte (Min.-Max.), 95 %-Konfidenzintervall (95 %-KI) und Prozentsatz der Prävalenz (%) dargestellt. . Ein gruppenübergreifender Vergleich bestimmter Eigenschaften erfolgt mithilfe des Chi-2-Tests (nichtparametrische Variablen) und der univariaten Varianzanalyse ANOVA (parametrische Variablen). Um die diagnostische Genauigkeit des intraoperativen Neuromonitorings zu beurteilen, werden die Receiver Operating Characteristics (ROC)-Kurven analysiert und die Area Under Curve (AUC)-Werte basierend auf der nichtparametrischen Methode von DeLong et al. verglichen.

Auf diese Weise werden die Vorhersagewerte der positiven und negativen Ergebnisse berechnet und das optimalste Vorhersagekriterium für NerveTrend vs. NerveAssure getrennt ermittelt. Die Häufigkeit von Nervenereignissen wird anhand der Anzahl der gefährdeten Nerven berechnet. Das Signifikanzniveau wird bei p < 0,05 akzeptiert.