类风湿关节炎患者组织学肌肉和皮肤活检的诊断测试准确性协议揭示与纤维肌痛相关的客观慢性广泛疼痛现象

确定肌肉和皮肤活检的诊断测试准确性（敏感性和特异性），用于纤维肌痛表型分析和临床转诊（RA 伴随 CWP）检测作为参考标准（即 满足 2016 年 FM 标准）。

背景疼痛对类风湿性关节炎（RA）患者的治疗提出了巨大的挑战，影响了大约一半的患者群体，甚至是疾病活动度较低的患者。 1/3 报告有明显疼痛。 由于综合 DAS-28 评分已成为日常监测 RA 患者的标准工具，患者的关节疼痛史非常重要，因为它影响用于患者整体评估的 VAS 和压痛关节计数 (TJC)，而是对最终 DAS-28 分数影响最大的单一因素。 然而，TJC 评分并不总是与临床量化的炎症相关，但可能与中枢疼痛机制相关，如纤维肌痛 (FM) 中所见。 FM 的特点是广泛的疼痛和压痛，常伴有睡眠不安、疲劳、认知障碍、情绪困扰和多种器官系统的多种症状。 普通人群中 FM 的患病率在 1-3% 之间。 然而，据报道，在 RA 患者中，患病率为 12-17%。

疼痛感是多个过程相互作用的产物。 伤害感受器将机械、化学或热刺激转换成电信号，通过脊髓背角传输到脑干和更高的皮质区域。 导水管周围灰质 (PAG) 和延髓头侧腹内侧 (RVM) 通过下行通路调节疼痛信号至延髓背角。 在慢性疼痛状态下，伤害性信号传导的变化可能涉及伤害性神经元和上行脊髓束的敏化，并伴有下行疼痛调节途径的功能障碍。 如果不存在炎症，则伤害性信号传导随疼痛阈值降低而发生的变化可能是 RA 患者 TJC 高的解释。 由于患有 FM 的 RA 患者与原发性 FM 患者有相似的主诉，因此之前对 FM 的组织病理学研究是相关的。 对 FM 患者进行的几项肌肉活检研究的结果相互矛盾。 四项研究没有发现差异，三项研究报告了与缺血相关的变化，很少有研究报告从 FM 和健康对照获得的肌肉活检之间存在差异；然而，尚未检测到 FM 肌肉的特有病理学。 如今，对于炎症性肌病的肌肉活检病理学已达成共识，但所有早期研究进行时情况并非如此。 在我们的研究中，我们将这种方法应用于 RA 和纤维肌痛患者的肌肉活检。

多发性神经病与自身免疫性疾病有关。 有证据表明，小纤维神经病 (SFN) 可能会导致 FM 疼痛。 在皮肤活检中，SFN 与表皮内神经纤维密度 (IENFD) 相关。 它可以进行组织学评估和量化。 该技术最近已得到验证。 尚未对伴有或不伴有 FM 的 RA 患者进行肌肉或皮肤活检研究。

研究问题和目的。 确定肌肉和皮肤活检对纤维肌痛表型的敏感性和特异性，并通过临床转诊（RA 伴随 CWP）作为参考标准（即满足 2016 年 FM 标准）进行检测。

假设

1. 伴有 FM 的 RA 患者的肌肉活检在组织学上与不伴有 FM 的 RA 患者不同。
2. 与没有 FM 的 RA 患者相比，伴有 FM 的 RA 患者的皮肤活检在表皮内神经纤维 (IENF) 密度的定量组织学评估方面存在组织学差异。

方法方法：连续邀请患有FM的RA患者定期到埃斯比约和欧登塞的风湿科门诊就诊。 签署同意书后，将检查患者是否符合伴随纤维肌痛的标准。 如果满足纳入标准（并且缺乏排除标准（见下文）），他们将接受肌肉和皮肤活检和血液采样。 招募的研究参与者都将通过血液中的抗瓜氨酸蛋白抗体和免疫球蛋白 M 类风湿因子 (ACPA/IgM-RF) 状态、D-维生素和肌酸激酶 (CK) 水平以及肌炎抗体、关节压痛和肿胀进行临床表征。将测量计数（TJC 和 SJC）、健康评估问卷残疾指数状态（HAQ-状态）和急性期反应物（CRP）。 此外，还将记录患者对疼痛和疲劳的评估、视觉模拟量表（VAS）的整体评估、压痛点评估（TP）以及是否满足 1990 年 ACR FM 标准和 2016 年 FM 标准的检查。

此外，冷加压试验中，疼痛压力阈值（PPT）超过m。所有患者均将接受咬肌测量和计算机袖带压力测法 (CPA)（见下文）。 在肌肉和皮肤活检之前进行免疫学状态和疼痛测量的临床评估和表征。 招募将连续进行，直到 25 名 RA 患者满足 FM 标准，因此，至少 25 名（最多 50 名患者）不满足 FM 标准。

疼痛测试 疼痛测试：进行三种不同的疼痛测试，以表征疼痛耐受性和疼痛阈值，假设伴有纤维肌痛的 RA 患者的疼痛耐受性和疼痛阈值较低。

冷压测试：在该测试中，将手浸入温度为1-6摄氏度的水中。 推导了两个主要测量方法：疼痛阈值定义为受试者表现出明显疼痛的时间，疼痛耐受性定义为从暴露于冷水到受试者因感到疼痛而将手从水中收回的时间点。

疼痛压力阈值 (PPT)：在此测试中，对下颌肌肉施加越来越大的压力。 直到受试者表现出明显疼痛为止所施加的压力定义了疼痛阈值。

计算机袖带压力测痛法 (CPA)：测定小腿的压力疼痛敏感度。 该装置包括气动止血带袖带、电脑压缩机和电子 10 厘米视觉模拟秤 (VAS)。 双室织物止血带袖口（VBM Medizintechnik GmbH，苏尔茨，德国）用于施加压力。 测量时患者处于仰卧位并位于患者的优势侧。 所有测量均使用 1.0kPa/秒的压缩率。 为了最大限度地减少因疼痛总和而产生的偏差，所有测量均以 5 分钟的时间间隔进行（刺激重复 3 次）。 疼痛阈值定义为当施加持续升高的压力时受试者第一次感到疼痛时袖带的压力（单位kPa）。 疼痛耐受性定义为患者由于压力刺激引起的最可忍受的疼痛而关闭压力时袖带的压力（单位kPa）。

资格标准：患有已知 RA 且满足 2010 年 RA 标准的患者。

纳入标准 年龄等于或超过 18 岁。RA 患者。

排除标准 酗酒、轮椅使用者以及日常活动需要个人协助的患者。 过去 6 周内服用糖皮质激素。 诊断为除 RA 之外的系统性自身免疫性疾病、以跛行或缺血性静息痛为表现的周围血管疾病、神经病变和糖尿病。 TSH 水平异常的患者。

活检

1. 骨骼肌的 5 毫米长、3 毫米宽的切口活检将通过显微镜评估炎症、神经源性受累体征、营养不良体征和肌病的情况。 将比较每组（伴有和不伴有 FM 的 RA）患者的肌纤维、血管域、结缔组织和炎症方面的比例。 肌肉病理学家将评估肌肉活检，并对所有临床信息不知情。
2. 将评估 3 毫米打孔皮肤活检的 IENFD 密度。 将比较每组中患者的比例（伴有和不伴有 FM 的 RA）。 评估皮肤活检的研究者对所有临床信息不知情。

指数测试：将检查两种不同的测试，以确定其识别伴有纤维肌痛的 RA 患者的能力。

指标测试#1（肌肉活检）：每位患者需要进行两次活检。 将比较每组中患者的比例（患有和不患有 FM 的 RA）：肌纤维、血管域、结缔组织和炎症（非参数检验）。 关于疾病的明确组织学体征存在国际共识，因此二分法是可行且相关的。

指数测试#2（皮肤活检）：将评估距右脚踝近端 10 厘米处的 3 毫米穿孔皮肤活检的 IENFD 密度。 将比较每组中患者的比例（伴有和不伴有 FM 的 RA）（非参数检验）。

测试 #1（肌肉活检）阳性截止值的定义和基本原理：肌肉病理学家评估肌肉活检，测试结果将根据国际共识报告为二分法、病理性或非病理性。

测试 #2（皮肤活检）阳性截止值的定义和基本原理：皮肤活检将根据表皮内神经纤维密度 (IENFD) 进行评估。 该量表是连续的，并且将比较两组的中值（RA +/- FM）。 根据超出正常范围 95% 百分位数的值，IENFD 将被视为异常。

参考标准阳性截止值的定义和基本原理：参考标准是满足 2016 年 FM 标准。 截止点是二分的。 患者要么满足标准，要么不满足。

执行和阅读测试人员的培训和专业知识：

两名经验丰富的肌肉病理学家将评估肌肉活检并对所有临床信息不知情。 两名经验丰富的风湿病学家将进行肌肉和皮肤活检。 评估皮肤活检的研究者对所有临床信息不知情，并且在该领域经验丰富。

统计方法功效和样本量考虑因素：之前没有对该患者组进行其他研究，因此无法进行正式的功效计算。 肌肉病理学家被问及他们认为需要进行多少次活检，RA-FM 组中的 25 次被认为足够（并且仍然可行）。 诊断准确性的估计和比较：对于肌肉活检，敏感性、特异性和阳性预测值将使用二乘二表计算。

关于皮肤活检，将比较两组的中值（RA+/-FM），并应用未配对的t检验进行统计计算。 P 值 < 0.05 将被视为显着。 根据 IENFD 的年龄和性别，偏离 95 个百分位数的值被定义为异常。 敏感性、特异性和阳性预测值将使用两倍二表计算。

不确定指数测试或参考标准结果的处理：肌肉活检测试结果是二分的。 两位肌肉病理学家将评估不确定的结果并达成共识。 最终结果将是病理性的是/否。 皮肤活检测量表皮内神经纤维密度（IENFD）。 量表是连续的，并且将比较两组的中值（RA +/- FM）。 值的截断区分正常与异常；不可能有不确定的测试结果。

处理指数测试和参考标准的缺失数据：如果不执行指数，患者将被排除在研究之外。