Protokol diagnostického testu přesnosti histologických svalových a kožních biopsií pacientů s revmatoidní artritidou Odhalující cíl Chronický rozšířený jev bolesti související s fibromyalgií

Ke stanovení přesnosti diagnostického testu (senzitivita a specificita) svalových a kožních biopsií pro fenotypizaci a detekci fibromyalgie klinickým doporučením (RA se současným CWP) jako referenčního standardu (tj. splnění kritérií FM 2016).

Pozadí Bolest představuje obrovskou výzvu při léčbě pacientů s revmatoidní artritidou (RA) a postihuje přibližně polovinu této populace pacientů, a to i u pacientů s nízkou aktivitou onemocnění. 1/3 uvádí výraznou bolest. Vzhledem k tomu, že se kompozitní skóre DAS-28 stalo standardním nástrojem pro monitorování pacientů s RA v každodenní rutině, je velmi důležitá pacientova anamnéza bolesti kloubů, protože ovlivňuje VAS aplikovaný pro celkové hodnocení pacienta a počet citlivých kloubů (TJC), který je jediným faktorem s nejvyšším dopadem na konečné skóre DAS-28. Skóre TJC však není vždy spojeno s klinicky kvantifikovaným zánětem, ale může být spojeno s centrálními mechanismy bolesti, jak je vidět u fibromyalgie (FM). FM se vyznačuje rozšířenou bolestí a citlivostí, často doprovázenou narušeným spánkem, únavou, kognitivní poruchou, emočním stresem a četnými příznaky z různých orgánových systémů. Prevalence FM se v běžné populaci pohybuje mezi 1-3 procenty. Mezi pacienty s RA se však uvádí prevalence 12–17 %.

Pocit bolesti je produktem interakce více procesů. Nociceptory převádějí mechanické, chemické nebo tepelné podněty na elektrické signály, které jsou přenášeny přes hřbetní roh míchy do mozkového kmene a vyšších kortikálních oblastí. Periaqueduktální šedá substance (PAG) a rostrální ventromediální medulla (RVM) modulují signál bolesti prostřednictvím sestupných drah do dorzálního rohu dřeně. U chronických bolestivých stavů mohou změny nociceptivní signalizace zahrnovat senzibilizaci nociceptivních neuronů a vzestupných míšních traktů doprovázenou dysfunkcí sestupných modulačních drah bolesti. Změny nociceptivní signalizace se snížením prahů bolesti by mohly být vysvětlením vysokého TJC u pacientů s RA, pokud není přítomen zánět. Vzhledem k tomu, že pacienti s RA s FM mají podobné stížnosti jako pacienti s primární FM, jsou relevantní dřívější histopatologické studie u FM. U pacientů s FM bylo provedeno několik studií svalové biopsie s protichůdnými výsledky. Čtyři studie nenalezly žádné rozdíly, tři studie uvádějí změny spojené s ischémií a několik studií uvádí rozdíly mezi svalovými biopsiemi získanými od FM a zdravých kontrol; nebyla však zjištěna žádná patognomická patologie ve svalech FM. Dnes existuje konsenzus ohledně patologie ve svalových biopsiích se zánětlivou myopatií, což nebyl případ, kdy byly provedeny všechny dřívější studie. V naší studii aplikujeme tuto metodu na svalové biopsie pacientů s RA a fibromyalgií.

Polyneuropatie je spojena s autoimunitními onemocněními. Důkazy naznačují, že neuropatie malých vláken (SFN) pravděpodobně přispívá k bolesti při FM. V kožních biopsiích je SFN spojena s hustotou intraepidermálních nervových vláken (IENFD). Lze ji histologicky vyhodnotit a kvantifikovat. Tato technika byla nedávno ověřena. U pacientů s RA s nebo bez souběžné FM nebyla provedena žádná studie biopsie svalů nebo kůže.

Výzkumná otázka a cíl. Stanovit senzitivitu a specificitu biopsií svalů a kůže pro fenotypizaci fibromyalgie a detekci klinickým doporučením (RA se současným CWP) jako referenční standard (tj. splnění kritérií FM 2016).

Hypotézy

1. Svalové biopsie od pacientů s RA s konkomitantní FM jsou histologicky odlišné ve srovnání s pacienty s RA bez FM.
2. Kožní biopsie od pacientů s RA s konkomitantní FM jsou histologicky odlišné, pokud jde o kvantitativní histologické hodnocení hustoty intraepidermálních nervových vláken (IENF) ve srovnání s pacienty s RA bez FM.

METODY Metody: Pacienti s RA s FM budou postupně zváni při pravidelných návštěvách revmatologických ambulancí v Esbjergu a Odense. Po udělení podepsaného souhlasu budou pacienti vyšetřeni na splnění kritérií pro souběžnou fibromyalgii. Pokud splňují kritéria pro zařazení (a absence kritérií pro vyloučení (viz níže)), podstoupí svalovou a kožní biopsii a odběr krve. Přijatí účastníci studie budou všichni klinicky charakterizováni stavem protilátek proti citrulinovanému proteinu a revmatoidního faktoru imunoglobulinu M (ACPA/IgM-RF), hladinou D-vitamínových a kreatinkináz (CK) a protilátkami proti myositidě v krvi, citlivých a oteklých kloubech budou měřeny počty (TJC a SJC), stav indexu invalidity dotazníku pro hodnocení zdraví (HAQ-status) a reaktant akutní fáze (CRP). Dále bude zaznamenáno hodnocení bolesti a únavy pacientů, celkové hodnocení pomocí vizuálních analogových škál (VAS), hodnocení tendrů (TP) a vyšetření na splnění kritérií ACR z roku 1990 pro FM a kritérií pro rok 2016 pro FM.

Dále test tlaku za studena, práh tlaku bolesti (PPT) nad m. u všech pacientů bude provedena žuvačka a počítačová tlaková algometrie manžety (CPA) (viz níže). Klinické hodnocení a charakterizace imunologického stavu a měření bolesti se provádí před biopsií svalů a kůže. Zařazování bude probíhat postupně, dokud 25 pacientů s RA nesplní kritéria FM, a tedy alespoň 25 (- maximálně 50 pacientů), kteří nesplňují kritéria pro FM.

Test bolesti Test bolesti: Provádějí se tři různé testy bolesti, aby se charakterizovala tolerance bolesti a práh bolesti, o kterém se předpokládá, že je nižší u pacientů s RA se současnou fibromyalgií.

Tlaková zkouška za studena: Při této zkoušce se ruka ponoří do vody o teplotě 1-6 stupňů Celsia. Jsou odvozena dvě hlavní měřítka: Práh bolesti je definován jako čas, kdy subjekt vykazuje znatelnou bolest, a tolerance bolesti je definována jako doba, která uplynula od vystavení studené vodě do bodu, kdy subjekt vytáhne ruku z vody kvůli pociťované bolesti. .

Práh tlaku bolesti (PPT): V tomto testu je na sval v čelisti aplikován rostoucí tlak. Tlak aplikovaný, dokud subjekt neukáže znatelnou bolest, definuje práh bolesti.

Počítačová tlaková algometrie manžety (CPA): Citlivost na tlakovou bolest se zjišťuje na bérci. Sestava zahrnuje pneumatickou turniketovou manžetu, počítačově řízený kompresor a elektronickou 10 cm vizuální analogovou stupnici (VAS). Dvoukomorové textilní manžety TourniquetCuffs (VBM Medizintechnik GmbH, Sulz, Německo) jsou aplikovány na tlak. Měření se provádějí s pacientem v poloze na zádech a na dominantní straně pacienta. Při všech měřeních se používá rychlost komprese 1,0 kPa/s. Aby se minimalizovalo zkreslení způsobené sumací bolesti, všechna měření se provádějí s časovým intervalem 5 minut (podnět se opakuje třikrát). Práh bolesti je definován jako tlak na manžetu při prvním pocitu bolesti subjektem při aplikaci neustále rostoucího tlaku (jednotky kPa). Tolerance bolesti je definována jako tlak v manžetě, když pacient tlak vypne kvůli nejhůře snesitelné bolesti způsobené tlakovou stimulací (jednotky kPa).

Kritéria způsobilosti: Pacienti se známou RA splňující kritéria z roku 2010 pro RA.

Kritéria pro zařazení Věk rovný nebo vyšší než 18. Pacient s RA.

Kritéria vyloučení Zneužívání alkoholu, uživatelé invalidních vozíků a pacienti, kteří vyžadují osobní asistenci při každodenních činnostech. Léčba glukokortikoidy během posledních 6 týdnů. Diagnóza systémového autoimunitního onemocnění jiného než RA, onemocnění periferních cév projevující se klaudikací nebo ischemickou klidovou bolestí, neuropatie a diabetes. Pacienti s abnormálními hladinami TSH.

Biopsie

1. Biopsie kosterního svalu z řezu o délce 5 mm a šířce 3 mm budou mikroskopicky hodnoceny s ohledem na zánět, známky neurogenního postižení, známky dystrofie a myopatie. Podíl pacientů v každé skupině (RA s a bez FM) bude porovnán z hlediska svalových vláken, vaskulární domény, pojivové tkáně a zánětu. Svalový patolog vyhodnotí svalové biopsie a nemá žádné klinické informace.
2. Kožní biopsie o velikosti 3 mm budou hodnoceny s ohledem na hustotu IENFD. Bude porovnán podíl pacientů v každé skupině (RA s a bez FM). Zkoušející hodnotící kožní biopsie je zaslepený vůči všem klinickým informacím.

Indexový test: Budou zkoumány dva různé testy týkající se jejich schopnosti identifikovat pacienty s RA se současnou fibromyalgií.

Indexový test č. 1 (svalová biopsie): Od každého pacienta budou nutné dvě biopsie. Bude porovnán podíl pacientů v každé skupině (RA s FM a bez FM) z hlediska: svalových vláken, vaskulární domény, pojivové tkáně a zánětu (neparametrické testy). Existuje mezinárodní konsenzus ohledně jasných histologických příznaků onemocnění, a proto je dichotomizace proveditelná a relevantní.

Indexový test č. 2 (kožní biopsie): 3 mm punkční kožní biopsie 10 cm proximálně od pravého kotníku budou hodnoceny s ohledem na hustotu IENFD. Bude porovnán podíl pacientů v každé skupině (RA s FM a bez FM) (neparametrický test).

Definice a zdůvodnění limitů pozitivity testu č. 1 (svalová biopsie): Svaloví patologové vyhodnotí svalové biopsie a výsledky testů budou hlášeny jako dichotomické, patologické nebo nepatologické podle mezinárodního konsenzu.

Definice a zdůvodnění limitů pozitivity testu č. 2 (biopsie kůže): Kožní biopsie budou hodnoceny s ohledem na hustotu intraepidermálních nervových vláken (IENFD). Stupnice je spojitá a budou porovnány střední hodnoty ve dvou skupinách (RA +/- FM). IENFD bude považováno za abnormální podle hodnot mimo 95% percentil normálního rozmezí.

Definice a zdůvodnění hraničních hodnot pozitivity referenčního standardu: Referenčním standardem je splnění kritérií pro rok 2016 pro FM. Odřezky jsou dichotomické. Pacienti buď kritéria splňují, nebo ne.

Školení a odbornost osob, které provádějí a čtou testy:

Dva vysoce zkušení svaloví patologové vyhodnotí svalové biopsie a nebudou mít žádné klinické informace. Dva zkušení revmatologové budou provádět biopsie svalů a kůže. Zkoušející hodnotící kožní biopsie je zaslepený ke všem klinickým informacím a má v oboru velké zkušenosti.

Statistické metody Úvahy o síle a velikosti vzorku: U této skupiny pacientů nebyla dříve provedena žádná jiná studie, takže nebylo možné provést žádný formální výpočet síly. Svaloví patologové byli dotázáni, kolik biopsií považují za nezbytné, a 25 ve skupině RA-FM bylo považováno za dostatečné (a stále proveditelné). Odhad a srovnání diagnostické přesnosti: Pokud jde o svalové biopsie, senzitivitu, specificitu a pozitivní prediktivní hodnotu vypočítáme pomocí dvou tabulek.

U kožních biopsií budou porovnány střední hodnoty ve dvou skupinách (RA +/- FM) a pro statistický výpočet bude použit nepárový t-test. P-hodnota < 0,05 bude považována za významnou. Hodnoty odchylující se od 95 percentilů podle věku a pohlaví týkající se IENFD jsou definovány jako abnormální. Senzitivita, specificita a pozitivní prediktivní hodnota budou vypočítány pomocí dvou tabulek.

Zpracování výsledků testu neurčitého indexu nebo referenčního standardu: Výsledky testu svalové biopsie jsou dichotomické. Oba svaloví patologové vyhodnotí neurčité výsledky a dosáhnou konsensu. Konečný výsledek bude patologicky ano/ne. Kožní biopsie měří hustotu intraepidermálních nervových vláken (IENFD). Stupnice je spojitá a budou porovnány střední hodnoty dvou skupin (RA +/- FM). Snížení hodnoty odděluje normální od abnormálního; nebude možný žádný neurčitý výsledek testu.

Nakládání s chybějícími údaji o indexovém testu a referenčním standardu: Pacienti budou ze studie vyloučeni, pokud index nebude proveden.