Protocolo para una prueba diagnóstica de precisión de biopsias histológicas de músculos y piel de pacientes con artritis reumatoide que revela fenómenos objetivos de dolor crónico generalizado relacionados con la fibromialgia

Determinar la precisión de las pruebas diagnósticas (la sensibilidad y especificidad) de biopsias de músculo y piel para el fenotipado y detección de fibromialgia mediante derivación clínica (AR con CWP concomitante) como estándar de referencia (es decir, cumplimiento de criterios FM 2016).

Antecedentes El dolor plantea un gran desafío en el tratamiento de los pacientes con artritis reumatoide (AR), y afecta aproximadamente a la mitad de esta población de pacientes, incluso en pacientes con baja actividad de la enfermedad. 1/3 reportan dolor significativo. Dado que la puntuación compuesta DAS-28 se ha convertido en la herramienta estándar para monitorear a los pacientes con AR en la rutina diaria, el historial de dolor articular del paciente es de gran importancia ya que influye en la EVA aplicada para la evaluación global del paciente y el recuento de articulaciones sensibles (TJC, por sus siglas en inglés), que es el factor individual con mayor impacto en la puntuación final del DAS-28. Sin embargo, la puntuación TJC no siempre se asocia con una inflamación clínicamente cuantificada, sino que puede asociarse con mecanismos centrales de dolor, como se observa en la fibromialgia (FM). La FM se caracteriza por dolor y sensibilidad generalizados, a menudo acompañados de alteraciones del sueño, fatiga, deterioro cognitivo, angustia emocional y múltiples síntomas de varios sistemas de órganos. La prevalencia de la FM varía entre el 1 y el 3 por ciento en la población general. Sin embargo, entre los pacientes con AR, se informa que la prevalencia es del 12-17%.

La sensación de dolor es producto de la interacción de múltiples procesos. Los nociceptores transducen estímulos mecánicos, químicos o térmicos en señales eléctricas, que se transmiten a través del asta dorsal de la médula espinal hasta el tronco del encéfalo y las áreas corticales superiores. La sustancia gris periacueductal (PAG) y la médula ventromedial rostral (RVM) modulan la señal de dolor a través de vías descendentes hasta el asta dorsal de la médula. En los estados de dolor crónico, los cambios en la señalización nociceptiva pueden implicar la sensibilización de las neuronas nociceptivas y los tractos espinales ascendentes acompañada de una disfunción de las vías moduladoras del dolor descendente. Los cambios en la señalización nociceptiva con la disminución de los umbrales de dolor podrían ser una explicación de una TJC alta en pacientes con AR si no hay inflamación. Dado que los pacientes con AR y FM tienen quejas similares a las de los pacientes con FM primaria, es relevante incluir estudios histopatológicos previos en FM. Se han realizado varios estudios de biopsia muscular en pacientes con FM con resultados contradictorios. Cuatro estudios no encontraron diferencias, tres estudios informan cambios asociados con la isquemia y pocos estudios informan diferencias entre las biopsias musculares obtenidas de FM y controles sanos; sin embargo, no se ha detectado ninguna patología patognomónica en los músculos FM. Hoy en día existe consenso sobre la patología en las biopsias musculares con miopatía inflamatoria, lo que no era el caso cuando se realizaron todos los estudios anteriores. En nuestro estudio, aplicamos este método a biopsias musculares de pacientes con AR y fibromialgia.

La polineuropatía se asocia con enfermedades autoinmunes. La evidencia sugiere que es probable que la neuropatía de fibras pequeñas (SFN) contribuya al dolor en la FM. En las biopsias de piel, la SFN se asocia con la densidad de fibras nerviosas intraepidérmicas (IENFD). Puede evaluarse histológicamente y cuantificarse. La técnica ha sido validada recientemente. No se ha realizado ningún estudio de biopsia de piel o músculo en pacientes con AR con o sin FM concomitante.

Pregunta de investigación y objetivo. Determinar la sensibilidad y especificidad de las biopsias de músculo y piel para el fenotipado y detección de fibromialgia mediante derivación clínica (AR con CWP concomitante) como estándar de referencia (es decir, cumplimiento de los criterios de FM de 2016).

Hipótesis

1. Las biopsias musculares de pacientes con AR y FM concomitante son histológicamente diferentes en comparación con las de pacientes con AR sin FM.
2. Las biopsias de piel de pacientes con AR con FM concomitante son histológicamente diferentes con respecto a la evaluación histológica cuantitativa de la densidad de las fibras nerviosas intraepidérmicas (IENF) en comparación con pacientes con AR sin FM.

MÉTODOS Métodos: Los pacientes con AR y FM serán invitados consecutivamente durante sus visitas regulares a las clínicas ambulatorias de Reumatología en Esbjerg y Odense. Cuando se haya otorgado el consentimiento firmado, los pacientes serán examinados para determinar el cumplimiento de los criterios de fibromialgia concomitante. Si cumplen con los criterios de inclusión (y la ausencia de criterios de exclusión (ver más abajo)), se someterán a una biopsia de piel y músculo y a una muestra de sangre. Todos los participantes del estudio reclutados se caracterizarán clínicamente por el estado del anticuerpo anti-proteína citrulinada y del factor reumatoide de inmunoglobulina M (ACPA/IgM-RF), el nivel de vitamina D y creatina quinasas (CK) y los anticuerpos de miositis en la sangre, articulaciones sensibles e inflamadas. Se medirán los recuentos (TJC y SJC), el estado del índice de discapacidad del cuestionario de evaluación de la salud (estado HAQ) y el reactivo de fase aguda (PCR). Además, se anotará la evaluación del dolor y la fatiga de los pacientes, una evaluación global mediante escalas analógicas visuales (EVA), evaluación de puntos sensibles (TP) y examen para el cumplimiento de los criterios ACR de 1990 para FM y los criterios de 2016 para FM.

Además, la prueba de presión en frío, umbral de presión del dolor (PPT) sobre m. Se realizará algometría de presión del manguito (CPA) masetero y computarizada en todos los pacientes (ver más abajo). La evaluación clínica y la caracterización del estado inmunológico y las mediciones del dolor se realizan antes de las biopsias de músculo y piel. La inscripción se realizará de forma consecutiva hasta que 25 pacientes con AR cumplan con los criterios de FM y, por lo tanto, se cumplan al menos 25 (- máximo 50 pacientes) que no cumplan con los criterios de FM.

Prueba del dolor Prueba del dolor: se realizan tres pruebas de dolor diferentes para caracterizar la tolerancia al dolor y el umbral del dolor, que se supone que es más bajo en pacientes con AR y fibromialgia concomitante.

Prueba de presión en frío: en esta prueba, se sumerge la mano en agua a una temperatura de 1 a 6 grados centígrados. Se derivan dos medidas principales: el umbral del dolor se define como el momento en que el sujeto indica un dolor notable y la tolerancia al dolor se define como el tiempo transcurrido desde la exposición al agua fría hasta el punto en que el sujeto retira la mano del agua debido al dolor sentido. .

Umbral de presión del dolor (PPT): en esta prueba, se aplica una presión creciente al músculo de la mandíbula. La presión aplicada hasta que el sujeto indica un dolor notable define el umbral del dolor.

Algometría de presión computarizada del manguito (CPA): la sensibilidad al dolor por presión se determina en la parte inferior de la pierna. La configuración incluye un manguito de torniquete neumático, un compresor computarizado y una escala analógica visual (EVA) electrónica de 10 cm. Se aplican torniquetes textiles de doble cámara (VBM Medizintechnik GmbH, Sulz, Alemania) para ejercer presión. Las mediciones se realizan con el paciente en decúbito supino y en el lado dominante del paciente. En todas las mediciones se utiliza una tasa de compresión de 1,0 kPa/seg. Para minimizar el sesgo debido a la suma del dolor, todas las mediciones se realizan con un intervalo de tiempo de 5 minutos (el estímulo se repite tres veces). El umbral de dolor se define como la presión del manguito en la primera sensación de dolor del sujeto al aplicar una presión en constante aumento (Unidad kPa). La tolerancia al dolor se define como la presión del manguito cuando el paciente desconecta la presión debido al peor dolor tolerable causado por la estimulación de la presión (Unidad kPa).

Criterios de elegibilidad: pacientes con AR conocida que cumplan los criterios de AR de 2010.

Criterios de inclusión Edad igual o mayor de 18 años. Paciente con AR.

Criterios de exclusión Abuso de alcohol, usuarios de sillas de ruedas y pacientes que requieren asistencia personal con las actividades diarias. Medicación con glucocorticoides en las últimas 6 semanas. Un diagnóstico de una enfermedad autoinmune sistémica distinta de la AR, enfermedad vascular periférica manifestada por claudicación o dolor isquémico en reposo, neuropatía y diabetes. Pacientes con niveles anormales de TSH.

Biopsias

1. Se evaluarán biopsias por incisión de cinco mm de largo y 3 mm de ancho del músculo esquelético mediante microscopía en cuanto a inflamación, signos de afectación neurogénica, signos de distrofia y miopatía. La proporción de pacientes en cada grupo (AR con y sin FM) se comparará con respecto a las fibras musculares, el dominio vascular, el tejido conectivo y la inflamación. Un patólogo muscular evaluará las biopsias musculares y no conoce toda la información clínica.
2. Se evaluarán biopsias de piel por punción de 3 mm con respecto a la densidad de IENFD. Se comparará la proporción de pacientes en cada grupo (AR con y sin FM). El investigador que evalúa las biopsias de piel no conoce toda la información clínica.

Prueba índice: se examinarán dos pruebas diferentes con respecto a su capacidad para identificar pacientes con AR con fibromialgia concomitante.

Prueba índice n.° 1 (biopsia muscular): serán necesarias dos biopsias de cada paciente. La proporción de pacientes en cada grupo (AR con y sin FM) se comparará con respecto a: fibras musculares, dominio vascular, tejido conectivo e inflamación (pruebas no paramétricas). Existe un consenso internacional sobre los signos histológicos claros de la enfermedad y, por lo tanto, la dicotomización es factible y relevante.

Prueba índice n.° 2 (biopsia de piel): biopsias de piel con sacabocados de 3 mm a 10 cm proximal del tobillo derecho se evaluarán con respecto a la densidad de IENFD. Se comparará la proporción de pacientes de cada grupo (AR con y sin FM) (prueba no paramétrica).

Definición y justificación de los límites de positividad de la prueba n.° 1 (biopsia muscular): los patólogos musculares evalúan las biopsias musculares y los resultados de las pruebas se informarán como dicotómicos, patológicos o no patológicos según el consenso internacional.

Definición y justificación de los límites de positividad de la prueba n.° 2 (biopsia de piel): las biopsias de piel se evaluarán con respecto a la densidad de fibras nerviosas intraepidérmicas (IENFD). La escala es continua y se compararán los valores medianos de los dos grupos (RA +/- FM). La IENFD se considerará anormal según valores fuera del percentil 95% del rango normal.

Definición y justificación de los límites de positividad del estándar de referencia: El estándar de referencia es el cumplimiento de los criterios de 2016 para FM. Los límites son dicotómicos. O los pacientes cumplen los criterios o no.

Formación y experiencia de las personas que ejecutan y leen las pruebas:

Dos patólogos musculares altamente experimentados evaluarán las biopsias musculares y estarán cegados a toda la información clínica. Dos reumatólogos experimentados realizarán biopsias de piel y músculos. El investigador que evalúa las biopsias de piel no conoce toda la información clínica y tiene mucha experiencia en el campo.

Métodos estadísticos Consideraciones de potencia y tamaño de muestra: Ningún otro estudio se ha realizado antes en este grupo de pacientes, por lo que no se pudo realizar ningún cálculo formal de potencia. Se preguntó a los patólogos musculares cuántas biopsias creían necesarias, y 25 en el grupo RA-FM se consideraron suficientes (y aún factibles). Estimación y comparación de la precisión diagnóstica: En cuanto a las biopsias musculares, la sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo positivo se calcularán utilizando tablas de dos por dos.

Con respecto a las biopsias de piel, se compararán los valores medianos de los dos grupos (RA +/- FM) y se aplicará una prueba t no apareada para el cálculo estadístico. El valor de p <0,05 se considerará significativo. Se definen como anormales los valores que se desvían de los percentiles 95 según edad y sexo respecto al IENFD. La sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo positivo se calcularán utilizando tablas de dos por dos.

Manejo de resultados indeterminados de la prueba índice o del estándar de referencia: Los resultados de las pruebas de biopsias musculares son dicotómicos. Ambos patólogos musculares evaluarán resultados indeterminados y llegarán a un consenso. El resultado final será patológicamente sí/no. Las biopsias de piel miden la densidad de fibras nerviosas intraepidérmicas (IENFD). La escala es continua y se compararán los valores medianos de los dos grupos (RA +/- FM). El recorte de valor separa lo normal de lo anormal; No será posible ningún resultado indeterminado de la prueba.

Manejo de datos faltantes en la prueba índice y el estándar de referencia: los pacientes serán excluidos del estudio si no se realiza el índice.