Protocollo per l'accuratezza del test diagnostico delle biopsie istologiche muscolari e cutanee di pazienti con artrite reumatoide che rivelano fenomeni di dolore cronico diffuso oggettivo correlati alla fibromialgia

Determinare l'accuratezza del test diagnostico (sensibilità e specificità) delle biopsie muscolari e cutanee per la fenotipizzazione della fibromialgia e il rilevamento mediante riferimento clinico (RA con concomitante CWP) come standard di riferimento (ad es. rispetto dei criteri FM del 2016).

Il dolore rappresenta una sfida enorme nella gestione dei pazienti affetti da artrite reumatoide (AR), poiché colpisce circa la metà di questa popolazione di pazienti, anche nei pazienti con bassa attività della malattia. 1/3 riferisce un dolore significativo. Poiché il punteggio composito DAS-28 è diventato lo strumento standard per monitorare i pazienti con artrite reumatoide nella routine quotidiana, l'anamnesi di dolore articolare del paziente è di grande importanza in quanto influenza la VAS applicata per la valutazione globale del paziente e il conteggio delle articolazioni dolenti (TJC), che è il singolo fattore con il maggiore impatto sul punteggio finale DAS-28. Tuttavia, il punteggio TJC non è sempre associato all’infiammazione clinicamente quantificata ma può essere associato a meccanismi dolorifici centrali, come osservato nella fibromialgia (FM). La FM è caratterizzata da dolore e dolorabilità diffusi, spesso accompagnati da disturbi del sonno, affaticamento, deterioramento cognitivo, disagio emotivo e molteplici sintomi a carico di vari sistemi di organi. La prevalenza della FM varia tra l’1 e il 3% nella popolazione generale. Tuttavia, tra i pazienti con artrite reumatoide, la prevalenza è del 12-17%.

La sensazione di dolore è il prodotto dell'interazione di molteplici processi. I nocicettori trasducono gli stimoli meccanici, chimici o termici in segnali elettrici, che vengono trasmessi attraverso il corno dorsale del midollo spinale al tronco encefalico e alle aree corticali superiori. La sostanza grigia periacqueduttale (PAG) e il midollo ventromediale rostrale (RVM) modulano il segnale del dolore attraverso vie discendenti fino al corno dorsale del midollo. Negli stati di dolore cronico, i cambiamenti nella segnalazione nocicettiva possono comportare la sensibilizzazione dei neuroni nocicettivi e dei tratti spinali ascendenti accompagnata da disfunzione delle vie discendenti di modulazione del dolore. I cambiamenti nella segnalazione nocicettiva con l’abbassamento delle soglie del dolore potrebbero essere una spiegazione di un TJC elevato nei pazienti con artrite reumatoide se l’infiammazione non è presente. Poiché i pazienti affetti da AR e FM presentano disturbi simili a quelli dei pazienti affetti da FM primaria, sono rilevanti anche gli studi istopatologici precedenti sulla FM. Sono stati condotti numerosi studi di biopsia muscolare su pazienti con fibromialgia con risultati contrastanti. Quattro studi non hanno riscontrato differenze, tre studi riportano cambiamenti associati all'ischemia e pochi studi riportano differenze tra biopsie muscolari ottenute da FM e controlli sani; tuttavia non è stata rilevata alcuna patologia patognomonica a carico dei muscoli FM. Oggi esiste un consenso riguardo alla patologia nelle biopsie muscolari con miopatia infiammatoria, cosa che non avveniva quando furono eseguiti tutti gli studi precedenti. Nel nostro studio, applichiamo questo metodo alle biopsie muscolari di pazienti con artrite reumatoide e fibromialgia.

La polineuropatia è associata a malattie autoimmuni. Le prove suggeriscono che è probabile che la Neuropatia delle Piccole Fibre (SFN) contribuisca al dolore nella FM. Nelle biopsie cutanee, la NPF è associata alla densità delle fibre nervose intraepidermiche (IENFD). Può essere valutato istologicamente e quantificato. La tecnica è stata recentemente validata. Non è stato effettuato alcuno studio sulla biopsia muscolare o cutanea su pazienti con artrite reumatoide con o senza concomitante FM.

Domanda e scopo della ricerca. Determinare la sensibilità e la specificità delle biopsie muscolari e cutanee per la fenotipizzazione della fibromialgia e il rilevamento mediante riferimento clinico (RA con CWP concomitante) come standard di riferimento (ovvero, rispetto dei criteri FM 2016).

Ipotesi

1. Le biopsie muscolari dei pazienti con artrite reumatoide con concomitante FM sono istologicamente diverse rispetto ai pazienti con artrite reumatoide senza FM.
2. Le biopsie cutanee di pazienti con artrite reumatoide con concomitante FM sono istologicamente diverse per quanto riguarda la valutazione istologica quantitativa della densità delle fibre nervose intraepidermiche (IENF) rispetto ai pazienti con artrite reumatoide senza FM.

METODI Metodi: i pazienti con artrite reumatoide e FM verranno invitati consecutivamente durante le loro visite regolari presso gli ambulatori di reumatologia a Esbjerg e Odense. Una volta dato il consenso firmato, i pazienti verranno esaminati per verificare il soddisfacimento dei criteri per fibromialgia concomitante. Se soddisfano i criteri di inclusione (e l'assenza di criteri di esclusione (vedi sotto)), verranno sottoposti a biopsia muscolare e cutanea e prelievo di sangue. I partecipanti allo studio reclutati saranno tutti caratterizzati clinicamente in base agli anticorpi anti-proteina citrullinata e allo stato del fattore reumatoide dell'immunoglobulina M (ACPA/IgM-RF), al livello di vitamina D e creatina chinasi (CK) e agli anticorpi della miosite nel sangue, nelle articolazioni dolenti e gonfie verranno misurati i conteggi (TJC e SJC), lo stato dell'indice di disabilità del questionario di valutazione sanitaria (stato HAQ) e il reagente di fase acuta (CRP). Inoltre, verranno annotate la valutazione del dolore e dell'affaticamento dei pazienti, una valutazione globale mediante scale analogiche visive (VAS), la valutazione dei tender point (TP) e l'esame per il soddisfacimento dei criteri ACR del 1990 per la FM e dei criteri del 2016 per la FM.

Inoltre, il test pressorio freddo, soglia di pressione del dolore (PPT) oltre m. in tutti i pazienti verranno eseguiti l'algometria computerizzata della pressione del massetere e della cuffia (CPA) (vedi sotto). La valutazione clinica e la caratterizzazione dello stato immunologico e le misurazioni del dolore vengono eseguite prima delle biopsie muscolari e cutanee. L'arruolamento verrà effettuato consecutivamente fino a quando 25 pazienti con AR non soddisfano i criteri per FM e quindi almeno 25 (- massimo 50 pazienti) che non soddisfano i criteri per FM.

Test del dolore Test del dolore: vengono eseguiti tre diversi test del dolore per caratterizzare la tolleranza al dolore e la soglia del dolore, che si presume essere più bassa nei pazienti affetti da artrite reumatoide con concomitante fibromialgia.

Test di pressione a freddo: in questo test, la mano viene immersa in acqua con una temperatura compresa tra 1 e 6 gradi Celsius. Ne derivano due misure principali: la soglia del dolore è definita come il tempo in cui il soggetto indica dolore evidente e la tolleranza al dolore è definita come il tempo trascorso dall'esposizione all'acqua fredda al punto in cui il soggetto ritira la mano dall'acqua a causa del dolore avvertito. .

Soglia di pressione del dolore (PPT): in questo test viene applicata una pressione crescente al muscolo della mascella. La pressione applicata finché il soggetto non avverte un dolore evidente definisce la soglia del dolore.

Algometria computerizzata della pressione del bracciale (CPA): la sensibilità al dolore pressorio viene determinata sulla parte inferiore della gamba. La configurazione comprende un bracciale con laccio emostatico pneumatico, un compressore computerizzato e una scala analogica visiva (VAS) elettronica da 10 cm. Per la pressione vengono applicati dei lacci emostatici tessili a doppia camera (VBM Medizintechnik GmbH, Sulz, Germania). Le misurazioni vengono effettuate con il paziente in posizione supina e sul lato dominante del paziente. Per tutte le misurazioni viene utilizzato un tasso di compressione di 1,0 kPa/sec. Per ridurre al minimo gli errori dovuti alla somma del dolore, tutte le misurazioni vengono eseguite con un intervallo di tempo di 5 minuti (lo stimolo viene ripetuto tre volte). La Soglia del dolore è definita come la pressione del bracciale alla prima sensazione di dolore del soggetto quando si applica una pressione costantemente crescente (Unità kPa). La tolleranza al dolore è definita come la pressione del bracciale quando il paziente interrompe la pressione a causa del peggior dolore tollerabile causato dalla stimolazione della pressione (Unità kPa).

Criteri di ammissibilità: pazienti con artrite reumatoide nota che soddisfano i criteri del 2010 per l'artrite reumatoide.

Criteri di inclusione Età pari o superiore a 18 anni. Paziente con artrite reumatoide.

Criteri di esclusione Abuso di alcol, utenti su sedia a rotelle e pazienti che necessitano di assistenza personale per le attività quotidiane. Farmaci con glucocorticoidi nelle ultime 6 settimane. Una diagnosi di malattia autoimmune sistemica diversa dall'artrite reumatoide, malattia vascolare periferica manifestata da claudicatio o dolore ischemico a riposo, neuropatia e diabete. Pazienti con livelli di TSH anomali.

Biopsie

1. Biopsie con incisioni lunghe 5 mm e larghe 3 mm del muscolo scheletrico saranno valutate mediante microscopia per quanto riguarda l'infiammazione, i segni di coinvolgimento neurogeno, i segni di distrofia e la miopatia. La proporzione di pazienti in ciascun gruppo (RA con e senza FM) sarà confrontata per quanto riguarda le fibre muscolari, il dominio vascolare, il tessuto connettivo e l'infiammazione. Un patologo muscolare valuterà le biopsie muscolari ed è cieco rispetto a tutte le informazioni cliniche.
2. Le biopsie cutanee con punch da 3 mm verranno valutate in base alla densità IENFD. Verrà confrontata la proporzione di pazienti in ciascun gruppo (RA con e senza FM). L'investigatore che valuta le biopsie cutanee è cieco rispetto a tutte le informazioni cliniche.

Test indice: verranno esaminati due diversi test per quanto riguarda la loro capacità di identificare i pazienti con artrite reumatoide con fibromialgia concomitante.

Test indice n. 1 (biopsia muscolare): saranno necessarie due biopsie per ogni paziente. La proporzione di pazienti in ciascun gruppo (AR con e senza FM) verrà confrontata riguardo a: fibre muscolari, dominio vascolare, tessuto connettivo e infiammazione (test non parametrici). Esiste un consenso internazionale riguardo ai chiari segni istologici della malattia e quindi la dicotomizzazione è fattibile e rilevante.

Test indice n. 2 (biopsia cutanea): biopsie cutanee con punch da 3 mm a 10 cm prossimali dalla caviglia destra verranno valutate in merito alla densità IENFD. Verrà confrontata la proporzione di pazienti in ciascun gruppo (RA con e senza FM) (test non parametrico).

Definizione e logica dei cut-off di positività del test n. 1 (biopsia muscolare): i patologi muscolari valutano le biopsie muscolari e i risultati del test verranno riportati come dicotomici, patologici o non patologici secondo il consenso internazionale.

Definizione e logica dei cut-off di positività del test n. 2 (biopsia cutanea): le biopsie cutanee saranno valutate in merito alla densità delle fibre nervose intraepidermiche (IENFD). La scala è continua e verranno confrontati i valori mediani nei due gruppi (RA +/- FM). L'IENFD sarà considerato anormale in base a valori al di fuori del percentile del 95% dell'intervallo normale.

Definizione e logica dei limiti di positività dello standard di riferimento: lo standard di riferimento è il rispetto dei criteri del 2016 per la FM. I tagli sono dicotomici. O i pazienti soddisfano i criteri oppure no.

Formazione e competenza delle persone che eseguono e leggono i test:

Due patologi muscolari di grande esperienza valuteranno le biopsie muscolari e saranno all'oscuro di tutte le informazioni cliniche. Due reumatologi esperti eseguiranno le biopsie muscolari e cutanee. L'investigatore che valuta le biopsie cutanee è cieco rispetto a tutte le informazioni cliniche ed ha una grande esperienza nel campo.

Metodi statistici Considerazioni sulla potenza e sulla dimensione del campione: nessun altro studio è stato eseguito in precedenza su questo gruppo di pazienti, quindi non è stato possibile effettuare un calcolo formale della potenza. Ai patologi muscolari è stato chiesto quante biopsie ritenessero necessarie e 25 nel gruppo RA-FM erano considerate sufficienti (e ancora fattibili). Stima e confronto dell'accuratezza diagnostica: per quanto riguarda le biopsie muscolari, la sensibilità, la specificità e il valore predittivo positivo saranno calcolati utilizzando due volte due tabelle.

Per quanto riguarda le biopsie cutanee, verranno confrontati i valori mediani nei due gruppi (RA +/- FM) e verrà applicato un t-test per dati non appaiati per il calcolo statistico. Il valore P <0,05 sarà considerato significativo. I valori che si discostano dai 95 percentili per età e sesso rispetto alla IENFD sono definiti anomali. La sensibilità, la specificità e il valore predittivo positivo verranno calcolati utilizzando due volte due tabelle.

Gestione dei risultati del test indice indeterminato o degli standard di riferimento: i risultati dei test delle biopsie muscolari sono dicotomici. Entrambi i patologi muscolari valuteranno i risultati indeterminati e raggiungeranno un consenso. Il risultato finale sarà patologicamente sì/no. Le biopsie cutanee misurano la densità delle fibre nervose intraepidermiche (IENFD). La scala è continua e verranno confrontati i valori mediani dei due gruppi (RA +/- FM). Il taglio del valore separa il normale dall'anormale; non sarà possibile alcun risultato indeterminato del test.

Gestione dei dati mancanti sul test indice e sullo standard di riferimento: i pazienti verranno esclusi dallo studio se l'indice non viene eseguito.