Protokół testu diagnostycznego dokładności histologicznych biopsji mięśni i skóry pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów ujawniających obiektywne objawy przewlekłego, rozległego bólu związanego z fibromialgią

Aby określić dokładność testu diagnostycznego (czułość i swoistość) biopsji mięśni i skóry pod kątem fenotypowania i wykrywania fibromialgii na podstawie skierowania klinicznego (RZS z jednoczesną CWP) jako standard odniesienia (tj. spełnienie kryteriów FM 2016).

Tło Ból stanowi ogromne wyzwanie w leczeniu pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów (RZS), dotykając około połowy tej populacji pacjentów, nawet u pacjentów z niską aktywnością choroby. 1/3 zgłasza znaczny ból. Ponieważ złożony wynik DAS-28 stał się standardowym narzędziem codziennego monitorowania pacjentów z RZS, wywiad dotyczący bólu stawów u pacjenta ma ogromne znaczenie, ponieważ wpływa na VAS stosowany do ogólnej oceny pacjenta oraz liczbę tkliwych stawów (TJC), które jest pojedynczym czynnikiem mającym największy wpływ na końcowy wynik DAS-28. Jednakże wynik TJC nie zawsze wiąże się z klinicznie określonym stanem zapalnym, ale może być powiązany z ośrodkowymi mechanizmami bólowymi, jak widać w fibromialgii (FM). FM charakteryzuje się rozległym bólem i tkliwością, którym często towarzyszą zaburzenia snu, zmęczenie, upośledzenie funkcji poznawczych, niepokój emocjonalny i liczne objawy ze strony różnych narządów. Częstość występowania FM waha się od 1 do 3 procent w populacji ogólnej. Jednakże wśród pacjentów z RZS częstość występowania wynosi 12–17%.

Odczucie bólu jest efektem współdziałania wielu procesów. Nocyceptory przekształcają bodźce mechaniczne, chemiczne lub termiczne w sygnały elektryczne, które są przekazywane przez róg grzbietowy rdzenia kręgowego do pnia mózgu i wyższych obszarów kory mózgowej. Szara substancja okołoprzewodowa (PAG) i rdzeń brzuszno-przyśrodkowy (RVM) modulują sygnał bólu poprzez zstępujące ścieżki do rogu grzbietowego rdzenia. W stanach bólu przewlekłego zmiany w sygnalizacji nocyceptywnej mogą obejmować uczulenie neuronów nocyceptywnych i wstępujących odcinków kręgosłupa, któremu towarzyszy dysfunkcja zstępujących dróg modulacji bólu. Zmiany w sygnalizacji nocyceptywnej wraz z obniżeniem progu bólu mogą wyjaśniać wysoki TJC u pacjentów z RZS, jeśli nie występuje stan zapalny. Ponieważ pacjenci z RZS i FM mają podobne dolegliwości jak pacjenci z pierwotną FM, istotne jest uwzględnienie wcześniejszych badań histopatologicznych dotyczących FM. Przeprowadzono kilka badań z biopsją mięśni u pacjentów z FM i uzyskano sprzeczne wyniki. Cztery badania nie wykazały żadnych różnic, trzy badania wykazały zmiany związane z niedokrwieniem, a kilka badań wykazało różnice między biopsjami mięśni uzyskanymi z FM a grupą kontrolną osób zdrowych; jednakże nie wykryto żadnej patologii patognomonicznej w mięśniach FM. Obecnie istnieje konsensus co do patologii biopsji mięśni z miopatią zapalną, co nie miało miejsca w przypadku wszystkich wcześniejszych badań. W naszym badaniu stosujemy tę metodę do biopsji mięśni od pacjentów z RZS i fibromialgią.

Polineuropatia jest związana z chorobami autoimmunologicznymi. Dowody sugerują, że neuropatia małych włókien (SFN) prawdopodobnie przyczynia się do bólu w FM. W biopsjach skóry SFN jest powiązany ze śródnaskórkową gęstością włókien nerwowych (IENFD). Można go ocenić histologicznie i ilościowo. Technika ta została niedawno sprawdzona. Nie przeprowadzono badań dotyczących biopsji mięśni lub skóry u pacjentów z RZS ze współistniejącą FM lub bez niej.

Problem i cel badawczy. Określenie czułości i swoistości biopsji mięśni i skóry pod kątem fenotypowania i wykrywania fibromialgii na podstawie skierowania klinicznego (RZS z towarzyszącą CWP) jako standardu referencyjnego (tj. spełnienia kryteriów FM 2016).

Hipotezy

1. Biopsje mięśni pobrane od pacjentów z RZS ze współistniejącą FM różnią się histologicznie w porównaniu z biopsjami mięśni wykonanymi u pacjentów z RZS bez FM.
2. Biopsje skóry pochodzące od pacjentów z RZS ze współistniejącą FM różnią się histologicznie pod względem ilościowej oceny histologicznej gęstości śródnaskórkowych włókien nerwowych (IENF) w porównaniu z pacjentami z RZS bez FM.

METODY Metody: Chorzy na RZS z FM będą kolejno zapraszani podczas regularnych wizyt w przychodniach Reumatologii w Esbjerg i Odense. Po wyrażeniu podpisanej zgody pacjenci zostaną zbadani pod kątem spełnienia kryteriów współistniejącej fibromialgii. Jeżeli spełniają kryteria włączenia (i nie spełniają kryteriów wykluczenia (patrz poniżej)), zostaną poddani biopsji mięśni i skóry oraz pobraniu próbek krwi. Wszyscy zrekrutowani uczestnicy badania zostaną scharakteryzowani klinicznie na podstawie przeciwciał przeciwko cytrulinowanym białkom i statusu immunoglobuliny M, czynnika reumatoidalnego (ACPA/IgM-RF), poziomu witaminy D i kinaz kreatynowych (CK) oraz przeciwciał przeciwko zapaleniu mięśni we krwi, bolesności i obrzęku stawów zliczeń (TJC i SJC), zmierzony zostanie wskaźnik stanu zdrowia w kwestionariuszu oceny stanu zdrowia (status HAQ) i reagent ostrej fazy (CRP). Ponadto odnotowana zostanie ocena bólu i zmęczenia przez pacjentów, ogólna ocena za pomocą wizualnych skal analogowych (VAS), ocena punktu tkliwości (TP) oraz badanie pod kątem spełnienia kryteriów ACR z 1990 r. dla FM i kryteriów FM z 2016 r.

Ponadto test ciśnieniowy zimna, próg ciśnienia bólu (PPT) powyżej m.in. U wszystkich pacjentów zostaną wykonane masaże i skomputeryzowana algometria ciśnienia w mankiecie (CPA) (patrz poniżej). Przed biopsją mięśni i skóry przeprowadza się ocenę kliniczną i charakterystykę stanu immunologicznego oraz pomiary bólu. Zapisy będą prowadzone sukcesywnie do momentu, aż 25 pacjentów z RZS spełni kryteria FM, a tym samym spełnionych zostanie co najmniej 25 (- maksymalnie 50 pacjentów) niespełniających kryteriów FM.

Test bólowy Test bólowy: Wykonuje się trzy różne testy bólowe w celu scharakteryzowania tolerancji bólu i progu bólu, który przyjmuje się za niższy u chorych na RZS ze współistniejącą fibromialgią.

Test zimnego ciśnienia: W tym teście dłoń zanurza się w wodzie o temperaturze 1-6 stopni Celsjusza. Wyprowadzono dwie główne miary: Próg bólu definiuje się jako czas, w którym pacjent wykazuje zauważalny ból, a tolerancję na ból definiuje się jako czas, jaki upłynął od kontaktu z zimną wodą do momentu, w którym podmiot cofa rękę z wody z powodu odczuwanego bólu. .

Próg ciśnienia bólu (PPT): W tym teście na mięsień żuchwy wywierany jest rosnący nacisk. Nacisk wywierany do momentu, gdy pacjent wskaże zauważalny ból, określa próg bólu.

Komputerowa algometria ciśnienia mankietu (CPA): W dolnej części nogi określa się wrażliwość na ból uciskowy. Zestaw obejmuje pneumatyczny mankiet opaski uciskowej, skomputeryzowany kompresor i elektroniczną skalę wizualno-analogową (VAS) o średnicy 10 cm. Do ucisku stosowane są dwukomorowe tekstylne mankiety uciskowe (VBM Medizintechnik GmbH, Sulz, Niemcy). Pomiary przeprowadza się u pacjenta w pozycji leżącej i po stronie dominującej. We wszystkich pomiarach stosuje się współczynnik kompresji 1,0 kPa/s. Aby zminimalizować błąd związany z sumowaniem bólu, wszystkie pomiary przeprowadza się w odstępie czasowym 5 minut (bodziec powtarza się trzykrotnie). Próg bólu definiuje się jako ciśnienie mankietu przy pierwszym odczuciu bólu przez pacjenta podczas stosowania stale rosnącego ciśnienia (jednostka kPa). Tolerancję bólu definiuje się jako ciśnienie mankietu, gdy pacjent wyłączy ciśnienie z powodu najgorszego tolerowanego bólu spowodowanego stymulacją ciśnieniem (jednostka kPa).

Kryteria kwalifikacyjne: Pacjenci ze znanym RZS spełniający kryteria RZS z 2010 r.

Kryteria włączenia Wiek 18 lat lub więcej. Pacjent z RZS.

Kryteria wykluczenia Nadużywanie alkoholu, osoby na wózkach inwalidzkich i pacjenci wymagający osobistej pomocy przy codziennych czynnościach. Przyjmowanie glikokortykosteroidów w ciągu ostatnich 6 tygodni. Rozpoznanie układowej choroby autoimmunologicznej innej niż RZS, choroby naczyń obwodowych objawiającej się chromaniem lub niedokrwiennym bólem spoczynkowym, neuropatią i cukrzycą. Pacjenci z nieprawidłowym poziomem TSH.

Biopsje

1. Biopsje z nacięcia mięśnia szkieletowego o długości 5 mm i szerokości 3 mm zostaną ocenione pod mikroskopem pod kątem stanu zapalnego, oznak zajęcia neurogennego, oznak dystrofii i miopatii. Odsetek pacjentów w każdej grupie (RZS z FM i bez FM) zostanie porównany pod względem włókien mięśniowych, domeny naczyniowej, tkanki łącznej i stanu zapalnego. Patolog mięśni oceni biopsję mięśni i nie jest świadomy żadnych informacji klinicznych.
2. Biopsje skóry wykonane z dziurkacza o średnicy 3 mm zostaną ocenione pod kątem gęstości IENFD. Porównany zostanie odsetek pacjentów w każdej grupie (RZS z FM i bez FM). Badacz oceniający biopsje skóry jest zaślepiony na wszelkie informacje kliniczne.

Test indeksowy: Zostaną zbadane dwa różne testy pod kątem ich zdolności do identyfikacji pacjentów z RZS ze współistniejącą fibromialgią.

Test indeksowy nr 1 (Biopsja mięśnia): Konieczne będą dwie biopsje od każdego pacjenta. Proporcje pacjentów w każdej grupie (RZS z FM i bez FM) zostaną porównane pod kątem: włókien mięśniowych, domeny naczyniowej, tkanki łącznej i stanu zapalnego (testy nieparametryczne). Istnieje międzynarodowy konsensus co do wyraźnych histologicznych objawów choroby, dlatego też dychotomizacja jest możliwa i istotna.

Test indeksowy nr 2 (Biopsja skóry): Biopsja skóry metodą stemplowania 3 mm w odległości 10 cm proksymalnie od prawej kostki zostanie oceniona pod kątem gęstości IENFD. Porównany zostanie odsetek pacjentów w każdej grupie (RZS z FM i bez FM) (test nieparametryczny).

Definicja i uzasadnienie dla testu nr 1 (biopsja mięśnia): wartości graniczne dodatnich wyników: Patolodzy mięśni oceniają biopsje mięśni, a wyniki testu zostaną zgłoszone jako dychotomiczne, patologiczne lub niepatologiczne, zgodnie z międzynarodowym konsensusem.

Definicja i uzasadnienie testu nr 2 (biopsja skóry) wartości granicznej wyniku dodatniego: Biopsje skóry będą oceniane pod kątem gęstości śródnaskórkowych włókien nerwowych (IENFD). Skala ma charakter ciągły i porównywane będą wartości mediany w obu grupach (RA +/- FM). IENFD zostanie uznany za nieprawidłowy w przypadku wartości wykraczających poza 95% percentyla normalnego zakresu.

Definicja i uzasadnienie wartości odcięcia dla standardu referencyjnego dodatniego: Standardem referencyjnym jest spełnienie kryteriów FM z 2016 roku. Odcięcia są dychotomiczne. Albo pacjenci spełniają kryteria, albo nie.

Szkolenie i wiedza osób wykonujących i czytających testy:

Dwóch bardzo doświadczonych patologów mięśni oceni biopsje mięśni, nie mając dostępu do żadnych informacji klinicznych. Biopsję mięśni i skóry wykona dwóch doświadczonych reumatologów. Badacz oceniający biopsje skóry nie ma dostępu do żadnych informacji klinicznych i ma duże doświadczenie w tej dziedzinie.

Metody statystyczne Względy mocy i wielkości próby: W tej grupie pacjentów nie przeprowadzono wcześniej żadnego innego badania, dlatego nie można było przeprowadzić formalnego obliczenia mocy. Patologów zajmujących się mięśniami zapytano, ile biopsji uważają za konieczne, a 25 w grupie RA-FM uznano za wystarczającą (i nadal wykonalną). Ocena i porównanie dokładności diagnostycznej: W przypadku biopsji mięśni czułość, swoistość i dodatnia wartość predykcyjna zostaną obliczone przy użyciu tabel dwa razy dwa.

Jeśli chodzi o biopsje skóry, porównane zostaną mediany wartości w obu grupach (RA +/- FM), a do obliczeń statystycznych zastosowany zostanie test t dla niesparowanych grup. Wartość P < 0,05 zostanie uznana za istotną. Wartości odbiegające od 95 percentyli ze względu na wiek i płeć w odniesieniu do IENFD określa się jako nieprawidłowe. Czułość, swoistość i dodatnia wartość predykcyjna zostaną obliczone przy użyciu tabel dwa razy dwa.

Postępowanie z nieokreślonymi wynikami testu indeksowego lub wzorcami referencyjnymi: Wyniki testu biopsji mięśni są dychotomiczne. Obaj patolodzy mięśni ocenią nieokreślone wyniki i osiągną konsensus. Ostateczny wynik będzie patologicznie tak/nie. Biopsje skóry mierzą śródnaskórkową gęstość włókien nerwowych (IENFD). Skala ma charakter ciągły i porównywane będą średnie wartości obu grup (RA +/- FM). Obniżka wartości oddziela normalność od nienormalności; żaden nieokreślony wynik testu nie będzie możliwy.

Postępowanie z brakującymi danymi dotyczącymi testu wskaźnikowego i standardu referencyjnego: Pacjenci zostaną wykluczeni z badania, jeśli wskaźnik nie zostanie wykonany.