Protokol for en diagnostisk test Nøjagtighed af histologiske muskel- og hudbiopsier af reumatoid arthritispatienter, der afslører mål kroniske udbredte smertefænomener relateret til fibromyalgi

At bestemme den diagnostiske tests nøjagtighed (sensitiviteten og specificiteten) af både muskel- og hudbiopsier til fibromyalgi-fænotypebestemmelse og påvisning ved klinisk henvisning (RA med samtidig CWP) som referencestandard (dvs. opfyldelse af 2016 FM-kriterier).

Baggrund Smerter udgør en enorm udfordring i behandlingen af ​​reumatoid arthritis (RA)-patienter, som påvirker cirka halvdelen af ​​denne patientpopulation, selv hos patienter med lav sygdomsaktivitet. 1/3 rapporterer betydelige smerter. Da den sammensatte DAS-28-score er blevet standardværktøjet til at overvåge RA-patienter i den daglige rutine, er patientens anamnese med ledsmerter af stor betydning, da den har indflydelse på den VAS, der anvendes til global vurdering af patienten, og antallet af ømme led (TJC), som er den enkelte faktor med den største indflydelse på den endelige DAS-28-score. TJC-scoren er dog ikke altid forbundet med klinisk kvantificeret inflammation, men kan være forbundet med centrale smertemekanismer, som det ses ved fibromyalgi (FM). FM er karakteriseret ved udbredt smerte og ømhed, ofte ledsaget af forstyrret søvn, træthed, kognitiv svækkelse, følelsesmæssig nød og flere symptomer fra forskellige organsystemer. Forekomsten af ​​FM varierer mellem 1-3 procent i den generelle befolkning. Men blandt patienter med RA rapporteres prævalensen at være 12-17%.

Smertefornemmelsen er et produkt af samspillet mellem flere processer. Nociceptorer transducerer mekaniske, kemiske eller termiske stimuli til elektriske signaler, som transmitteres gennem rygmarvens dorsale horn til hjernestammen og højere corticale områder. Den periaqueductale grå substans (PAG) og den rostrale ventromediale medulla (RVM) modulerer smertesignalet gennem nedadgående veje til medullas dorsale horn. I kroniske smertetilstande kan ændringer i nociceptiv signalering involvere sensibilisering af nociceptive neuroner og stigende rygmarvskanaler ledsaget af dysfunktion af faldende smertemodulerende veje. Ændringer i nociceptiv signalering med sænkning af smertetærskler kan være en forklaring på en høj TJC hos RA-patienter, hvis inflammation ikke er til stede. Da RA-patienter med FM har lignende klager som patienter med primær FM, er herunder tidligere histopatologiske undersøgelser i FM relevante. Adskillige muskelbiopsistudier er blevet udført på FM-patienter med modstridende resultater. Fire undersøgelser fandt ingen forskelle, tre undersøgelser rapporterer ændringer forbundet med iskæmi, og få undersøgelser rapporterer forskelle mellem muskelbiopsier opnået fra FM og raske kontroller; der er dog ikke påvist patognomonisk patologi i FM-musklerne. I dag er der konsensus om patologi i muskelbiopsier med inflammatorisk myopati, hvilket ikke var tilfældet, da alle tidligere undersøgelser blev udført. I vores undersøgelse anvender vi denne metode til muskelbiopsier fra patienter med RA og fibromyalgi.

Polyneuropati er forbundet med autoimmune sygdomme. Beviser tyder på, at småfiberneuropati (SFN) sandsynligvis bidrager til smerten ved FM. I hudbiopsier er SFN forbundet med intra-epidermal nervefiberdensitet (IENFD). Det kan vurderes histologisk og kvantificeres. Teknikken er for nylig blevet valideret. Der er ikke udført muskel- eller hudbiopsistudier på RA-patienter med eller uden samtidig FM.

Forskningsspørgsmål og mål. At bestemme sensitiviteten og specificiteten af ​​både muskel- og hudbiopsier til fibromyalgi-fænotyping og påvisning ved klinisk henvisning (RA med samtidig CWP) som referencestandard (dvs. opfyldelse af 2016 FM-kriterier).

Hypoteser

1. Muskelbiopsier fra RA-patienter med samtidig FM er histologisk forskellige sammenlignet med RA-patienter uden FM.
2. Hudbiopsier fra RA-patienter med samtidig FM er histologisk forskellige med hensyn til den kvantitative histologiske evaluering af intraepidermal nervefiber (IENF) tæthed sammenlignet med RA-patienter uden FM.

METODER Metoder: RA-patienter med FM vil løbende blive inviteret under deres regelmæssige besøg på reumatologisk ambulatorium i Esbjerg og Odense. Når der er givet underskrevet samtykke, vil patienter blive undersøgt for opfyldelse af kriterier for samtidig fibromyalgi. Hvis de opfylder inklusionskriterierne (og fravær af eksklusionskriterier (se nedenfor)), vil de gennemgå muskel- og hudbiopsi og tage blodprøver. Studiedeltagere, der rekrutteres, vil alle blive karakteriseret klinisk ved anti-citrullineret proteinantistof og immunoglobulin M rheumatoid faktor (ACPA/IgM-RF) status, D-vitamin og kreatinkinaser (CK) niveau og myositis antistoffer i blodet, ømme og hævede led tællinger (TJC og SJC), Sundhedsvurdering spørgeskema handicap indeks status (HAQ-status) og akut fase reaktant (CRP) vil blive målt. Desuden vil patienternes vurdering af smerte og træthed, en global vurdering ved hjælp af visuelle analoge skalaer (VAS), tømmepunktsevaluering (TP) og undersøgelse for opfyldelse af 1990 ACR-kriterierne for FM og 2016-kriterierne for FM blive noteret.

Endvidere er koldpressortesten, smertetrykstærskel (PPT) over m. masseter og computeriseret cuff-trykalgoritme (CPA) vil blive udført hos alle patienter (se nedenfor). Den kliniske evaluering og karakterisering af immunologisk status og smertemålinger udføres før muskel- og hudbiopsier. Indskrivning vil ske fortløbende, indtil 25 RA-patienter opfylder FM-kriterierne, og således er mindst 25 (- maksimalt 50 patienter), der ikke opfylder kriterierne for FM, opfyldt.

Smertetest Smertetest: Der udføres tre forskellige smertetest for at karakterisere smertetolerancen og smertetærsklen, som antages at være lavere hos RA-patienter med samtidig fibromyalgi.

Koldtrykstest: I denne test nedsænkes hånden i vand med en temperatur på 1-6 grader Celsius. Der udledes to hovedmål: Smertetærskel defineres som det tidspunkt, hvor forsøgspersonen angiver mærkbar smerte, og smertetolerance er defineret som den forløbne tid fra eksponering for koldt vand til det punkt, hvor forsøgspersonen trækker hånden op af vandet på grund af smerten. .

Smertetrykstærskel (PPT): I denne test påføres et stigende tryk på musklen i kæben. Det tryk, der påføres, indtil forsøgspersonen angiver mærkbar smerte, definerer smertetærskel.

Computeriseret manchettrykalgoritme (CPA): Tryksmertefølsomhed bestemmes på underbenet. Opsætningen inkluderer en pneumatisk tourniquet-manchet, en computerstyret kompressor og en elektronisk 10 cm Visual Analogue Scale (VAS). Dobbeltkammer tekstil TourniquetCuffs (VBM Medizintechnik GmbH, Sulz, Tyskland) påføres for tryk. Målinger udføres med patienten i liggende stilling og på patientens dominerende side. Ved alle målinger anvendes en kompressionshastighed på 1,0 kPa/sek. For at minimere bias på grund af summeringen af ​​smerte udføres alle målinger med et tidsinterval på 5 minutter (stimulus gentages tre gange). Smertetærskel er defineret som trykket i manchetten ved forsøgspersonens første smertefornemmelse, når der påføres et konstant stigende tryk (Unit kPa). Smertetolerance er defineret som trykket i manchetten, når patienten slukker for trykket på grund af værst tolerable smerter forårsaget af trykstimulering (Unit kPa).

Berettigelseskriterier: Patienter med kendt RA, der opfylder 2010-kriterierne for RA.

Inklusionskriterier Alder lig med eller over 18. RA patient.

Eksklusionskriterier Alkoholmisbrug, kørestolsbrugere og patienter, der har behov for personlig assistance til daglige aktiviteter. Medicin med glukokortikoider inden for de sidste 6 uger. En diagnose af en anden systemisk autoimmun sygdom end RA, perifer vaskulær sygdom manifesteret ved claudicatio eller iskæmisk hvilesmerter, neuropati og diabetes. Patienter med unormale TSH-niveauer.

Biopsier

1. Fem mm lange og 3 mm brede snitbiopsier af skeletmuskulatur vil blive evalueret ved mikroskopi vedrørende inflammation, tegn på neurogen involvering, tegn på dystrofi og myopati. Andelen af ​​patienter i hver gruppe (RA med og uden FM) vil blive sammenlignet med hensyn til muskelfibre, det vaskulære domæne, bindevæv og inflammation. En muskelpatolog vil evaluere muskelbiopsierne og er blindet for al klinisk information.
2. 3 mm punch-hudbiopsier vil blive evalueret med hensyn til IENFD-densitet. Andelen af ​​patienter i hver gruppe (RA med og uden FM) vil blive sammenlignet. Investigatoren, der evaluerer hudbiopsierne, er blindet for al klinisk information.

Indekstest: To forskellige tests vil blive undersøgt med hensyn til deres evne til at identificere RA-patienter med samtidig fibromyalgi.

Indekstest #1 (Muskelbiopsi): To biopsier fra hver patient vil være nødvendige. Andelen af ​​patienter i hver gruppe (RA med og uden FM) vil blive sammenlignet med hensyn til: muskelfibre, det vaskulære domæne, bindevæv og inflammation (ikke-parametriske tests). Der er international konsensus om klare histologiske tegn på sygdom, og dikotomisering er derfor mulig og relevant.

Indekstest #2 (Hudbiopsi): 3 mm punch-hudbiopsier 10 cm proksimalt fra højre ankel vil blive evalueret med hensyn til IENFD-densitet. Andelen af ​​patienter i hver gruppe (RA med og uden FM) vil blive sammenlignet (ikke-parametrisk test).

Definition af og begrundelse for test #1 (Muskelbiopsi) positivitet cut-offs: Muskelpatologerne evaluerer muskelbiopsierne, og testresultater vil blive rapporteret som dikotome, patologiske eller ikke-patologiske i henhold til international konsensus.

Definition af og begrundelse for test #2 (Hudbiopsi) positivitetsgrænser: Hudbiopsier vil blive evalueret med hensyn til intra epidermal nervefiberdensitet (IENFD). Skalaen er kontinuerlig, og medianværdier i de to grupper (RA +/- FM) vil blive sammenlignet. IENFD vil blive betragtet som unormal ifølge værdier uden for 95 % percentilen af ​​normalområdet.

Definition af og begrundelse for referencestandard positivitet cut-offs: Referencestandarden er opfyldelsen af ​​2016 kriterierne for FM. Afskæringerne er dikotomiske. Enten opfylder patienterne kriterierne, eller også gør de ikke.

Uddannelse og ekspertise af de personer, der udfører og læser testene:

To meget erfarne muskelpatologer vil evaluere muskelbiopsierne og blive blindet for al klinisk information. To erfarne reumatologer skal udføre muskel- og hudbiopsierne. Investigatoren, der evaluerer hudbiopsierne, er blind for al klinisk information og har stor erfaring på området.

Statistiske metoder Kraft- og prøvestørrelsesovervejelser: Ingen anden undersøgelse er blevet udført i denne patientgruppe tidligere, så der kunne ikke foretages nogen formel effektberegning. Muskelpatologer blev spurgt, hvor mange biopsier de mente var nødvendige, og 25 i RA-FM-gruppen blev anset for nok (og stadig mulige). Estimering og sammenligning af diagnostisk nøjagtighed: Med hensyn til muskelbiopsier vil sensitivitet, specificitet og positiv prædiktiv værdi blive beregnet ved hjælp af to gange to tabeller.

Vedrørende hudbiopsier vil medianværdier i de to grupper (RA +/- FM) blive sammenlignet, og en uparret t-test vil blive anvendt til statistisk beregning. P-værdi < 0,05 vil blive betragtet som signifikant. Værdier, der afviger fra 95 percentilerne efter alder og køn vedrørende IENFD, defineres som unormale. Sensitivitet, specificitet og positiv prædiktiv værdi vil blive beregnet ved hjælp af to gange to tabeller.

Håndtering af ubestemt indekstest eller referencestandardresultater: Muskelbiopsitestresultaterne er dikotome. Begge muskelpatologer vil evaluere ubestemte resultater og lave en konsensus. Det endelige resultat vil være patologisk ja/nej. Hudbiopsierne måler intra-epidermal nervefiberdensitet (IENFD). Skalaen er kontinuerlig, og medianværdierne for de to grupper (RA +/- FM) vil blive sammenlignet. Cut of value adskiller normal fra unormal; intet ubestemt testresultat vil være muligt.

Håndtering af manglende data på indekstest og referencestandard: Patienter vil blive ekskluderet fra undersøgelsen, hvis indekset ikke udføres.