Protokoll för ett diagnostiskt test Noggrannhet av histologiska muskel- och hudbiopsier av patienter med reumatoid artrit som avslöjar mål Kroniska utbredda smärtfenomen relaterade till fibromyalgi

För att bestämma den diagnostiska testnoggrannheten (känsligheten och specificiteten) för både muskel- och hudbiopsier för fibromyalgifenotypning och detektion genom klinisk remiss (RA med samtidig CWP) som referensstandard (dvs. uppfylla 2016 års FM-kriterier).

Bakgrund Smärta utgör en enorm utmaning vid hanteringen av patienter med reumatoid artrit (RA) och drabbar ungefär hälften av denna patientpopulation, även hos patienter med låg sjukdomsaktivitet. 1/3 rapporterar betydande smärta. Eftersom den sammansatta DAS-28-poängen har blivit standardverktyget för att övervaka RA-patienter i den dagliga rutinen, är patientens historia av ledsmärta av stor betydelse eftersom den påverkar den VAS som tillämpas för patientens globala bedömning och antalet ömma led (TJC), vilket är den enskilda faktorn som har störst inverkan på den slutliga DAS-28-poängen. TJC-poängen är dock inte alltid associerad med kliniskt kvantifierad inflammation utan kan associeras med centrala smärtmekanismer, som ses vid fibromyalgi (FM). FM kännetecknas av utbredd smärta och ömhet, ofta åtföljd av störd sömn, trötthet, kognitiv funktionsnedsättning, känslomässigt lidande och flera symtom från olika organsystem. Prevalensen av FM varierar mellan 1-3 procent i den allmänna befolkningen. Bland patienter med RA rapporteras dock prevalensen vara 12-17%.

Smärtkänslan är en produkt av interaktionen mellan flera processer. Nociceptorer omvandlar mekaniska, kemiska eller termiska stimuli till elektriska signaler, som överförs genom ryggmärgens dorsala horn till hjärnstammen och högre kortikala områden. Den periaqueductal grå substansen (PAG) och den rostrala ventromediala medulla (RVM) modulerar smärtsignalen genom nedåtgående vägar till medullans dorsala horn. I kroniska smärttillstånd kan förändringar i nociceptiv signalering involvera sensibilisering av nociceptiva neuroner och stigande ryggradskanaler åtföljd av dysfunktion av fallande smärtmodulerande vägar. Förändringar i nociceptiv signalering med sänkning av smärttrösklar kan vara en förklaring till en hög TJC hos RA-patienter om inflammation inte är närvarande. Eftersom RA-patienter med FM har liknande besvär som patienter med primär FM, är inklusive tidigare histopatologiska studier inom FM relevant. Flera muskelbiopsistudier har utförts på FM-patienter med motstridiga resultat. Fyra studier fann inga skillnader, tre studier rapporterar förändringar associerade med ischemi, och få studier rapporterar skillnader mellan muskelbiopsier erhållna från FM och friska kontroller; dock har ingen patognomonisk patologi i FM-musklerna upptäckts. Idag råder konsensus om patologi i muskelbiopsier med inflammatorisk myopati, vilket inte var fallet när alla tidigare studier utfördes. I vår studie tillämpar vi denna metod på muskelbiopsier från patienter med RA och fibromyalgi.

Polyneuropati är förknippat med autoimmuna sjukdomar. Bevis tyder på att småfiberneuropati (SFN) sannolikt bidrar till smärtan vid FM. I hudbiopsier är SFN associerat med intra-epidermal nervfiberdensitet (IENFD). Det kan utvärderas histologiskt och kvantifieras. Tekniken har nyligen validerats. Ingen muskel- eller hudbiopsistudie har utförts på RA-patienter med eller utan samtidig FM.

Forskningsfråga och syfte. Att bestämma känsligheten och specificiteten för både muskel- och hudbiopsier för fibromyalgifenotypning och detektion genom klinisk remiss (RA med samtidig CWP) som referensstandard (dvs uppfyllelse av 2016 FM-kriterier).

Hypoteser

1. Muskelbiopsier från RA-patienter med samtidig FM är histologiskt annorlunda jämfört med RA-patienter utan FM.
2. Hudbiopsier från RA-patienter med samtidig FM är histologiskt olika vad gäller den kvantitativa histologiska utvärderingen av intraepidermal nervfiber (IENF) täthet jämfört med RA-patienter utan FM.

METODER Metoder: RA-patienter med FM kommer att bjudas in i följd under sina regelbundna besök på reumatologiska polikliniker i Esbjerg och Odense. När undertecknat samtycke lämnats kommer patienter att undersökas för uppfyllande av kriterier för samtidig fibromyalgi. Om de uppfyller inklusionskriterierna (och avsaknad av uteslutningskriterier (se nedan)), kommer de att genomgå muskel- och hudbiopsi och blodprovstagning. Studiedeltagare som rekryteras kommer alla att kännetecknas kliniskt av anti-citrullinerad proteinantikropp och immunglobulin M reumatoid faktor (ACPA/IgM-RF) status, D-vitamin och kreatinkinaser (CK) nivå och myositantikroppar i blodet, ömma och svullna leder antal (TJC och SJC), hälsobedömning frågeformulär handikappindexstatus (HAQ-status) och akutfasreaktant (CRP) kommer att mätas. Dessutom kommer patienternas utvärdering av smärta och trötthet, en global bedömning med visuella analoga skalor (VAS), utvärdering av anbudspunkter (TP) och undersökning för att uppfylla 1990 års ACR-kriterier för FM och 2016 års kriterier för FM att noteras.

Vidare, kallpressartestet, smärttryckströskel (PPT) över m. tugg- och datoriserad manschetttrycksalgoritm (CPA) kommer att utföras på alla patienter (se nedan). Den kliniska utvärderingen och karakteriseringen av immunologisk status och smärtmätningar utförs före muskel- och hudbiopsier. Rekrytering kommer att ske i följd tills 25 RA-patienter uppfyller FM-kriterierna, och därmed minst 25 (- max 50 patienter) som inte uppfyller kriterierna för FM är uppfyllda.

Smärttest Smärttest: Tre olika smärttester görs för att karakterisera smärttoleransen och smärttröskeln som antas vara lägre hos RA-patienter med samtidig fibromyalgi.

Kalltryckstest: I detta test sänks handen ner i vatten med en temperatur på 1-6 grader Celsius. Två huvudmått härleds: Smärttröskel definieras som den tid då patienten indikerar märkbar smärta och smärttolerans definieras som den tid som förflutit från exponering för kallt vatten till den punkt där patienten drar tillbaka handen från vattnet på grund av smärtan som känns. .

Smärttryckströskel (PPT): I detta test appliceras ett ökande tryck på muskeln i käken. Trycket som appliceras tills patienten indikerar märkbar smärta definierar smärttröskeln.

Datoriserad manschetttrycksalgoritm (CPA): Trycksmärtkänslighet bestäms på underbenet. Uppställningen inkluderar en pneumatisk tourniquet-manschett, en datoriserad kompressor och en elektronisk 10 cm Visual Analogue Scale (VAS). Dubbelkammartextil TourniquetCuffs (VBM Medizintechnik GmbH, Sulz, Tyskland) appliceras för tryck. Mätningar utförs med patienten i ryggläge och på patientens dominanta sida. Vid alla mätningar används en kompressionshastighet på 1,0 kPa/sek. För att minimera bias på grund av summeringen av smärta utförs alla mätningar med ett tidsintervall på 5 minuter (stimulansen upprepas tre gånger). Smärttröskel definieras som trycket i manschetten vid försökspersonens första smärtkänsla när ett konstant stigande tryck appliceras (Unit kPa). Smärttolerans definieras som trycket i manschetten när patienten stänger av trycket på grund av värsta tolererbara smärta orsakad av tryckstimulering (Unit kPa).

Behörighetskriterier: Patienter med känd RA som uppfyller 2010 års kriterier för RA.

Inklusionskriterier Ålder lika med eller över 18. RA-patient.

Uteslutningskriterier Alkoholmissbruk, rullstolsanvändare och patienter som behöver personlig assistans med dagliga aktiviteter. Medicinering med glukokortikoider inom de senaste 6 veckorna. En diagnos av en systemisk autoimmun sjukdom annan än RA, perifer kärlsjukdom manifesterad av claudicatio eller ischemisk vilosmärta, neuropati och diabetes. Patienter med onormala TSH-nivåer.

Biopsier

1. Fem mm långa och 3 mm breda snittbiopsier av skelettmuskel kommer att utvärderas med mikroskopi avseende inflammation, tecken på neurogen involvering, tecken på dystrofi och myopati. Andelen patienter i varje grupp (RA med och utan FM) kommer att jämföras avseende muskelfibrer, vaskulär domän, bindväv och inflammation. En muskelpatolog kommer att utvärdera muskelbiopsierna och är blind för all klinisk information.
2. 3 mm punch hudbiopsier kommer att utvärderas med avseende på IENFD-densitet. Andelen patienter i varje grupp (RA med och utan FM) kommer att jämföras. Utredaren som utvärderar hudbiopsierna är blind för all klinisk information.

Indextest: Två olika tester kommer att undersökas avseende deras förmåga att identifiera RA-patienter med samtidig fibromyalgi.

Indextest #1 (Muskelbiopsi): Två biopsier från varje patient kommer att behövas. Andelen patienter i varje grupp (RA med och utan FM) kommer att jämföras avseende: muskelfibrer, vaskulär domän, bindväv och inflammation (icke-parametriska tester). Internationell konsensus finns om tydliga histologiska tecken på sjukdom och därför är dikotomisering genomförbar och relevant.

Indextest #2 (Hudbiopsi): 3 mm punch-hudbiopsier 10 cm proximalt från höger fotled kommer att utvärderas med avseende på IENFD-densitet. Andelen patienter i varje grupp (RA med och utan FM) kommer att jämföras (icke-parametriskt test).

Definition av och motivering för test #1 (Muskelbiopsi) positivitetsgränser: Muskelpatologerna utvärderar muskelbiopsierna och testresultaten kommer att rapporteras som dikotoma, patologiska eller icke-patologiska enligt internationell konsensus.

Definition av och motivering för test #2 (Hudbiopsi) positivitetsgränser: Hudbiopsier kommer att utvärderas med avseende på intra epidermal nervfiberdensitet (IENFD). Skalan är kontinuerlig och medianvärdena i de två grupperna (RA +/- FM) kommer att jämföras. IENFD kommer att betraktas som onormalt enligt värden utanför 95 % percentilen av det normala intervallet.

Definition av och motivering för positivitetsgränser för referensstandard: Referensstandarden är uppfyllandet av 2016 års kriterier för FM. Avskärningarna är dikotoma. Antingen uppfyller patienterna kriterierna eller så gör de det inte.

Utbildning och expertis för de personer som utför och läser testerna:

Två mycket erfarna muskelpatologer kommer att utvärdera muskelbiopsierna och bli blinda för all klinisk information. Två erfarna reumatologer kommer att utföra muskel- och hudbiopsierna. Utredaren som utvärderar hudbiopsierna är blind för all klinisk information och har stor erfarenhet inom området.

Statistiska metoder Kraft- och provstorleksöverväganden: Ingen annan studie har utförts i denna patientgrupp tidigare, så ingen formell effektberäkning kunde göras. Muskelpatologer tillfrågades hur många biopsier de ansåg nödvändiga och 25 i RA-FM-gruppen ansågs tillräckligt (och fortfarande möjliga). Uppskattning och jämförelse av diagnostisk noggrannhet: När det gäller muskelbiopsier kommer sensitivitet, specificitet och positivt prediktivt värde att beräknas med två gånger två tabeller.

När det gäller hudbiopsier kommer medianvärdena i de två grupperna (RA +/- FM) att jämföras och ett oparat t-test kommer att tillämpas för statistisk beräkning. P-värde < 0,05 kommer att anses signifikant. Värden som avviker från 95 percentilerna enligt ålder och kön avseende IENFD definieras som onormala. Sensitivitet, specificitet och positivt prediktivt värde kommer att beräknas med två gånger två tabeller.

Hantering av obestämt indextest eller referensstandardresultat: Resultaten av muskelbiopsierna är dikotoma. Båda muskelpatologerna kommer att utvärdera obestämda resultat och göra en konsensus. Slutresultatet blir patologiskt ja/nej. Hudbiopsierna mäter intra-epidermal nervfiberdensitet (IENFD). Skalan är kontinuerlig och medianvärdena för de två grupperna (RA +/- FM) kommer att jämföras. Cut of value skiljer normalt från onormalt; inget obestämt testresultat kommer att vara möjligt.

Hantering av saknade data på indextestet och referensstandarden: Patienter kommer att exkluderas från studien om indexet inte utförs.