Protocolo para a precisão de um teste de diagnóstico de biópsias histológicas de músculos e pele de pacientes com artrite reumatóide, revelando fenômenos objetivos de dor crônica generalizada relacionados à fibromialgia

Determinar a precisão do teste diagnóstico (a sensibilidade e a especificidade) de biópsias musculares e de pele para fenotipagem e detecção de fibromialgia por encaminhamento clínico (AR com CWP concomitante) como padrão de referência (ou seja, cumprimento dos critérios FM 2016).

Antecedentes A dor representa um enorme desafio no tratamento de pacientes com artrite reumatóide (AR), afetando aproximadamente metade desta população de pacientes, mesmo em pacientes com baixa atividade da doença. 1/3 relata dor significativa. Como o escore composto DAS-28 se tornou a ferramenta padrão para monitorar pacientes com AR na rotina diária, o histórico de dor articular do paciente é de grande importância, pois influencia a EVA aplicada para avaliação global do paciente e a contagem de articulações dolorosas (TJC), que é o único fator com maior impacto na pontuação final do DAS-28. No entanto, o escore TJC nem sempre está associado à inflamação clinicamente quantificada, mas pode estar associado a mecanismos centrais de dor, como observado na fibromialgia (FM). A FM é caracterizada por dor e sensibilidade generalizadas, muitas vezes acompanhadas por distúrbios do sono, fadiga, comprometimento cognitivo, sofrimento emocional e múltiplos sintomas de vários sistemas orgânicos. A prevalência da FM varia entre 1-3 por cento na população em geral. No entanto, entre os pacientes com AR, a prevalência é relatada como sendo de 12-17%.

A sensação de dor é produto da interação de múltiplos processos. Os nociceptores transduzem estímulos mecânicos, químicos ou térmicos em sinais elétricos, que são transmitidos através do corno dorsal da medula espinhal para o tronco cerebral e áreas corticais superiores. A substância cinzenta periaquedutal (SPA) e a medula ventromedial rostral (RVM) modulam o sinal de dor através de vias descendentes até o corno dorsal da medula. Nos estados de dor crônica, as alterações na sinalização nociceptiva podem envolver a sensibilização dos neurônios nociceptivos e dos tratos espinhais ascendentes, acompanhada por disfunção das vias moduladoras da dor descendente. Mudanças na sinalização nociceptiva com redução dos limiares de dor podem ser uma explicação para um TJC elevado em pacientes com AR se a inflamação não estiver presente. Como os pacientes com AR e FM apresentam queixas semelhantes às dos pacientes com FM primária, a inclusão de estudos histopatológicos anteriores na FM é relevante. Vários estudos de biópsia muscular foram realizados em pacientes com FM com resultados conflitantes. Quatro estudos não encontraram diferenças, três estudos relataram alterações associadas à isquemia e poucos estudos relataram diferenças entre biópsias musculares obtidas de FM e controles saudáveis; entretanto, nenhuma patologia patognomônica nos músculos FM foi detectada. Hoje, existe consenso sobre a patologia em biópsias musculares com miopatia inflamatória, o que não era o caso quando todos os estudos anteriores foram realizados. Em nosso estudo, aplicamos esse método em biópsias musculares de pacientes com AR e fibromialgia.

A polineuropatia está associada a doenças autoimunes. As evidências sugerem que a neuropatia de pequenas fibras (SFN) provavelmente contribui para a dor na FM. Nas biópsias de pele, o SFN está associado à densidade de fibras nervosas intraepidérmicas (IENFD). Pode ser avaliado histologicamente e quantificado. A técnica foi validada recentemente. Nenhum estudo de biópsia muscular ou cutânea foi realizado em pacientes com AR com ou sem FM concomitante.

Questão e objetivo da pesquisa. Determinar a sensibilidade e especificidade de biópsias musculares e de pele para fenotipagem e detecção de fibromialgia por encaminhamento clínico (AR com CWP concomitante) como padrão de referência (ou seja, cumprimento dos critérios FM de 2016).

Hipóteses

1. Biópsias musculares de pacientes com AR com FM concomitante são histologicamente diferentes em comparação com pacientes com AR sem FM.
2. Biópsias de pele de pacientes com AR com FM concomitante são histologicamente diferentes em relação à avaliação histológica quantitativa da densidade das fibras nervosas intraepidérmicas (IENF) em comparação com pacientes com AR sem FM.

MÉTODOS Métodos: Pacientes com AR e FM serão convidados consecutivamente durante suas visitas regulares aos ambulatórios de Reumatologia em Esbjerg e Odense. Quando o consentimento assinado for dado, os pacientes serão examinados quanto ao cumprimento dos critérios para fibromialgia concomitante. Se satisfizerem os critérios de inclusão (e ausência de critérios de exclusão (ver abaixo)), serão submetidos a biópsia muscular e de pele e coleta de sangue. Os participantes do estudo recrutados serão todos caracterizados clinicamente por anticorpos anti-proteína citrulinada e status de fator reumatóide de imunoglobulina M (ACPA/IgM-RF), nível de vitamina D e creatina quinases (CK) e anticorpos de miosite no sangue, articulações sensíveis e inchadas contagens (TJC e SJC), status do índice de incapacidade do questionário de avaliação de saúde (status HAQ) e reagente de fase aguda (CRP) serão medidos. Além disso, a avaliação da dor e fadiga dos pacientes, uma avaliação global por escalas visuais analógicas (VAS), avaliação de pontos sensíveis (TP) e exame para o cumprimento dos critérios ACR de 1990 para FM e os critérios de 2016 para FM serão anotados.

Além disso, o teste pressor a frio, limiar de pressão de dor (PPT) acima de m. masseter e algometria computadorizada de pressão do manguito (CPA) serão realizadas em todos os pacientes (veja abaixo). A avaliação clínica e caracterização do estado imunológico e medidas de dor são realizadas antes das biópsias musculares e cutâneas. A inscrição será feita consecutivamente até que 25 pacientes com AR atendam aos critérios de FM e, portanto, pelo menos 25 (- máximo 50 pacientes) que não atendam aos critérios de FM sejam atendidos.

Teste de dor Teste de dor: São realizados três testes de dor diferentes para caracterizar a tolerância à dor e o limiar de dor, que se presume ser menor em pacientes com AR com fibromialgia concomitante.

Teste de pressão fria: Neste teste, a mão é imersa em água com temperatura de 1 a 6 graus Celsius. Duas medidas principais são derivadas: o limiar de dor é definido como o momento em que o sujeito indica dor perceptível e a tolerância à dor é definida como o tempo decorrido desde a exposição à água fria até o ponto em que o sujeito retira a mão da água por causa da dor sentida. .

Limiar de pressão de dor (PPT): Neste teste, uma pressão crescente é aplicada ao músculo da mandíbula. A pressão aplicada até que o sujeito indique dor perceptível define o limiar de dor.

Algometria computadorizada de pressão do manguito (CPA): A sensibilidade à dor à pressão é determinada na parte inferior da perna. A configuração inclui um manguito de torniquete pneumático, um compressor computadorizado e uma escala visual analógica (VAS) eletrônica de 10 cm. TorniquetCuffs têxteis de câmara dupla (VBM Medizintechnik GmbH, Sulz, Alemanha) são aplicados para pressão. As medições são realizadas com o paciente em posição supina e no lado dominante do paciente. Em todas as medições é utilizada uma taxa de compressão de 1,0kPa/seg. Para minimizar o viés devido ao somatório da dor, todas as medidas são realizadas com intervalo de tempo de 5 minutos (o estímulo é repetido três vezes). O Limiar de Dor é definido como a pressão do manguito na primeira sensação de dor do sujeito ao aplicar uma pressão constantemente crescente (Unidade kPa). A tolerância à dor é definida como a pressão do manguito quando o paciente desliga a pressão devido à pior dor tolerável causada pela estimulação por pressão (Unidade kPa).

Critérios de elegibilidade: Pacientes com AR conhecida que atendam aos critérios de 2010 para AR.

Critérios de inclusão Idade igual ou superior a 18 anos. Paciente com AR.

Critérios de exclusão Abuso de álcool, cadeirantes e pacientes que necessitam de assistência pessoal nas atividades diárias. Medicação com glicocorticóides nas últimas 6 semanas. Diagnóstico de doença autoimune sistêmica diferente de AR, doença vascular periférica manifestada por claudicação ou dor isquêmica em repouso, neuropatia e diabetes. Pacientes com níveis anormais de TSH.

Biópsias

1. Biópsias de incisão de cinco mm de comprimento e 3 mm de largura do músculo esquelético serão avaliadas por microscopia quanto à inflamação, sinais de envolvimento neurogênico, sinais de distrofia e miopatia. A proporção de pacientes em cada grupo (AR com e sem FM) será comparada em relação às fibras musculares, domínio vascular, tecido conjuntivo e inflamação. Um patologista muscular avaliará as biópsias musculares e não terá acesso a todas as informações clínicas.
2. Biópsias de pele com punch de 3 mm serão avaliadas quanto à densidade do IENFD. A proporção de pacientes em cada grupo (AR com e sem FM) será comparada. O investigador que avalia as biópsias de pele não tem acesso a todas as informações clínicas.

Teste de índice: Dois testes diferentes serão examinados quanto à sua capacidade de identificar pacientes com AR com fibromialgia concomitante.

Teste de índice nº 1 (biópsia muscular): Serão necessárias duas biópsias de cada paciente. A proporção de pacientes em cada grupo (AR com e sem FM) será comparada em relação a: fibras musculares, domínio vascular, tecido conjuntivo e inflamação (testes não paramétricos). Existe consenso internacional sobre sinais histológicos claros de doença e, portanto, a dicotomização é viável e relevante.

Teste de índice # 2 (biópsia de pele): biópsias de pele com punch de 3 mm 10 cm proximal do tornozelo direito serão avaliadas quanto à densidade IENFD. A proporção de pacientes em cada grupo (AR com e sem FM) será comparada (teste não paramétrico).

Definição e justificativa para os pontos de corte de positividade do teste nº 1 (biópsia muscular): Os patologistas musculares avaliam as biópsias musculares e os resultados dos testes serão relatados como dicotômicos, patológicos ou não patológicos de acordo com o consenso internacional.

Definição e justificativa para os pontos de corte de positividade do teste nº 2 (biópsia de pele): As biópsias de pele serão avaliadas em relação à densidade das fibras nervosas intraepidérmicas (IENFD). A escala é contínua e os valores medianos nos dois grupos (AR +/- FM) serão comparados. O IENFD será considerado anormal conforme valores fora do percentil 95% da normalidade.

Definição e justificativa para os limites de positividade do padrão de referência: O padrão de referência é o cumprimento dos critérios de 2016 para FM. Os cortes são dicotômicos. Ou os pacientes preenchem os critérios ou não.

Formação e especialização das pessoas que executam e lêem os testes:

Dois patologistas musculares altamente experientes avaliarão as biópsias musculares e não terão acesso a todas as informações clínicas. Dois reumatologistas experientes realizarão as biópsias musculares e de pele. O investigador que avalia as biópsias de pele não tem conhecimento de todas as informações clínicas e é altamente experiente na área.

Métodos estatísticos Considerações sobre poder e tamanho da amostra: Nenhum outro estudo foi realizado neste grupo de pacientes anteriormente, portanto, nenhum cálculo formal de poder pôde ser feito. Os patologistas musculares foram questionados sobre quantas biópsias eles achavam necessárias, e 25 no grupo RA-FM foram consideradas suficientes (e ainda viáveis). Estimativa e comparação da precisão diagnóstica: Em relação às biópsias musculares, a sensibilidade, a especificidade e o valor preditivo positivo serão calculados usando tabelas duas vezes duas.

Em relação às biópsias de pele, os valores medianos nos dois grupos (AR +/- FM) serão comparados e um teste t não pareado será aplicado para cálculo estatístico. Valor P < 0,05 será considerado significativo. Valores divergentes dos percentis 95 de acordo com idade e sexo referentes à IENFD são definidos como anormais. Sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo serão calculados usando tabelas duas vezes duas.

Tratamento de resultados de testes de índice indeterminados ou de padrões de referência: Os resultados dos testes de biópsias musculares são dicotômicos. Ambos os patologistas musculares avaliarão resultados indeterminados e chegarão a um consenso. O resultado final será patologicamente sim/não. As biópsias de pele medem a densidade das fibras nervosas intraepidérmicas (IENFD). A escala é contínua e os valores medianos dos dois grupos (AR +/- FM) serão comparados. O corte de valor separa o normal do anormal; nenhum resultado de teste indeterminado será possível.

Tratamento de dados ausentes no teste de índice e padrão de referência: Os pacientes serão excluídos do estudo se o índice não for realizado.