Протокол диагностического теста точности гистологических биопсий мышц и кожи у пациентов с ревматоидным артритом, выявляющих объективные хронические широко распространенные болевые явления, связанные с фибромиалгией

Определить точность диагностических тестов (чувствительность и специфичность) биопсии мышц и кожи для фенотипирования и обнаружения фибромиалгии по направлению к клиническому специалисту (РА с сопутствующим ХВП) в качестве эталонного стандарта (т.е. соответствие критериям ФМ 2016 года).

Актуальность проблемы Боль представляет собой огромную проблему при лечении пациентов с ревматоидным артритом (РА), затрагивая примерно половину этой популяции пациентов, даже у пациентов с низкой активностью заболевания. 1/3 сообщают о сильной боли. Поскольку комбинированная оценка DAS-28 стала стандартным инструментом для повседневного мониторинга пациентов с РА, история боли в суставах пациента имеет большое значение, поскольку она влияет на ВАШ, применяемую для общей оценки пациента, и количество болезненных суставов (TJC), которое – это единственный фактор, оказывающий наибольшее влияние на итоговый балл DAS-28. Однако показатель TJC не всегда связан с клинически выраженным воспалением, но может быть связан с центральными механизмами боли, как это видно при фибромиалгии (ФМ). ФМ характеризуется широко распространенной болью и болезненностью, часто сопровождающейся нарушениями сна, утомляемостью, когнитивными нарушениями, эмоциональным стрессом и множественными симптомами со стороны различных систем органов. Распространенность ФМ колеблется в пределах 1-3 процентов среди населения в целом. Однако среди пациентов с РА распространенность составляет 12-17%.

Ощущение боли является продуктом взаимодействия множества процессов. Ноцицепторы преобразуют механические, химические или термические стимулы в электрические сигналы, которые передаются через задние рога спинного мозга в ствол мозга и высшие области коры. Периакведуктальное серое вещество (ПАГ) и ростральный вентромедиальный мозговой слой (РВМ) модулируют болевой сигнал по нисходящим путям к дорсальному рогу продолговатого мозга. При состояниях хронической боли изменения в передаче ноцицептивных сигналов могут включать сенсибилизацию ноцицептивных нейронов и восходящих спинномозговых путей, сопровождающуюся дисфункцией нисходящих путей модуляции боли. Изменения в ноцицептивной передаче сигналов со снижением болевого порога могут быть объяснением высокого уровня TJC у пациентов с РА при отсутствии воспаления. Поскольку пациенты с РА и ФМ имеют жалобы, аналогичные пациентам с первичной ФМ, актуально включение ранее проведенных гистопатологических исследований при ФМ. На пациентах с ФМ было проведено несколько исследований мышечной биопсии с противоречивыми результатами. В четырех исследованиях не было обнаружено различий, в трех исследованиях сообщается об изменениях, связанных с ишемией, и в нескольких исследованиях сообщается о различиях между биопсией мышц, полученными при ФМ, и контрольной группе здоровых людей; однако патогномоничных патологий в мышцах ФМ не выявлено. Сегодня существует консенсус относительно патологии мышечных биоптатов с воспалительной миопатией, чего не было во время проведения всех предыдущих исследований. В нашем исследовании мы применяем этот метод к биопсии мышц у пациентов с РА и фибромиалгией.

Полинейропатия связана с аутоиммунными заболеваниями. Данные свидетельствуют о том, что нейропатия мелких волокон (SFN), вероятно, способствует боли при FM. В биопсиях кожи SFN связан с плотностью внутриэпидермальных нервных волокон (IENFD). Его можно оценить гистологически и количественно. Недавно технология была проверена. Никакие исследования биопсии мышц или кожи у пациентов с РА с сопутствующей ФМ или без нее не проводились.

Вопрос и цель исследования. Определить чувствительность и специфичность биопсии мышц и кожи для фенотипирования и выявления фибромиалгии путем направления к врачу (РА с сопутствующим ХВП) в качестве эталонного стандарта (т. е. выполнения критериев FM 2016 г.).

Гипотезы

1. Биопсии мышц у пациентов с РА с сопутствующей ФМ гистологически отличаются от биопсий пациентов с РА без ФМ.
2. Биопсии кожи у пациентов с РА с сопутствующим ФМ гистологически отличаются в отношении количественной гистологической оценки плотности внутриэпидермальных нервных волокон (IENF) по сравнению с пациентами с РА без ФМ.

МЕТОДЫ. Методы. Пациенты с РА и ФМ будут последовательно приглашаться во время их регулярных посещений ревматологических поликлиник в Эсбьерге и Оденсе. После получения подписанного согласия пациенты будут обследованы на предмет соответствия критериям сопутствующей фибромиалгии. При соответствии критериям включения (и отсутствии критериев исключения (см. ниже)), им будет проведена биопсия мышц и кожи и взятие крови. Все набранные участники исследования будут клинически характеризоваться антителами к цитруллинированному белку и статусом иммуноглобулина М ревматоидного фактора (ACPA / IgM-RF), уровнем D-витамина и креатинкиназы (CK), а также антителами к миозиту в крови, болезненностью и опухшими суставами. будут измерены подсчеты (TJC и SJC), статус индекса инвалидности по опроснику оценки здоровья (HAQ-статус) и реагент острой фазы (CRP). Кроме того, будут учитываться оценка пациентами боли и усталости, общая оценка по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), оценка точек чувствительности (TP) и обследование на соответствие критериям ACR 1990 года для FM и критериям 2016 года для FM.

Кроме того, холодовая прессорная проба, болевой порог давления (ППТ) выше m. Всем пациентам будет проводиться жевательная и компьютерная альгометрия давления в манжете (CPA) (см. ниже). Клиническая оценка и характеристика иммунологического статуса и измерения боли проводятся перед биопсией мышц и кожи. Набор будет осуществляться последовательно до тех пор, пока 25 пациентов с РА не будут соответствовать критериям ФМ, и, таким образом, не будут обнаружены как минимум 25 (- максимум 50 пациентов), не соответствующие критериям ФМ.

Болевой тест Болевой тест: проводятся три различных болевых теста, чтобы охарактеризовать толерантность к боли и болевой порог, который, как предполагается, ниже у пациентов с РА и сопутствующей фибромиалгией.

Испытание холодным давлением: при этом испытании рука погружается в воду температурой 1–6 градусов Цельсия. Выводятся два основных показателя: болевой порог определяется как время, когда субъект проявляет заметную боль, а толерантность к боли определяется как время, прошедшее от воздействия холодной воды до момента, когда субъект вынимает руку из воды из-за ощущаемой боли. .

Порог болевого давления (ППТ). В этом тесте на мышцу челюсти воздействует возрастающее давление. Давление, оказываемое до тех пор, пока субъект не почувствует заметную боль, определяет болевой порог.

Компьютерная альгометрия давления в манжете (CPA): чувствительность к боли при надавливании определяется на голени. Установка включает в себя пневматический жгут-манжету, компьютеризированный компрессор и электронную 10-сантиметровую визуально-аналоговую шкалу (ВАШ). Для давления применяются двухкамерные текстильные TourniquetCuffs (VBM Medizintechnik GmbH, Зульц, Германия). Измерения проводят в положении пациента лежа на доминирующей стороне. При всех измерениях используется скорость сжатия 1,0 кПа/сек. Для минимизации систематической ошибки из-за суммирования боли все измерения проводятся с интервалом времени 5 минут (стимул повторяется трижды). Болевой порог определяется как давление манжеты при первом ощущении боли субъектом при приложении постоянно растущего давления (единицы кПа). Толерантность к боли определяется как давление манжеты, когда пациент выключает давление из-за наихудшей переносимой боли, вызванной стимуляцией давлением (единицы кПа).

Критерии отбора: Пациенты с известным РА, соответствующие критериям РА 2010 года.

Критерии включения Возраст не менее 18 лет. Больной РА.

Критерии исключения: злоупотребление алкоголем, пользователи инвалидных колясок и пациенты, которым требуется личная помощь в повседневной деятельности. Прием глюкокортикоидов в течение последних 6 недель. Диагноз системного аутоиммунного заболевания, отличного от РА, заболевания периферических сосудов, проявляющегося хромотой или ишемической болью в покое, нейропатией и диабетом. Пациенты с аномальным уровнем ТТГ.

Биопсия

1. Биопсии скелетных мышц длиной 5 мм и шириной 3 мм будут оцениваться с помощью микроскопии на наличие воспаления, признаков нейрогенного поражения, признаков дистрофии и миопатии. Доля пациентов в каждой группе (РА с ФМ и без нее) будет сравниваться по мышечным волокнам, сосудистой области, соединительной ткани и воспалению. Мышечный патолог оценит биопсию мышц и не имеет доступа ко всей клинической информации.
2. Биопсия кожи толщиной 3 мм будет оцениваться на предмет плотности IENFD. Доля пациентов в каждой группе (РА с ФМ и без нее) будет сравниваться. Исследователь, оценивающий биопсию кожи, не имеет никакой клинической информации.

Индексный тест: будут изучены два разных теста на предмет их способности идентифицировать пациентов с РА с сопутствующей фибромиалгией.

Индексный тест № 1 (биопсия мышц): потребуются две биопсии от каждого пациента. Доля пациентов в каждой группе (РА с ФМ и без него) будет сравниваться по мышечным волокнам, сосудистому домену, соединительной ткани и воспалению (непараметрические тесты). Существует международный консенсус относительно четких гистологических признаков заболевания, поэтому дихотомизация возможна и актуальна.

Индексный тест № 2 (биопсия кожи): биоптаты кожи толщиной 3 мм на расстоянии 10 см проксимальнее правой лодыжки будут оцениваться на предмет плотности IENFD. Доля пациентов в каждой группе (РА с ФМ и без нее) будет сравниваться (непараметрический тест).

Определение и обоснование пороговых значений положительного результата теста № 1 (биопсия мышц): патологоанатомы мышц оценивают биопсию мышц, и результаты тестов будут сообщаться как дихотомические, патологические или непатологические в соответствии с международным консенсусом.

Определение и обоснование пороговых значений положительного результата теста № 2 (биопсия кожи): Биопсии кожи будут оцениваться на предмет плотности внутриэпидермальных нервных волокон (IENFD). Шкала является непрерывной, и будут сравниваться медианные значения в двух группах (RA +/- FM). IENFD будет считаться ненормальным в случае значений, выходящих за пределы 95% процентиля нормального диапазона.

Определение и обоснование пороговых значений положительности эталонного стандарта: Эталонным стандартом является соответствие критериям FM 2016 года. Отрезки являются дихотомическими. Либо пациенты соответствуют критериям, либо нет.

Обучение и опыт лиц, выполняющих и читающих тесты:

Два высококвалифицированных патолога мышц оценят биопсию мышц и не получат всей клинической информации. Два опытных ревматолога проведут биопсию мышц и кожи. Исследователь, оценивающий биопсию кожи, не имеет никакой клинической информации и имеет большой опыт в этой области.

Статистические методы. Соображения относительно мощности и размера выборки. Никакие другие исследования в этой группе пациентов ранее не проводились, поэтому формальный расчет мощности невозможен. Патологоанатомов мышц спросили, сколько биопсий они считают необходимым, и 25 в группе РА-ФМ считались достаточными (и все еще выполнимыми). Оценка и сравнение диагностической точности: Что касается мышечной биопсии, чувствительность, специфичность и положительная прогностическая ценность будут рассчитываться с использованием дважды по две таблицы.

Что касается биопсии кожи, будут сравниваться средние значения в двух группах (RA +/- FM), и для статистических расчетов будет применяться непарный t-критерий. Значение P <0,05 будет считаться значимым. Значения, отклоняющиеся от 95 процентилей в зависимости от возраста и пола по IENFD, определяются как аномальные. Чувствительность, специфичность и положительная прогностическая ценность будут рассчитываться с использованием дважды по две таблицы.

Обработка результатов неопределенного индексного теста или эталонного стандарта: Результаты биопсии мышц являются дихотомическими. Оба патолога мышц оценят неопределенные результаты и придут к консенсусу. Конечный результат будет патологически да/нет. Биопсия кожи позволяет измерить плотность внутриэпидермальных нервных волокон (IENFD). Шкала является непрерывной, и будут сравниваться медианные значения двух групп (RA +/- FM). Сокращение стоимости отделяет нормальное от ненормального; неопределенный результат теста невозможен.

Обработка недостающих данных по индексному тесту и эталонному стандарту: Пациенты будут исключены из исследования, если индекс не будет выполнен.