Protokoll für einen diagnostischen Test zur Genauigkeit histologischer Muskel- und Hautbiopsien von Patienten mit rheumatoider Arthritis, der objektive chronisch weit verbreitete Schmerzphänomene im Zusammenhang mit Fibromyalgie aufdeckt

Bestimmung der diagnostischen Testgenauigkeit (Sensitivität und Spezifität) von Muskel- und Hautbiopsien zur Fibromyalgie-Phänotypisierung und -Erkennung durch klinische Überweisung (RA mit begleitendem CWP) als Referenzstandard (d. h. Erfüllung der FM-Kriterien 2016).

Hintergrund Schmerzen stellen eine große Herausforderung bei der Behandlung von Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) dar und betreffen etwa die Hälfte dieser Patientenpopulation, selbst bei Patienten mit geringer Krankheitsaktivität. 1/3 berichtet von erheblichen Schmerzen. Da der zusammengesetzte DAS-28-Score zum Standardinstrument für die Überwachung von RA-Patienten im Alltag geworden ist, ist die Vorgeschichte von Gelenkschmerzen des Patienten von großer Bedeutung, da sie das für die Gesamtbeurteilung des Patienten verwendete VAS und die Anzahl der empfindlichen Gelenke (TJC) beeinflusst ist der Einzelfaktor mit dem größten Einfluss auf die endgültige DAS-28-Punktzahl. Allerdings ist der TJC-Score nicht immer mit einer klinisch quantifizierten Entzündung verbunden, sondern kann mit zentralen Schmerzmechanismen in Verbindung gebracht werden, wie es bei Fibromyalgie (FM) zu beobachten ist. FM ist durch weit verbreitete Schmerzen und Druckempfindlichkeit gekennzeichnet, die oft mit Schlafstörungen, Müdigkeit, kognitiven Beeinträchtigungen, emotionalem Stress und mehreren Symptomen verschiedener Organsysteme einhergehen. Die Prävalenz von FM variiert in der Allgemeinbevölkerung zwischen 1 und 3 Prozent. Bei Patienten mit RA liegt die Prävalenz jedoch Berichten zufolge bei 12–17 %.

Das Schmerzempfinden ist ein Produkt des Zusammenspiels mehrerer Prozesse. Nozizeptoren wandeln mechanische, chemische oder thermische Reize in elektrische Signale um, die über das Hinterhorn des Rückenmarks zum Hirnstamm und zu höheren kortikalen Bereichen übertragen werden. Die periaquäduktale graue Substanz (PAG) und das rostrale ventromediale Mark (RVM) modulieren das Schmerzsignal über absteigende Bahnen zum Hinterhorn des Marks. Bei chronischen Schmerzzuständen können Veränderungen in der nozizeptiven Signalübertragung eine Sensibilisierung nozizeptiver Neuronen und aufsteigender Wirbelsäulentrakte mit sich bringen, begleitet von einer Funktionsstörung absteigender Schmerzmodulationsbahnen. Veränderungen in der nozizeptiven Signalübertragung mit einer Senkung der Schmerzschwelle könnten eine Erklärung für einen hohen TJC bei RA-Patienten sein, wenn keine Entzündung vorliegt. Da RA-Patienten mit FM ähnliche Beschwerden haben wie Patienten mit primärer FM, ist die Einbeziehung früherer histopathologischer Studien zu FM relevant. An FM-Patienten wurden mehrere Muskelbiopsiestudien mit widersprüchlichen Ergebnissen durchgeführt. Vier Studien fanden keine Unterschiede, drei Studien berichten über Veränderungen im Zusammenhang mit Ischämie und wenige Studien berichten über Unterschiede zwischen Muskelbiopsien aus FM und gesunden Kontrollpersonen; Es wurde jedoch keine pathognomonische Pathologie in den FM-Muskeln festgestellt. Heute besteht Konsens hinsichtlich der Pathologie bei Muskelbiopsien mit entzündlicher Myopathie, was bei der Durchführung aller früheren Studien nicht der Fall war. In unserer Studie wenden wir diese Methode auf Muskelbiopsien von Patienten mit RA und Fibromyalgie an.

Polyneuropathie wird mit Autoimmunerkrankungen in Verbindung gebracht. Es gibt Hinweise darauf, dass die Small-Fiber-Neuropathie (SFN) wahrscheinlich zu den Schmerzen bei FM beiträgt. In Hautbiopsien ist SFN mit der intraepidermalen Nervenfaserdichte (IENFD) assoziiert. Es kann histologisch ausgewertet und quantifiziert werden. Die Technik wurde kürzlich validiert. Bei RA-Patienten mit oder ohne gleichzeitiger FM wurde keine Muskel- oder Hautbiopsiestudie durchgeführt.

Forschungsfrage und Ziel. Bestimmung der Sensitivität und Spezifität von Muskel- und Hautbiopsien für die Phänotypisierung und Erkennung von Fibromyalgie durch klinische Überweisung (RA mit begleitendem CWP) als Referenzstandard (d. h. Erfüllung der FM-Kriterien von 2016).

Hypothesen

1. Muskelbiopsien von RA-Patienten mit begleitendem FM unterscheiden sich histologisch von denen von RA-Patienten ohne FM.
2. Hautbiopsien von RA-Patienten mit gleichzeitiger FM unterscheiden sich histologisch hinsichtlich der quantitativen histologischen Bewertung der intraepidermalen Nervenfaserdichte (IENF) von denen von RA-Patienten ohne FM.

METHODEN Methoden: RA-Patienten mit FM werden nacheinander zu ihren regelmäßigen Besuchen in die Ambulanzen für Rheumatologie in Esbjerg und Odense eingeladen. Nach Vorliegen einer unterschriebenen Einwilligung werden die Patienten auf die Erfüllung der Kriterien für eine begleitende Fibromyalgie untersucht. Wenn die Einschlusskriterien erfüllt sind (und keine Ausschlusskriterien vorliegen (siehe unten)), werden sie einer Muskel- und Hautbiopsie sowie einer Blutentnahme unterzogen. Alle rekrutierten Studienteilnehmer werden klinisch durch den Status von Anti-Citrullin-Protein-Antikörpern und Immunglobulin-M-Rheumafaktor (ACPA/IgM-RF), D-Vitamin- und Kreatinkinasen (CK)-Spiegel sowie Myositis-Antikörper im Blut sowie schmerzempfindliche und geschwollene Gelenke charakterisiert Anzahl (TJC und SJC), Gesundheitsbewertungsfragebogen, Behinderungsindexstatus (HAQ-Status) und Akute-Phase-Reaktant (CRP) werden gemessen. Darüber hinaus werden die Patientenbewertung von Schmerzen und Müdigkeit, eine globale Bewertung anhand visueller Analogskalen (VAS), eine Tender-Point-Bewertung (TP) und eine Prüfung auf Erfüllung der ACR-Kriterien von 1990 für FM und der Kriterien von 2016 für FM notiert.

Darüber hinaus ist der Kaltpressortest, Schmerzdruckschwelle (PPT) über m. Masseter und computergestützte Manschettendruckalgometrie (CPA) werden bei allen Patienten durchgeführt (siehe unten). Die klinische Bewertung und Charakterisierung des Immunologiestatus sowie Schmerzmessungen werden vor Muskel- und Hautbiopsien durchgeführt. Die Einschreibung erfolgt nacheinander, bis 25 RA-Patienten die FM-Kriterien erfüllen und somit mindestens 25 (maximal 50 Patienten), die die FM-Kriterien nicht erfüllen, erfüllt sind.

Schmerztest Schmerztest: Es werden drei verschiedene Schmerztests durchgeführt, um die Schmerztoleranz und die Schmerzschwelle zu charakterisieren, die bei RA-Patienten mit gleichzeitiger Fibromyalgie vermutlich niedriger sind.

Kaltdrucktest: Bei diesem Test wird die Hand in Wasser mit einer Temperatur von 1-6 Grad Celsius eingetaucht. Es werden zwei Hauptmaße abgeleitet: Die Schmerzschwelle ist definiert als der Zeitpunkt, zu dem die Testperson spürbare Schmerzen zeigt, und die Schmerztoleranz ist definiert als die verstrichene Zeit von der Einwirkung von kaltem Wasser bis zu dem Punkt, an dem die Testperson aufgrund des empfundenen Schmerzes die Hand aus dem Wasser zieht .

Schmerzdruckschwelle (PPT): Bei diesem Test wird ein zunehmender Druck auf den Kiefermuskel ausgeübt. Der Druck, der ausgeübt wird, bis die Testperson spürbare Schmerzen verspürt, definiert die Schmerzschwelle.

Computergestützte Manschettendruckalgometrie (CPA): Die Druckschmerzempfindlichkeit wird am Unterschenkel bestimmt. Das Setup umfasst eine pneumatische Tourniquet-Manschette, einen computergesteuerten Kompressor und eine elektronische 10-cm-Visual-Analog-Skala (VAS). Für den Druck werden doppelkammerige textile TourniquetManschetten (VBM Medizintechnik GmbH, Sulz, Deutschland) angelegt. Die Messungen werden in Rückenlage und auf der dominanten Seite des Patienten durchgeführt. Bei allen Messungen wird eine Kompressionsrate von 1,0 kPa/s verwendet. Um Verzerrungen aufgrund der Schmerzsummierung zu minimieren, werden alle Messungen in einem Zeitintervall von 5 Minuten durchgeführt (der Reiz wird dreimal wiederholt). Die Schmerzschwelle ist definiert als der Druck der Manschette beim ersten Schmerzempfinden des Probanden bei Ausüben eines konstant steigenden Drucks (Einheit kPa). Die Schmerztoleranz ist definiert als der Druck der Manschette, wenn der Patient den Druck aufgrund der schlimmsten erträglichen Schmerzen, die durch die Druckstimulation verursacht werden, abschaltet (Einheit kPa).

Zulassungskriterien: Patienten mit bekannter RA, die die RA-Kriterien von 2010 erfüllen.

Einschlusskriterien: Alter mindestens 18 Jahre. RA-Patient.

Ausschlusskriterien Alkoholmissbrauch, Rollstuhlfahrer und Patienten, die persönliche Unterstützung bei täglichen Aktivitäten benötigen. Medikamenteneinnahme mit Glukokortikoiden innerhalb der letzten 6 Wochen. Eine Diagnose einer anderen systemischen Autoimmunerkrankung als RA, einer peripheren Gefäßerkrankung, die sich durch Claudicatio oder ischämischen Ruheschmerz, Neuropathie und Diabetes manifestiert. Patienten mit abnormalen TSH-Werten.

Biopsien

1. Fünf mm lange und 3 mm breite Schnittbiopsien der Skelettmuskulatur werden mikroskopisch auf Entzündungen, Anzeichen einer neurogenen Beteiligung, Anzeichen einer Dystrophie und Myopathie untersucht. Der Anteil der Patienten in jeder Gruppe (RA mit und ohne FM) wird hinsichtlich Muskelfasern, Gefäßbereich, Bindegewebe und Entzündung verglichen. Ein Muskelpathologe wertet die Muskelbiopsien aus und ist für alle klinischen Informationen blind.
2. 3-mm-Stanzhautbiopsien werden hinsichtlich der IENFD-Dichte bewertet. Der Anteil der Patienten in jeder Gruppe (RA mit und ohne FM) wird verglichen. Der Prüfer, der die Hautbiopsien auswertet, ist für alle klinischen Informationen blind.

Indextest: Zwei verschiedene Tests werden auf ihre Fähigkeit untersucht, RA-Patienten mit begleitender Fibromyalgie zu identifizieren.

Indextest Nr. 1 (Muskelbiopsie): Von jedem Patienten sind zwei Biopsien erforderlich. Der Anteil der Patienten in jeder Gruppe (RA mit und ohne FM) wird hinsichtlich Muskelfasern, Gefäßbereich, Bindegewebe und Entzündungen (nichtparametrische Tests) verglichen. Es besteht internationaler Konsens hinsichtlich klarer histologischer Krankheitszeichen, weshalb eine Dichotomisierung möglich und relevant ist.

Indextest Nr. 2 (Hautbiopsie): 3-mm-Stanzhautbiopsien 10 cm proximal vom rechten Knöchel werden hinsichtlich der IENFD-Dichte bewertet. Der Anteil der Patienten in jeder Gruppe (RA mit und ohne FM) wird verglichen (nichtparametrischer Test).

Definition und Begründung der Positivitätsgrenzwerte für Test Nr. 1 (Muskelbiopsie): Die Muskelpathologen bewerten die Muskelbiopsien und die Testergebnisse werden gemäß internationalem Konsens als dichotom, pathologisch oder nicht pathologisch gemeldet.

Definition und Begründung der Positivitätsgrenzwerte für Test Nr. 2 (Hautbiopsie): Hautbiopsien werden hinsichtlich der intraepidermalen Nervenfaserdichte (IENFD) bewertet. Die Skala ist kontinuierlich und die Medianwerte in den beiden Gruppen (RA +/- FM) werden verglichen. IENFD gilt als abnormal, wenn Werte außerhalb des 95 %-Perzentils des Normalbereichs liegen.

Definition und Begründung für Referenzstandard-Positivitätsgrenzwerte: Der Referenzstandard ist die Erfüllung der FM-Kriterien von 2016. Die Grenzwerte sind dichotom. Entweder erfüllen die Patienten die Kriterien, oder sie erfüllen sie nicht.

Ausbildung und Fachwissen der Personen, die die Prüfungen durchführen und lesen:

Zwei sehr erfahrene Muskelpathologen werden die Muskelbiopsien auswerten und sind für alle klinischen Informationen blind. Zwei erfahrene Rheumatologen werden die Muskel- und Hautbiopsien durchführen. Der Prüfer, der die Hautbiopsien auswertet, ist für alle klinischen Informationen blind und verfügt über große Erfahrung auf diesem Gebiet.

Statistische Methoden Überlegungen zur Aussagekraft und Stichprobengröße: In dieser Patientengruppe wurde bisher keine andere Studie durchgeführt, sodass keine formale Aussagekraftberechnung durchgeführt werden konnte. Muskelpathologen wurden gefragt, wie viele Biopsien sie für notwendig hielten, und 25 in der RA-FM-Gruppe galten als ausreichend (und immer noch machbar). Abschätzung und Vergleich der diagnostischen Genauigkeit: Bei Muskelbiopsien werden Sensitivität, Spezifität und positiver Vorhersagewert anhand von zwei mal zwei Tabellen berechnet.

Bei Hautbiopsien werden die Medianwerte der beiden Gruppen (RA +/- FM) verglichen und zur statistischen Berechnung ein ungepaarter T-Test angewendet. Ein P-Wert < 0,05 wird als signifikant angesehen. Werte, die von den 95 Perzentilen nach Alter und Geschlecht hinsichtlich IENFD abweichen, werden als abnormal definiert. Sensitivität, Spezifität und positiver Vorhersagewert werden anhand von zwei mal zwei Tabellen berechnet.

Umgang mit unbestimmten Indextest- oder Referenzstandardergebnissen: Die Testergebnisse der Muskelbiopsien sind dichotom. Beide Muskelpathologen werden unbestimmte Ergebnisse bewerten und einen Konsens erzielen. Das Endergebnis wird pathologisch ja/nein sein. Die Hautbiopsien messen die intraepidermale Nervenfaserdichte (IENFD). Die Skala ist kontinuierlich und die Medianwerte der beiden Gruppen (RA +/- FM) werden verglichen. Der Wertschnitt trennt das Normale vom Unnormalen; Es ist kein unbestimmtes Testergebnis möglich.

Umgang mit fehlenden Daten zum Indextest und Referenzstandard: Patienten werden von der Studie ausgeschlossen, wenn der Index nicht durchgeführt wird.