Protokoll for en diagnostisk testnøyaktighet av histologiske muskel- og hudbiopsier av pasienter med revmatoid artritt som avslører mål kroniske utbredte smertefenomener relatert til fibromyalgi

For å bestemme den diagnostiske testnøyaktigheten (sensitiviteten og spesifisiteten) til både muskel- og hudbiopsier for fibromyalgi-fenotyping og påvisning ved klinisk henvisning (RA med samtidig CWP) som referansestandard (dvs. oppfyllelse av FM-kriteriene fra 2016).

Bakgrunn Smerte utgjør en stor utfordring i behandlingen av pasienter med revmatoid artritt (RA) og påvirker omtrent halvparten av denne pasientpopulasjonen, selv hos pasienter med lav sykdomsaktivitet. 1/3 rapporterer betydelig smerte. Ettersom den sammensatte DAS-28-skåren har blitt standardverktøyet for å overvåke RA-pasienter i daglig rutine, er pasientens historie med leddsmerter av stor betydning da den påvirker VAS som brukes for pasientens globale vurdering og ømme leddtelling (TJC), som er den enkeltfaktoren som har størst innvirkning på den endelige DAS-28-poengsummen. Imidlertid er TJC-skåren ikke alltid assosiert med klinisk kvantifisert betennelse, men kan være assosiert med sentrale smertemekanismer, som sett i fibromyalgi (FM). FM er preget av utbredt smerte og ømhet, ofte ledsaget av forstyrret søvn, tretthet, kognitiv svikt, emosjonell nød og flere symptomer fra ulike organsystemer. Prevalensen av FM varierer mellom 1-3 prosent i befolkningen generelt. Men blant pasienter med RA er prevalensen rapportert å være 12-17 %.

Smertefølelsen er et produkt av samspillet mellom flere prosesser. Nociceptorer omformer mekaniske, kjemiske eller termiske stimuli til elektriske signaler, som overføres gjennom ryggmargens dorsalhorn til hjernestammen og høyere kortikale områder. Den periakveduktale grå substansen (PAG) og den rostrale ventromediale medulla (RVM) modulerer smertesignalet gjennom synkende veier til medullas dorsale horn. I kroniske smertetilstander kan endringer i nociseptiv signalering innebære sensibilisering av nociseptive nevroner og stigende spinalkanaler ledsaget av dysfunksjon av synkende smertemodulerende veier. Endringer i nociseptiv signalering med senking av smerteterskler kan være en forklaring på høy TJC hos RA-pasienter dersom betennelse ikke er tilstede. Siden RA-pasienter med FM har lignende plager som pasienter med primær FM, er inkludert tidligere histopatologiske studier innen FM relevant. Det er utført flere muskelbiopsistudier på FM-pasienter med motstridende resultater. Fire studier fant ingen forskjeller, tre studier rapporterer endringer assosiert med iskemi, og få studier rapporterer forskjeller mellom muskelbiopsier hentet fra FM og friske kontroller; ingen patognomonisk patologi i FM-musklene er imidlertid påvist. I dag er det konsensus om patologi i muskelbiopsier med inflammatorisk myopati, noe som ikke var tilfelle da alle tidligere studier ble utført. I vår studie bruker vi denne metoden på muskelbiopsier fra pasienter med RA og fibromyalgi.

Polynevropati er assosiert med autoimmune sykdommer. Bevis tyder på at småfibernevropati (SFN) sannsynligvis vil bidra til smerten ved FM. I hudbiopsier er SFN assosiert med intra-epidermal nervefibertetthet (IENFD). Det kan evalueres histologisk og kvantifiseres. Teknikken har nylig blitt validert. Ingen muskel- eller hudbiopsistudier er utført på RA-pasienter med eller uten samtidig FM.

Forskningsspørsmål og mål. For å bestemme sensitiviteten og spesifisiteten til både muskel- og hudbiopsier for fibromyalgi-fenotyping og påvisning ved klinisk henvisning (RA med samtidig CWP) som referansestandard (dvs. oppfyllelse av 2016 FM-kriterier).

Hypoteser

1. Muskelbiopsier fra RA-pasienter med samtidig FM er histologisk forskjellige sammenlignet med RA-pasienter uten FM.
2. Hudbiopsier fra RA-pasienter med samtidig FM er histologisk forskjellige når det gjelder den kvantitative histologiske evalueringen av intraepidermal nervefiber (IENF) tetthet sammenlignet med RA-pasienter uten FM.

METODER Metoder: RA-pasienter med FM vil bli invitert fortløpende under sine vanlige besøk til revmatologiske poliklinikker i Esbjerg og Odense. Når signert samtykke er gitt vil pasienter undersøkes for oppfyllelse av kriterier for samtidig fibromyalgi. Hvis de tilfredsstiller inklusjonskriteriene (og fravær av eksklusjonskriterier (se nedenfor)), vil de gjennomgå muskel- og hudbiopsi og blodprøvetaking. Studiedeltakere som rekrutteres vil alle bli karakterisert klinisk av anti-citrullinert proteinantistoff og immunoglobulin M revmatoid faktor (ACPA/IgM-RF) status, D-vitamin og kreatinkinaser (CK) nivå og myosittantistoffer i blodet, ømme og hovne ledd tellinger (TJC og SJC), helsevurdering spørreskjema funksjonshemming indeks status (HAQ-status) og akutt fase reaktant (CRP) vil bli målt. Dessuten vil pasientenes vurdering av smerte og tretthet, en global vurdering ved hjelp av visuelle analoge skalaer (VAS), anbudspunktevaluering (TP) og undersøkelse for oppfyllelse av 1990 ACR-kriteriene for FM og 2016-kriteriene for FM bli notert.

Videre er kaldpressortesten, smertetrykksterskel (PPT) over m. masseter og datastyrt mansjetttrykkalgoritme (CPA) vil bli utført hos alle pasienter (se nedenfor). Den kliniske evalueringen og karakteriseringen av immunologisk status og smertemålinger utføres før muskel- og hudbiopsier. Innmelding vil skje fortløpende inntil 25 RA-pasienter oppfyller FM-kriteriene, og dermed minst 25 (- maksimalt 50 pasienter) som ikke oppfyller kriteriene for FM, er oppfylt.

Smertetest Smertetest: Det utføres tre ulike smertetester for å karakterisere smertetoleransen og smerteterskelen, som antas å være lavere hos RA-pasienter med samtidig fibromyalgi.

Kaldtrykkstest: I denne testen dyppes hånden ned i vann med en temperatur på 1-6 grader Celsius. To hovedmål er utledet: Smerteterskel er definert som tiden da forsøkspersonen indikerer merkbar smerte, og smertetoleranse er definert som tiden som har gått fra eksponering for kaldt vann til det punktet hvor pasienten trekker hånden opp av vannet på grunn av smerten. .

Smertetrykksterskel (PPT): I denne testen påføres et økende trykk på muskelen i kjeven. Trykket som påføres til motivet indikerer merkbar smerte definerer smerteterskel.

Datastyrt mansjetttrykkalgoritme (CPA): Trykksmertefølsomhet bestemmes på underbenet. Oppsettet inkluderer en pneumatisk tourniquet-mansjett, en datastyrt kompressor og en elektronisk 10 cm Visual Analogue Scale (VAS). Dobbeltkammer tekstil TourniquetCuffs (VBM Medizintechnik GmbH, Sulz, Tyskland) påføres for trykk. Målinger utføres med pasienten i ryggleie og på pasientens dominante side. Ved alle målinger brukes en kompresjonshastighet på 1,0 kPa/sek. For å minimere skjevhet på grunn av summeringen av smerte, utføres alle målinger med et tidsintervall på 5 minutter (stimulusen gjentas tre ganger). Smerteterskel er definert som trykket i mansjetten ved forsøkspersonens første smertefølelse ved påføring av et konstant stigende trykk (Unit kPa). Smertetoleranse er definert som trykket i mansjetten når pasienten slår av trykket på grunn av verste tolerable smerter forårsaket av trykkstimulering (Unit kPa).

Kvalifikasjonskriterier: Pasienter med kjent RA som tilfredsstiller 2010-kriteriene for RA.

Inklusjonskriterier Alder lik eller over 18. RA-pasient.

Eksklusjonskriterier Alkoholmisbruk, rullestolbrukere og pasienter som trenger personlig assistanse til daglige gjøremål. Medisinering med glukokortikoider innen de siste 6 ukene. En diagnose av en annen systemisk autoimmun sykdom enn RA, perifer vaskulær sykdom manifestert ved claudicatio eller iskemisk hvilesmerter, nevropati og diabetes. Pasienter med unormale TSH-nivåer.

Biopsier

1. Fem mm lange og 3 mm brede snittbiopsier av skjelettmuskulatur vil bli evaluert ved mikroskopi angående betennelse, tegn på nevrogen involvering, tegn på dystrofi og myopati. Andelen pasienter i hver gruppe (RA med og uten FM) vil bli sammenlignet med hensyn til muskelfibre, det vaskulære domenet, bindevev og inflammasjon. En muskelpatolog vil evaluere muskelbiopsiene og er blindet for all klinisk informasjon.
2. 3 mm punch hudbiopsier vil bli evaluert med hensyn til IENFD-tetthet. Andelen pasienter i hver gruppe (RA med og uten FM) vil bli sammenlignet. Etterforskeren som evaluerer hudbiopsiene er blindet for all klinisk informasjon.

Indekstest: To ulike tester vil bli undersøkt med hensyn til deres evne til å identifisere RA-pasienter med samtidig fibromyalgi.

Indekstest #1 (Muskelbiopsi): To biopsier fra hver pasient vil være nødvendig. Andelen pasienter i hver gruppe (RA med og uten FM) vil bli sammenlignet med hensyn til: muskelfibre, det vaskulære domenet, bindevev og inflammasjon (ikke-parametriske tester). Internasjonal konsensus eksisterer om klare histologiske tegn på sykdom, og dikotomisering er derfor mulig og relevant.

Indekstest #2 (Hudbiopsi): 3 mm punch-hudbiopsier 10 cm proksimalt fra høyre ankel vil bli evaluert med hensyn til IENFD-tetthet. Andelen pasienter i hver gruppe (RA med og uten FM) vil sammenlignes (ikke-parametrisk test).

Definisjon av og begrunnelse for positivitetsavskjæringer for test #1 (Muskelbiopsi): Muskelpatologene evaluerer muskelbiopsiene, og testresultatene vil bli rapportert som dikotome, patologiske eller ikke-patologiske i henhold til internasjonal konsensus.

Definisjon av og begrunnelse for test #2 (Hudbiopsi) positivitetsgrenser: Hudbiopsier vil bli evaluert med hensyn til intra epidermal nervefibertetthet (IENFD). Skalaen er kontinuerlig, og medianverdier i de to gruppene (RA +/- FM) vil sammenlignes. IENFD vil bli ansett som unormal i henhold til verdier utenfor 95 % persentilen av normalområdet.

Definisjon av og begrunnelse for referansestandard positivitetsgrenser: Referansestandarden er oppfyllelsen av 2016-kriteriene for FM. Avskjæringene er dikotomiske. Enten oppfyller pasientene kriteriene, eller så gjør de det ikke.

Opplæring og ekspertise til personene som utfører og leser testene:

To svært erfarne muskelpatologer vil evaluere muskelbiopsiene og bli blindet for all klinisk informasjon. To erfarne revmatologer skal utføre muskel- og hudbiopsiene. Etterforskeren som evaluerer hudbiopsiene er blindet for all klinisk informasjon og har stor erfaring på området.

Statistiske metoder Kraft- og prøvestørrelsesbetraktninger: Ingen andre studier har blitt utført i denne pasientgruppen tidligere, så ingen formell effektberegning kunne gjøres. Muskelpatologer ble spurt om hvor mange biopsier de mente nødvendig, og 25 i RA-FM-gruppen ble vurdert som nok (og fortsatt mulig). Estimering og sammenligning av diagnostisk nøyaktighet: Når det gjelder muskelbiopsier, vil sensitivitet, spesifisitet og positiv prediktiv verdi beregnes ved bruk av to ganger to tabeller.

Når det gjelder hudbiopsier vil medianverdier i de to gruppene (RA +/- FM) sammenlignes, og en uparet t-test vil bli brukt for statistisk beregning. P-verdi < 0,05 vil anses som signifikant. Verdier som avviker fra 95 persentilene etter alder og kjønn vedrørende IENFD er definert som unormale. Sensitivitet, spesifisitet og positiv prediktiv verdi vil bli beregnet ved å bruke to ganger to tabeller.

Håndtering av ubestemte indekstest eller referansestandardresultater: Resultatene av muskelbiopsitestene er dikotome. Begge muskelpatologer vil vurdere ubestemte resultater og gjøre en konsensus. Det endelige resultatet vil være patologisk ja/nei. Hudbiopsiene måler intra-epidermal nervefibertetthet (IENFD). Skalaen er kontinuerlig, og medianverdiene til de to gruppene (RA +/- FM) vil bli sammenlignet. Kutt av verdi skiller normal fra unormal; ingen ubestemte testresultater vil være mulig.

Håndtering av manglende data på indekstest og referansestandard: Pasienter vil bli ekskludert fra studien dersom indeksen ikke utføres.