低压气腹与高压气腹对腹腔镜胆囊切除术患者术后疼痛、肩尖疼痛及胆总管损伤的比较

腹腔镜胆囊切除术是切除胆囊的微创手术。 当胆结石引起炎症、疼痛或感染时，它可以帮助人们。 自 20 世纪 90 年代初以来，腹腔镜胆囊切除术技术已在很大程度上取代了常规胆囊切除术的开放手术。 这种方法被推荐用于各种病症，例如胆囊炎（急性和慢性）、症状性胆石症、胆道运动障碍、非结石性胆囊炎、胆石性胰腺炎和胆囊肿块/息肉——与开腹胆囊切除术的适应症类似。 然而，胆囊癌通常通过开腹胆囊切除术可以得到更好的治疗。 在美国，大约有 2000 万人患有胆结石，每年导致大约 30 万例胆囊切除术。 百分之十到十五的人口患有无症状胆结石，其中20%有胆绞痛等症状。 约 1% 至 4% 的有症状病例会出现并发症，包括急性胆囊炎、胆石性胰腺炎、胆总管结石和胆石性肠梗阻。 胆结石患病率随着年龄的增长而增加，50 至 65 岁女性的发病率为 20%，而男性的发病率为 5%。 胆结石的75%是胆固醇，其余25%是色素；然而，无论胆结石的成分如何，临床体征和症状都保持一致。1 低压和高压气腹都是腹腔镜胆囊切除术的组成部分，已成为广泛研究的主题，主要关注其对术后疼痛管理的影响。

传统上，在腹腔镜胆囊切除术中，初始程序之一涉及产生气腹。 这是通过气腹针或腹壁上的端口引入二氧化碳 (CO2) 来完成的。 然后将 CO2 以每分钟 4-6 升的速度轻轻注入腹膜腔，达到 10-20 mmHg 的压力。 为了维持气腹，需要维持 200-400 ml/min 的稳定气流。 传统腹腔镜胆囊切除术采用较高的腹内压力12-15mmHg，而低压气腹腹腔镜胆囊切除术采用的压力低于8mmHg2。 高压气腹涉及的吹气压力通常为 12 至 15 mmHg 或更高，有利于增强术中可视化、简化手术操作并缩短手术时间。 然而，尽管有这些优点，它通常与术后疼痛和不适的增加相关，特别是肩部疼痛。 这种疼痛背后的机制是由于腹膜腔内压力增加而刺激膈肌和膈神经。 3 相比之下，低压气腹的特点是充气压力较低，通常为 8 至 12 mmHg，旨在减轻患者术后的不适。 探索使用较低压力的研究表明，在减少腹腔镜胆囊切除术术后疼痛水平、肩部不适和患者整体不适方面具有良好的效果。 4 尽管由于能见度降低和需要更精细的手术操作，低压气腹可能会延长手术持续时间，但它为容易经历术后疼痛加剧的患者提供了一个可行的选择。 低压气腹具有减轻疼痛、减轻肩部不适以及术后恢复可能更快的优点，因此成为一个有吸引力的考虑因素，特别是对于疼痛阈值较低的患者或有处理术后不适困难史的患者。 根据最近的研究，低压气腹技术中 22.5% 的人会感到疼痛，而高压气腹技术中的这一比例为 57% 5,6

胆囊切除术，特别是腹腔镜胆囊切除术（LC）后的胆管损伤（BDI）确实是一种与显着发病率和死亡率相关的严重并发症。 随着腹腔镜技术的采用，BDI 的发病率有所增加。 并发症通常是由于解剖错误或无意的解剖造成的，导致胆总管 (CBD) 损伤。 与开腹胆囊切除术相比，有几个因素导致 LC 中 BDI 的发生率增加。 这些包括解剖变量的迷失、卡洛特三角的无意解剖或手术外科医生的视觉错误感知。 近端损伤发生在距分叉 2 厘米以内的情况越来越普遍。 识别 CBD 损伤对于及时有效的治疗至关重要，因为延迟诊断可能导致严重的并发症，例如全身炎症反应综合征和多器官衰竭综合征。 这些损伤出现的时间各不相同，因此早期发现具有挑战性。 预防胆总管损伤涉及几个关键原则：

1. 卡洛特三角的最佳暴露：正确暴露卡洛特三角可以使外科医生清楚地看到解剖结构，从而降低意外受伤的风险。
2. 在 CBD 区域附近明智地使用透热疗法：在 CBD 地区谨慎使用透热疗法（电外科）对于避免热损伤至关重要。 过度使用透热疗法会导致组织损伤并增加胆管损伤的风险。
3. 30 度望远镜的使用：30 度腹腔镜提供更好的视角，增强外科医生在腹腔镜手术过程中准确观察解剖结构的能力。
4. 安全夹子应用，无需 CBD 遮盖：将夹子应用到固定结构而不遮盖 CBD 有助于避免压缩和潜在的伤害。 正确的夹子放置对于固定结构同时最大限度地减少附近组织受损的风险至关重要。
5. 遵守经验法则：外科医生应注意“经验法则”，以防止胆总管损伤。 这涉及细致而精确的手术技术，包括温和的组织处理和避免对结构的过度牵引。

总之，预防胆囊切除术期间胆总管损伤需要结合技术技能、解剖知识和遵守既定原则。 外科医生必须保持警惕并采取谨慎的方法，以尽量减少这种严重并发症的风险。 早期识别和积极管理 CBD 损伤对于改善患者预后并降低与这种医源性灾难相关的发病率和死亡率至关重要7。

这些技术之间的选择需要仔细考虑多种因素，包括患者的具体特征、外科医生的专业知识以及手术过程的复杂性。 随着医生不断探索提高患者治疗效果并最大程度减少术后不适的方法，腹腔镜胆囊切除术中低压和高压气腹之间的争论仍然是研究和临床考虑的活跃领域。