Comparação entre pneumoperitônio de baixa pressão e pneumoperitônio de alta pressão na dor pós-operatória, dor na ponta do ombro e lesões do ducto biliar comum em pacientes submetidos à colecistectomia laparoscópica

A colecistectomia laparoscópica é uma cirurgia minimamente invasiva para remover a vesícula biliar. Ajuda as pessoas quando os cálculos biliares causam inflamação, dor ou infecção. Desde o início da década de 1990, a técnica de colecistectomia laparoscópica suplantou em grande parte a abordagem aberta para a remoção rotineira da vesícula biliar. Este método é recomendado para várias condições, como colecistite (aguda e crônica), colelitíase sintomática, discinesia biliar, colecistite acalculosa, pancreatite por cálculos biliares e massas/pólipos da vesícula biliar - semelhantes às indicações para uma colecistectomia aberta. Os cânceres de vesícula biliar, entretanto, são normalmente melhor tratados por meio de colecistectomia aberta. Nos Estados Unidos, cerca de 20 milhões de pessoas têm cálculos biliares, levando a aproximadamente 300.000 colecistectomias anualmente. Dez a quinze por cento da população apresenta cálculos biliares assintomáticos e, entre eles, 20% apresentam sintomas como cólica biliar. As complicações, incluindo colecistite aguda, pancreatite biliar, coledocolitíase e íleo biliar, manifestam-se em aproximadamente 1% a 4% dos casos sintomáticos. A prevalência de cálculos biliares aumenta com a idade, com mulheres entre 50 e 65 anos tendo uma incidência de 20%, em comparação com 5% nos homens. O colesterol constitui 75% dos cálculos biliares, enquanto os 25% restantes são pigmentados; no entanto, os sinais e sintomas clínicos permanecem consistentes, independentemente da composição do cálculo biliar.1 O pneumoperitônio de baixa e alta pressão, ambos parte integrante da colecistectomia laparoscópica, tem sido objeto de extensa pesquisa, concentrando-se principalmente em seu impacto no tratamento da dor pós-operatória.

Tradicionalmente, na colecistectomia laparoscópica, um dos procedimentos iniciais envolve a criação de pneumoperitônio. Isto é feito através da introdução de dióxido de carbono (CO2) através de uma agulha de Veress ou de uma porta na parede abdominal. O CO2 é então infundido suavemente na cavidade peritoneal, atingindo uma pressão de 10-20 mmHg, a uma taxa de 4-6 litros por minuto. Para manter o pneumoperitônio, é mantido um fluxo constante de gás de 200-400 ml/min. Na colecistectomia laparoscópica convencional, utiliza-se uma pressão intra-abdominal mais elevada de 12-15mmHg, enquanto a colecistectomia laparoscópica com pneumoperitônio de baixa pressão emprega pressões abaixo de 8mmHg.2 O pneumoperitônio de alta pressão, envolvendo pressões de insuflação normalmente variando de 12 a 15 mmHg ou mais, facilita melhor visualização intraoperatória, facilidade de manipulação cirúrgica e tempos operatórios mais curtos. No entanto, apesar destas vantagens, comumente se correlaciona com aumento da dor e desconforto pós-operatório, particularmente na forma de dor referida no ombro. O mecanismo por trás dessa dor é atribuído à irritação diafragmática e à irritação do nervo frênico devido ao aumento da pressão dentro da cavidade peritoneal.3 Em contrapartida, o pneumoperitônio de baixa pressão, caracterizado por pressões de insuflação mais baixas, muitas vezes variando de 8 a 12 mmHg, visa atenuar o desconforto pós-operatório experimentado pelos pacientes. Estudos que exploram o uso de pressões mais baixas indicaram resultados promissores na redução dos níveis de dor pós-operatória, desconforto nos ombros e desconforto geral do paciente após colecistectomia laparoscópica.4 Embora o pneumoperitônio de baixa pressão possa potencialmente prolongar a duração da operação devido à diminuição da visibilidade e à necessidade de manobras cirúrgicas mais delicadas, ele apresenta uma opção viável para pacientes propensos a sentir dor pós-operatória intensa. As vantagens da diminuição da dor, do desconforto no ombro e da recuperação pós-operatória potencialmente mais rápida tornam o pneumoperitônio de baixa pressão uma consideração atraente, especialmente para pacientes com limiar de dor mais baixo ou aqueles com histórico de dificuldades no manejo do desconforto pós-operatório. De acordo com um estudo recente, a dor foi sentida em 22,5% na técnica de pneumoperitônio de baixa pressão versus 57% na técnica de pneumoperitônio de alta pressão 5,6

A lesão do ducto biliar (BDI) após colecistectomia, particularmente a colecistectomia laparoscópica (LC), é de fato uma complicação grave associada a morbidade e mortalidade significativas. A incidência de BDI aumentou com a adoção de técnicas laparoscópicas. As complicações geralmente resultam de percepções anatômicas errôneas ou dissecção inadvertida, levando à lesão do ducto biliar comum (CBD). Vários fatores contribuem para o aumento da incidência de BDI em CL em comparação à colecistectomia aberta. Estes incluem desorientação de variáveis ​​anatômicas, dissecção inadvertida do triângulo de Calot ou percepção visual errônea por parte do cirurgião operador. Lesões proximais, que ocorrem dentro de 2 cm da bifurcação, estão se tornando mais prevalentes. O reconhecimento da lesão do CBD é crucial para um tratamento rápido e eficaz, uma vez que o diagnóstico tardio pode levar a complicações graves, como a síndrome da resposta inflamatória sistémica e a síndrome da falência de múltiplos órgãos. O tempo de apresentação dessas lesões pode variar, tornando a detecção precoce um desafio. A prevenção de lesões do ducto biliar comum envolve vários princípios fundamentais:

1. Exposição ideal do triângulo de Calot: A exposição adequada do triângulo de Calot permite ao cirurgião visualizar claramente as estruturas anatômicas, reduzindo o risco de lesão inadvertida.
2. Uso criterioso da diatermia próximo ao território do CBD: O uso cuidadoso da diatermia (eletrocirurgia) próximo ao CBD é essencial para evitar lesões térmicas. O uso excessivo de diatermia pode causar danos aos tecidos e aumentar o risco de lesão do ducto biliar.
3. Uso de um telescópio de 30 graus: Um laparoscópio de 30 graus fornece um melhor ângulo de visão, aumentando a capacidade do cirurgião de visualizar estruturas anatômicas com precisão durante procedimentos laparoscópicos.
4. Aplicação segura de clipes sem tenda de CBD: Aplicar clipes em estruturas seguras sem tenda de CBD ajuda a evitar compressão e possíveis lesões. A colocação adequada do clipe é crucial para proteger as estruturas e, ao mesmo tempo, minimizar o risco de danos aos tecidos próximos.
5. Adesão à regra prática: Os cirurgiões devem estar atentos à "regra prática" para evitar lesões no ducto biliar comum. Isso envolve técnica cirúrgica meticulosa e precisa, incluindo manuseio suave dos tecidos e evitando tração excessiva nas estruturas.

Concluindo, a prevenção da lesão do ducto biliar comum durante a colecistectomia requer uma combinação de habilidade técnica, conhecimento anatômico e adesão aos princípios estabelecidos. Os cirurgiões devem estar vigilantes e adotar uma abordagem cautelosa para minimizar o risco desta grave complicação. O reconhecimento precoce e o manejo ativo das lesões por CBD são essenciais para melhorar os resultados dos pacientes e reduzir a morbimortalidade associada a esta catástrofe iatrogênica7.

A escolha entre essas técnicas envolve uma consideração cuidadosa de múltiplos fatores, incluindo as características específicas do paciente, a experiência do cirurgião e as complexidades do procedimento cirúrgico. À medida que os médicos continuam a explorar formas de melhorar os resultados dos pacientes e minimizar o desconforto pós-operatório, o debate entre pneumoperitônio de baixa pressão e de alta pressão na colecistectomia laparoscópica continua sendo uma área ativa de pesquisa e consideração clínica.