Srovnání mezi nízkotlakým pneumoperitoneem a vysokotlakým pneumoperitoneem u pooperační bolesti, bolesti na špičce ramene a poranění společných žlučovodů u pacientů podstupujících laparoskopickou cholecystektomii

Laparoskopická cholecystektomie je minimálně invazivní operace k odstranění žlučníku. Pomáhá lidem, když žlučové kameny způsobují zánět, bolest nebo infekci. Od počátku 90. let minulého století technika laparoskopické cholecystektomie do značné míry nahradila otevřený přístup pro rutinní odstranění žlučníku. Tato metoda se doporučuje u různých stavů, jako je cholecystitida (akutní i chronická), symptomatická cholelitiáza, biliární dyskineze, akalkulózní cholecystitida, žlučový kámen pankreatitida a žlučníkové masy/polypy – podobné indikacím pro otevřenou cholecystektomii. Rakoviny žlučníku se však obvykle lépe řeší pomocí otevřené cholecystektomie. Ve Spojených státech má asi 20 milionů lidí žlučové kameny, což vede k přibližně 300 000 cholecystektomií ročně. Deset až patnáct procent populace má asymptomatické žlučové kameny a mezi nimi 20 % zažívá příznaky, jako je biliární kolika. Komplikace zahrnující akutní cholecystitidu, pankreatitidu žlučových kamenů, choledocholitiázu a ileus žlučových kamenů se manifestují přibližně u 1 % až 4 % symptomatických případů. Prevalence žlučových kamenů se zvyšuje s věkem, přičemž u žen ve věku 50 až 65 let je incidence 20% ve srovnání s 5% u mužů. Cholesterol tvoří 75 % žlučových kamenů, zatímco zbývajících 25 % je pigmentovaných; klinické příznaky a symptomy však zůstávají konzistentní bez ohledu na složení žlučových kamenů.1 Nízkotlaký a vysokotlaký pneumoperitoneum, oba nedílné součásti laparoskopické cholecystektomie, byly předmětem rozsáhlého výzkumu, který se primárně zaměřil na jejich vliv na léčbu pooperační bolesti.

Tradičně při laparoskopické cholecystektomii jeden z počátečních postupů zahrnuje vytvoření pneumoperitonea. To se provádí zavedením oxidu uhličitého (CO2) buď jehlou nebo portem v břišní stěně. CO2 je poté jemně infundován do peritoneální dutiny, přičemž se dosáhne tlaku 10-20 mmHg rychlostí 4-6 litrů za minutu. K udržení pneumoperitonea je udržován stálý průtok plynu 200-400 ml/min. Při konvenční laparoskopické cholecystektomii se používá vyšší nitrobřišní tlak 12-15 mmHg, zatímco při nízkotlaké pneumoperitoneální laparoskopické cholecystektomii se používá tlak pod 8 mmHg.2 Vysokotlaké pneumoperitoneum, zahrnující insuflační tlaky typicky v rozmezí od 12 do 15 mmHg nebo vyšší, usnadňuje lepší intraoperační vizualizaci, snadnou chirurgickou manipulaci a kratší operační časy. Navzdory těmto výhodám však běžně koreluje se zvýšenou pooperační bolestí a nepohodlím, zejména ve formě odkazované bolesti ramene. Mechanismus této bolesti je připisován podráždění bránice a podráždění bráničního nervu v důsledku zvýšeného tlaku v peritoneální dutině.3 Naproti tomu nízkotlaké pneumoperitoneum, charakterizované nižšími insuflačními tlaky, často v rozmezí 8 až 12 mmHg, má za cíl zmírnit pooperační diskomfort, který pacienti pociťují. Studie zkoumající použití nižších tlaků naznačily slibné výsledky při snižování úrovně pooperační bolesti, diskomfortu v rameni a celkového diskomfortu pacienta po laparoskopické cholecystektomii.4 I když nízkotlaký pneumoperitoneum může potenciálně prodloužit dobu operace kvůli snížené viditelnosti a potřebě jemnějších chirurgických manévrů, představuje životaschopnou možnost pro pacienty náchylné ke zvýšené pooperační bolesti. Výhody snížení bolesti, snížení diskomfortu v rameni a potenciálně rychlejší rekonvalescence po operaci činí z nízkotlakého pneumoperitonea přitažlivou úvahu, zejména pro pacienty s nižším prahem bolesti nebo pro pacienty s anamnézou potíží se zvládáním pooperačních diskomfortů. Podle nedávné studie byla bolest pociťována u 22,5 % u nízkotlaké vs 57 % u vysokotlaké pneumoperitoneální techniky 5,6

Poranění žlučovodů (BDI) po cholecystektomii, zejména laparoskopické cholecystektomii (LC), je skutečně závažnou komplikací spojenou s významnou morbiditou a mortalitou. Výskyt BDI se zvýšil s přijetím laparoskopických technik. Komplikace často vyplývají z anatomického špatného vnímání nebo neúmyslné disekce, což vede k poranění společného žlučovodu (CBD). Ke zvýšené incidenci BDI u LC ve srovnání s otevřenou cholecystektomií přispívá několik faktorů. Patří mezi ně dezorientace anatomických proměnných, neúmyslná disekce v Calotově trojúhelníku nebo chybné vidění ze strany operujícího chirurga. Proximální poranění, ke kterým dochází do 2 cm od bifurkace, jsou stále častější. Rozpoznání poškození CBD je zásadní pro rychlou a účinnou léčbu, protože opožděná diagnóza může vést k závažným komplikacím, jako je syndrom systémové zánětlivé reakce a syndrom multiorgánového selhání. Doba prezentace těchto zranění se může lišit, takže včasné odhalení je náročné. Prevence běžného poranění žlučovodů zahrnuje několik klíčových zásad:

1. Optimální expozice Calotova trojúhelníku: Správná expozice Calotova trojúhelníku umožňuje chirurgovi jasně vizualizovat anatomické struktury a snižuje riziko neúmyslného poranění.
2. Rozumné používání diatermie v blízkosti území CBD: Pečlivé používání diatermie (elektrochirurgie) v blízkosti CBD je nezbytné, aby se zabránilo tepelnému poškození. Nadměrné používání diatermie může vést k poškození tkáně a zvýšit riziko poranění žlučovodů.
3. Použití 30stupňového dalekohledu: 30stupňový laparoskop poskytuje lepší úhel vidění, čímž zvyšuje schopnost chirurga přesně vizualizovat anatomické struktury během laparoskopických výkonů.
4. Bezpečná aplikace klipů bez napínání CBD: Použití klipů k zajištění struktur bez napínání CBD pomáhá vyhnout se kompresi a potenciálnímu zranění. Správné umístění klipu je klíčové pro zajištění struktur při minimalizaci rizika poškození blízkých tkání.
5. Dodržování pravidla palce: Chirurgové by měli mít na paměti „pravidlo palce“, aby předešli běžnému poranění žlučovodů. To zahrnuje pečlivou a přesnou chirurgickou techniku, včetně jemného zacházení s tkání a vyhýbání se nadměrnému tahu na struktury.

Závěrem lze říci, že prevence běžného poranění žlučovodů během cholecystektomie vyžaduje kombinaci technických dovedností, anatomických znalostí a dodržování zavedených zásad. Chirurgové musí být ostražití a zaujmout obezřetný přístup, aby minimalizovali riziko této závažné komplikace. Včasné rozpoznání a aktivní léčba poranění CBD jsou zásadní pro zlepšení výsledků pacientů a snížení morbidity a mortality spojené s touto iatrogenní katastrofou7.

Volba mezi těmito technikami vyžaduje pečlivé zvážení mnoha faktorů, včetně specifických charakteristik pacienta, odbornosti chirurga a složitosti chirurgického zákroku. Vzhledem k tomu, že lékaři pokračují ve zkoumání způsobů, jak zlepšit výsledky pacientů a minimalizovat pooperační diskomfort, zůstává diskuse mezi nízkotlakým a vysokotlakým pneumoperitoneem při laparoskopické cholecystektomii aktivní oblastí výzkumu a klinických úvah.