Сравнение пневмоперитонеума низкого давления и пневмоперитонеума высокого давления при послеоперационной боли, боли в кончике плеча и травмах общего желчного протока у пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию

Лапароскопическая холецистэктомия — малоинвазивная операция по удалению желчного пузыря. Это помогает людям, когда камни в желчном пузыре вызывают воспаление, боль или инфекцию. С начала 1990-х годов лапароскопическая холецистэктомия в значительной степени вытеснила открытый доступ для рутинного удаления желчного пузыря. Этот метод рекомендуется при различных состояниях, таких как холецистит (как острый, так и хронический), симптоматическая желчнокаменная болезнь, дискинезия желчевыводящих путей, бескалькулезный холецистит, желчнокаменный панкреатит, образования/полипы желчного пузыря, аналогичные показаниям к открытой холецистэктомии. Однако рак желчного пузыря обычно лучше лечить с помощью открытой холецистэктомии. В Соединенных Штатах около 20 миллионов человек страдают камнями в желчном пузыре, что приводит к примерно 300 000 холецистэктомий ежегодно. Десять-пятнадцать процентов населения страдают бессимптомными камнями в желчном пузыре, и среди них 20% испытывают такие симптомы, как желчная колика. Осложнения, включая острый холецистит, желчнокаменный панкреатит, холедохолитиаз и желчнокаменную непроходимость кишечника, проявляются примерно в 1–4% симптоматических случаев. Распространенность желчнокаменной болезни увеличивается с возрастом: у женщин в возрасте от 50 до 65 лет заболеваемость составляет 20%, по сравнению с 5% у мужчин. Холестерин составляет 75% желчных камней, а остальные 25% пигментированы; однако клинические признаки и симптомы остаются неизменными независимо от состава желчных камней.1 Пневмоперитонеум низкого и высокого давления, оба неотъемлемые части лапароскопической холецистэктомии, были предметом обширных исследований, в первую очередь сосредоточенных на их влиянии на послеоперационное обезболивание.

Традиционно при лапароскопической холецистэктомии одной из начальных процедур является создание пневмоперитонеума. Это делается путем введения углекислого газа (CO2) либо через иглу Вереша, либо через порт в брюшной стенке. Затем в брюшную полость осторожно вводят CO2 до давления 10–20 мм рт. ст. со скоростью 4–6 литров в минуту. Для поддержания пневмоперитонеума поддерживают постоянный поток газа 200-400 мл/мин. При традиционной лапароскопической холецистэктомии используется более высокое внутрибрюшное давление (12–15 мм рт. ст.), тогда как при лапароскопической холецистэктомии с пневмоперитонеумом низкого давления используется давление ниже 8 мм рт. ст.2. Пневмоперитонеум высокого давления, включающий давление инсуффляции, обычно составляющее от 12 до 15 мм рт. ст. или выше, способствует улучшению интраоперационной визуализации, простоте хирургических манипуляций и сокращению времени операции. Однако, несмотря на эти преимущества, это обычно коррелирует с усилением послеоперационной боли и дискомфорта, особенно в виде отраженной боли в плече. Механизм этой боли объясняется раздражением диафрагмы и диафрагмального нерва из-за повышенного давления в брюшной полости.3 Напротив, пневмоперитонеум низкого давления, характеризующийся более низким давлением инсуффляции, часто в диапазоне от 8 до 12 мм рт. ст., направлен на смягчение послеоперационного дискомфорта, испытываемого пациентами. Исследования, изучающие использование более низкого давления, показали многообещающие результаты в снижении уровня послеоперационной боли, дискомфорта в плече и общего дискомфорта пациента после лапароскопической холецистэктомии.4 Хотя пневмоперитонеум низкого давления потенциально может продлить продолжительность операции из-за снижения видимости и необходимости более деликатных хирургических маневров, он представляет собой жизнеспособный вариант для пациентов, склонных к усилению послеоперационной боли. Преимущества уменьшения боли, уменьшения дискомфорта в плече и потенциально более быстрого восстановления после операции делают пневмоперитонеум низкого давления привлекательным вариантом, особенно для пациентов с более низким болевым порогом или тех, у кого в анамнезе есть трудности с устранением послеоперационного дискомфорта. По данным недавнего исследования, боль наблюдалась в 22,5% случаев при использовании пневмоперитонеума низкого давления по сравнению с 57% при использовании пневмоперитонеума высокого давления 5,6.

Повреждение желчных протоков (ПЖП) после холецистэктомии, особенно лапароскопической холецистэктомии (ЛХ), действительно является серьезным осложнением, связанным со значительной заболеваемостью и смертностью. Заболеваемость BDI увеличилась с внедрением лапароскопических методов. Осложнения часто возникают в результате анатомических ошибок или непреднамеренного рассечения, что приводит к повреждению общего желчного протока (ОЖП). Несколько факторов способствуют увеличению частоты BDI при ЦП по сравнению с открытой холецистэктомией. К ним относятся дезориентация анатомических переменных, непреднамеренное расслоение треугольника Кало или неправильное восприятие зрения оперирующим хирургом. Проксимальные повреждения, возникающие в пределах 2 см от бифуркации, становятся все более распространенными. Распознавание повреждения КБД имеет решающее значение для быстрого и эффективного лечения, поскольку запоздалая диагностика может привести к тяжелым осложнениям, таким как синдром системной воспалительной реакции и синдром полиорганной недостаточности. Время проявления этих травм может варьироваться, что затрудняет раннее выявление. Профилактика повреждения общего желчного протока включает в себя несколько ключевых принципов:

1. Оптимальное обнажение треугольника Кало. Правильное обнажение треугольника Кало позволяет хирургу четко визуализировать анатомические структуры, снижая риск случайной травмы.
2. Разумное использование диатермии вблизи территории центрального делового района. Осторожное использование диатермии (электрохирургии) вблизи центрального делового района необходимо во избежание термических травм. Чрезмерное использование диатермии может привести к повреждению тканей и увеличить риск повреждения желчных протоков.
3. Использование 30-градусной телескопа: 30-градусный лапароскоп обеспечивает лучший угол обзора, расширяя возможности хирурга точно визуализировать анатомические структуры во время лапароскопических процедур.
4. Безопасное применение зажимов без натягивания CBD: применение зажимов для фиксации конструкций без натягивания CBD помогает избежать сжатия и возможных травм. Правильное размещение клипсы имеет решающее значение для фиксации структур и сведения к минимуму риска повреждения близлежащих тканей.
5. Соблюдение практического правила: хирургам следует помнить о «практическом правиле», чтобы предотвратить повреждение общего желчного протока. Это требует тщательной и точной хирургической техники, в том числе бережного обращения с тканями и предотвращения чрезмерного натяжения структур.

В заключение, предотвращение повреждения общего желчного протока во время холецистэктомии требует сочетания технических навыков, анатомических знаний и соблюдения установленных принципов. Хирурги должны быть бдительными и применять осторожный подход, чтобы свести к минимуму риск этого серьезного осложнения. Раннее выявление и активное лечение травм CBD имеют важное значение для улучшения результатов лечения пациентов и снижения заболеваемости и смертности, связанных с этой ятрогенной катастрофой7.

Выбор между этими методами предполагает тщательное рассмотрение множества факторов, включая индивидуальные особенности пациента, опыт хирурга и сложность хирургической процедуры. Поскольку практикующие врачи продолжают изучать способы улучшения результатов лечения пациентов и минимизации послеоперационного дискомфорта, дебаты о пневмоперитонеуме низкого и высокого давления при лапароскопической холецистэктомии остаются активной областью исследований и клинических исследований.