基于OCT的HBR患者DAPT终止

本研究探讨了在接受聚合物无载体两亲霉素洗脱支架PCI治疗的糖尿病高出血风险患者中，基于OCT检查结果指导早期双联抗血小板治疗（DAPT）中止的安全性和可行性。该研究重点关注平衡出血与支架内血栓形成风险——这两种与长期DAPT治疗相关的关键并发症，在易发生动脉延迟愈合和血栓形成倾向增强的糖尿病患者中尤为重要。

研究设计 这是一项研究者发起的单中心前瞻性随机预试验，旨在比较两种DAPT策略：短期DAPT（1个月后OCT指导中止）和标准DAPT（6个月）。符合条件患者按1:1比例随机分组，所有参与者均接受聚合物无载体两亲霉素洗脱支架（Cre-8，Alvimedica，土耳其）植入PCI。本研究遵循《赫尔辛基宣言》和国际人用药品注册技术协调会-药物临床试验管理规范指南原则，并获得当地伦理委员会批准。

患者人群 研究纳入年龄≥18岁的已知糖尿病（1型或2型）患者，患有适合药物洗脱支架植入的冠状动脉疾病，且符合学术研究联合会定义的高出血风险标准或PRECISE-DAPT评分≥25分。主要排除标准包括随机分组时存在急性冠脉综合征或活动性出血、严重肾功能不全（肾小球滤过率≤20 ml/min）以及左心室射血分数降低（LVEF≤30%）。共40例患者入组并随机分配至两个研究组。

干预措施 所有参与者在PCI术前接受300mg乙酰水杨酸和600mg氯吡格雷的负荷剂量。手术在局部麻醉下进行，使用普通肝素（100 IU/kg）抗凝。两组均要求实现完全血运重建和充分后扩张。短期DAPT组的支架植入在OCT指导下进行以确保支架梁贴壁良好。

PCI术后1个月内，短期DAPT组患者接受再次OCT评估以判断动脉愈合情况。早期DAPT中止基于良好的OCT结果，定义为新生内膜支架梁覆盖率≥80%。OCT检查采用商用系统（Optis，雅培，美国）和导管（DragonFly Optis，雅培，美国）按标准化方案执行。沿支架段每间隔2mm分析横截面OCT图像。每个分析段统计支架梁总数和无覆盖支架梁（无可视内膜覆盖）数量。新生内膜支架梁覆盖率计算为覆盖支架梁总数与分析支架梁总数之比。

若观察到良好OCT结果，则中止DAPT并改为每日75mg氯吡格雷的单药抗血小板治疗（SAPT）持续至六个月。若OCT结果未达预设标准，患者转为标准DAPT方案。标准DAPT组患者继续双联抗血小板治疗至推荐疗程六个月。六个月后所有患者转为单用ASA。需要口服抗凝治疗的患者根据临床指征额外处方非维生素K拮抗剂口服抗凝药，同时联用DAPT或SAPT。

终点指标 主要疗效终点为1个月时OCT评估的支架梁覆盖率。该参数被选作动脉愈合关键标志物、支架血栓风险预测因子及安全缩短DAPT疗程的指标。主要安全性终点定义为净不良临床事件（NACE），包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、卒中或大出血（BARC 2、3或5型）发生率。次要终点包括支架内血栓形成和其他主要不良心血管事件发生率。出血并发症按出血学术研究联合会标准评估。

关键发现 1个月时，短期DAPT组561个横截面的OCT分析显示平均支架梁覆盖率为87.4±5.1%，仅1例患者未达预设覆盖阈值（≥80%新生内膜支架梁覆盖率）后转为标准DAPT方案。12个月随访期间，两组均未报告心源性死亡、卒中或支架内血栓形成。每组各出现1例非靶血管非致死性心肌梗死。标准DAPT组报告3例大出血事件，短期DAPT组报告1例。短期DAPT组NACE累积发生率数值上低于标准DAPT组（10% vs. 20%，p=0.66），但差异未达统计学显著性。

讨论 本预试验证实了OCT指导早期DAPT中止在接受聚合物无载体两亲霉素洗脱支架PCI的糖尿病高出血风险患者中的潜在价值。1个月时观察到的良好愈合特征提示该策略可能有助于平衡出血与支架血栓风险。短期DAPT组未发生支架血栓且大出血事件发生率数值更低，这与支持个体化DAPT策略的新兴证据相符。

近期里程碑试验（如MASTER-DAPT和STOPDAPT-2）表明，在高出血风险人群中，短期DAPT方案在缺血性结局方面不劣于标准DAPT，同时显著减少出血事件。这些发现强调了以患者为中心的决策在定制DAPT疗程时的重要性。PROTECT-OCT注册研究及后续研究凸显了OCT在评估内皮覆盖和指导早期DAPT中止中的效用。我们的发现进一步支持OCT在识别可安全缩短DAPT疗程的低支架血栓风险患者中的作用。

本研究所用聚合物无载体两亲霉素洗脱支架具有独特优势，包括碳化表面改善血液相容性，以及针对炎症和过度增生的外涂层长链脂肪酸。这些特性可能促进动脉愈合，特别在易发生内皮化延迟的糖尿病患者中。

局限性 作为单中心小样本试验，结果需谨慎解读。虽然OCT是指导DAPT策略的有前景工具，但其广泛应用可能受成本和可用性限制。此外，12个月随访期可能无法完全捕捉晚期不良事件，这对高风险人群尤为重要。

结论 本预试验证明在聚合物无载体两亲霉素洗脱支架植入后，OCT指导早期DAPT中止对糖尿病高出血风险患者具有可行性和安全性。1个月时观察到的良好愈合特征提示该策略具有平衡出血与支架血栓风险的潜力。然而，需要更大规模多中心试验验证这些发现，并进一步探索OCT在高风险人群抗血小板治疗疗程个体化中的作用。