Cessazione della DAPT basata su OCT in Pazienti HBR

Questo studio indaga la sicurezza e la fattibilità dell'interruzione precoce della DAPT guidata dai reperti OCT in pazienti ad alto rischio emorragico con DM sottoposti a PCI con uno stent a rilascio di anfilmimus privo di polimero. La ricerca si concentra sul bilanciamento dei rischi di sanguinamento e trombosi dello stent, due complicazioni critiche associate all'uso prolungato della DAPT, particolarmente nei pazienti diabetici predisposti a ritardata guarigione arteriosa e aumentata trombogenicità.

Disegno dello studio Si tratta di uno studio pilota prospettico randomizzato monocentrico, avviato da investigatori, progettato per confrontare due strategie di DAPT: DAPT breve (interruzione guidata da OCT dopo 1 mese) e DAPT standard (6 mesi). I pazienti eleggibili sono stati randomizzati in rapporto 1:1 nei due gruppi, e tutti i partecipanti hanno subito PCI con l'impianto di uno stent a rilascio di anfilmimus privo di polimero (Cre-8, Alvimedica, Turchia). Lo studio aderisce ai principi della Dichiarazione di Helsinki e delle linee guida dell'International Conference on Harmonization-Good Clinical Practice ed è stato approvato dal comitato etico locale.

Popolazione dello studio Lo studio ha incluso pazienti di età pari o superiore a 18 anni con diabete mellito noto (tipo 1 o tipo 2), malattia coronarica (CAD) idonea per l'impianto di stent a rilascio di farmaco (DES) e un alto rischio emorragico come definito dall'Academic Research Consortium (ARC) o un punteggio Precise-DAPT ≥ 25. I principali criteri di esclusione includevano sindrome coronarica acuta (ACS) o sanguinamento attivo al momento della randomizzazione, compromissione renale grave (velocità di filtrazione glomerulare [GFR] ≤ 20 ml/min) e ridotta frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF ≤ 30%). Un totale di 40 pazienti sono stati arruolati e randomizzati nei due bracci dello studio.

Interventi Tutti i partecipanti hanno ricevuto una dose di carico di 300 mg di acido acetilsalicilico (ASA) e 600 mg di clopidogrel prima della PCI. La procedura è stata eseguita in anestesia locale con anticoagulazione usando eparina non frazionata (UFH) alla dose di 100 UI per kg. La rivascolarizzazione completa e un'adeguata post-dilatazione erano obbligatorie in entrambi i gruppi. Nel gruppo DAPT breve, l'impianto dello stent è stato guidato da OCT per garantire l'ottimale apposizione dei montanti dello stent.

Entro un mese dalla PCI, i pazienti nel gruppo DAPT breve hanno subito un'altra valutazione OCT per valutare la guarigione arteriosa. L'interruzione precoce della DAPT era basata su reperti OCT favorevoli, definiti come ≥80% di copertura neointimale dei montanti. L'OCT è stato eseguito usando un sistema disponibile in commercio (Optis, Abbott, USA) e cateteri (DragonFly Optis, Abbott, USA) secondo un protocollo standardizzato. Le immagini OCT trasversali sono state analizzate a intervalli di 2 mm lungo l'intero segmento stentato. Per ogni segmento analizzato, è stato contato il numero totale di montanti e i montanti scoperti (senza copertura intima visibile). La copertura neointimale dei montanti è stata stimata come il numero totale di montanti coperti diviso per il numero totale di montanti analizzati.

Se sono stati osservati reperti OCT favorevoli, la DAPT è stata interrotta ed è stata prescritta la terapia antiaggregante singola (SAPT) con 75 mg di clopidogrel giornalieri fino a sei mesi. Nei casi in cui i reperti OCT non soddisfacessero i criteri predefiniti, i pazienti sono stati passati al regime DAPT standard. Nel gruppo DAPT standard, i pazienti hanno continuato la terapia antiaggregante duale per la durata raccomandata di sei mesi. Dopo sei mesi, tutti i pazienti sono passati solo ad ASA. Ai pazienti che richiedevano anticoagulazione orale sono stati inoltre prescritti anticoagulanti orali non antagonisti della vitamina K (NOAC) secondo le loro indicazioni cliniche, insieme a DAPT o SAPT.

Endpoint L'endpoint primario di efficacia era la percentuale di montanti dello stent coperti valutata da OCT a 1 mese. Questo parametro è stato selezionato come marcatore chiave della guarigione arteriosa, predittore del rischio di trombosi dello stent e indicatore di abbreviazione sicura della DAPT. L'endpoint primario di sicurezza, definito come eventi clinici avversi netti (NACE), includeva l'incidenza di morte cardiaca, infarto miocardico (MI) non fatale, ictus o sanguinamento maggiore (tipi BARC 2, 3 o 5). Gli endpoint secondari includevano l'incidenza di trombosi dello stent e altri eventi avversi cardiovascolari maggiori (MACE). Le complicanze emorragiche sono state valutate secondo i criteri del Bleeding Academic Research Consortium (BARC).

Risultati principali A 1 mese, l'analisi OCT di 561 sezioni trasversali nel gruppo DAPT breve ha mostrato una copertura media dei montanti dell'87,4 ± 5,1%, con un solo paziente che non ha soddisfatto la soglia di copertura predefinita (≥80% copertura neointimale dei montanti) e successivamente passato al regime DAPT standard. Durante il periodo di follow-up di 12 mesi, non sono state riportate morti cardiache, ictus o trombosi dello stent in nessuno dei due gruppi. Infarti miocardici non fatali in vaso non bersaglio si sono verificati in un paziente in ciascun gruppo. Eventi emorragici maggiori sono stati riportati in tre pazienti nel gruppo DAPT standard e in un paziente nel gruppo DAPT breve. L'incidenza cumulativa di NACE era numericamente inferiore nel gruppo DAPT breve rispetto al gruppo DAPT standard (10% vs. 20%, p = 0,66), sebbene la differenza non abbia raggiunto la significatività statistica.

Discussione Questo studio pilota dimostra il potenziale dell'interruzione precoce della DAPT guidata da OCT in pazienti ad alto rischio emorragico con diabete mellito sottoposti a PCI con uno stent a rilascio di anfilmimus privo di polimero. Il profilo favorevole di guarigione osservato a 1 mese suggerisce che questa strategia possa aiutare a bilanciare i rischi di sanguinamento e trombosi dello stent. L'assenza di trombosi dello stent e un tasso numericamente inferiore di eventi emorragici maggiori nel gruppo DAPT breve si allineano con le prove emergenti a supporto di strategie DAPT personalizzate.

Studi recenti di riferimento, come MASTER-DAPT e STOPDAPT-2, hanno mostrato che i regimi di DAPT breve in popolazioni ad alto rischio emorragico non sono inferiori alla DAPT standard in termini di esiti ischemici, riducendo significativamente gli eventi emorragici. Questi risultati enfatizzano l'importanza di una decisione centrata sul paziente nel personalizzare le durate della DAPT. Il registro PROTECT-OCT e studi successivi hanno evidenziato l'utilità dell'OCT nella valutazione della copertura endoteliale e nella guida dell'interruzione precoce della DAPT. I nostri risultati supportano ulteriormente il ruolo dell'OCT nell'identificare pazienti a basso rischio di trombosi dello stent quando la DAPT viene abbreviata.

Lo stent a rilascio di anfilmimus privo di polimero usato in questo studio offre vantaggi unici, inclusa una superficie carbonizzata per una migliore emocompatibilità e un rivestimento abluminale con acidi grassi a catena lunga che mirano all'infiammazione e all'iperproliferazione. Questi attributi possono migliorare la guarigione arteriosa, particolarmente in pazienti diabetici predisposti a endotelializzazione ritardata.

Limitazioni In quanto studio monocentrico con un piccolo campione, i risultati dovrebbero essere interpretati con cautela. Sebbene l'OCT sia uno strumento promettente per guidare le strategie DAPT, la sua implementazione diffusa può essere limitata da costi e disponibilità. Inoltre, il periodo di follow-up di 12 mesi potrebbe non cogliere pienamente gli eventi avversi tardivi, che sono particolarmente rilevanti in popolazioni ad alto rischio.

Conclusione Questo studio pilota dimostra la fattibilità e la sicurezza dell'interruzione precoce della DAPT guidata da OCT in pazienti ad alto rischio emorragico con diabete mellito dopo l'impianto di stent a rilascio di anfilmimus privo di polimero. Il profilo favorevole di guarigione osservato a 1 mese suggerisce il potenziale di questa strategia nel bilanciare i rischi di sanguinamento e trombosi dello stent. Tuttavia, sono necessari studi multicentrici più ampi per validare questi risultati ed esplorare ulteriormente il ruolo dell'OCT nel personalizzare le durate della terapia antiaggregante in popolazioni ad alto rischio.