Прекращение ДАТ на основе ОКТ у пациентов с высоким риском кровотечения

Данное исследование изучает безопасность и целесообразность ранней отмены двойной антитромбоцитарной терапии (ДАПТ) под контролем ОКТ у пациентов с высоким риском кровотечения и сахарным диабетом, перенесших чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) с установкой полимер-фри амфилимус-элютирующего стента. Исследование сосредоточено на балансировании рисков кровотечения и тромбоза стента — двух критических осложнений, связанных с пролонгированной ДАПТ, особенно у пациентов с диабетом, предрасположенных к замедленному заживлению артерий и повышенной тромбогенности.

Дизайн исследования Это инициированное исследователем, одноцентровое, проспективное, рандомизированное пилотное исследование, предназначенное для сравнения двух стратегий ДАПТ: короткой ДАПТ (отмена под контролем ОКТ через 1 месяц) и стандартной ДАПТ (6 месяцев). Подходящие пациенты были рандомизированы в соотношении 1:1 в две группы, и все участники перенесли ЧКВ с имплантацией полимер-фри амфилимус-элютирующего стента (Cre-8, Alvimedica, Турция). Исследование соответствует принципам Хельсинкской декларации и руководствам Международной конференции по гармонизации — надлежащей клинической практике и было одобрено местным этическим комитетом.

Популяция пациентов В исследование были включены пациенты в возрасте 18 лет и старше с установленным сахарным диабетом (тип 1 или тип 2), ишемической болезнью сердца (ИБС), подходящей для имплантации лекарственно-элютирующего стента (ЛЭС), и высоким риском кровотечения по определению Академического исследовательского консорциума (ARC) или с оценкой по шкале Precise-DAPT ≥ 25. Ключевые критерии исключения включали острый коронарный синдром (ОКС) или активное кровотечение на момент рандомизации, тяжелое нарушение функции почек (скорость клубочковой фильтрации [СКФ] ≤ 20 мл/мин) и сниженную фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ ≤ 30%). Всего было включено и рандомизировано в две группы исследования 40 пациентов.

Вмешательства Все участники получили нагрузочную дозу 300 мг ацетилсалициловой кислоты (АСК) и 600 мг клопидогреля перед ЧКВ. Процедура выполнялась под местной анестезией с антикоагулянтной терапией нефракционированным гепарином (НФГ) в дозе 100 МЕ на кг. Полная реваскуляризация и адекватная постдилатация были обязательными в обеих группах. В группе короткой ДАПТ имплантация стента контролировалась с помощью ОКТ для обеспечения оптимального прилегания стентовых распорок.

В течение одного месяца после ЧКВ пациенты в группе короткой ДАПТ прошли еще одну оценку ОКТ для оценки заживления артерии. Ранняя отмена ДАПТ основывалась на благоприятных данных ОКТ, определяемых как ≥80% покрытия неоинтимой стентовых распорок. ОКТ выполнялась с использованием коммерчески доступной системы (Optis, Abbott, США) и катетеров (DragonFly Optis, Abbott, США) в соответствии со стандартизированным протоколом. Поперечные изображения ОКТ анализировались с интервалом 2 мм по всему стентированному сегменту. Для каждого анализируемого сегмента подсчитывалось общее количество распорок и непокрытых распорок (без видимого интимального покрытия). Покрытие неоинтимой стентовых распорок оценивалось как общее количество покрытых распорок, деленное на общее количество проанализированных распорок.

Если наблюдались благоприятные данные ОКТ, ДАПТ отменялась, и назначалась монотерапия антиагрегантами (МААТ) с 75 мг клопидогреля ежедневно на срок до шести месяцев. В случаях, когда данные ОКТ не соответствовали предопределенным критериям, пациенты переводились на стандартный режим ДАПТ. В группе стандартной ДАПТ пациенты продолжали двойную антитромбоцитарную терапию в течение рекомендуемого срока в шесть месяцев. Через шесть месяцев все пациенты переводились только на АСК. Пациентам, требующим пероральной антикоагулянтной терапии, дополнительно назначались непрямые оральные антикоагулянты (НОАК) в соответствии с их клиническими показаниями, наряду с ДАПТ или МААТ.

Конечные точки Первой конечной точкой эффективности был процент покрытых стентовых распорок, оцененный с помощью ОКТ через 1 месяц. Этот параметр был выбран в качестве ключевого маркера заживления артерии, предиктора риска тромбоза стента и индикатора безопасного сокращения ДАПТ. Первичной конечной точкой безопасности, определяемой как чистые неблагоприятные клинические события (NACE), была частота сердечной смерти, несмертельного инфаркта миокарда (ИМ), инсульта или большого кровотечения (типы 2, 3 или 5 по BARC). Вторичные конечные точки включали частоту тромбоза стента и других основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (MACE). Осложнения кровотечения оценивались в соответствии с критериями Консорциума академических исследований по кровотечениям (BARC).

Ключевые результаты Через 1 месяц ОКТ-анализ 561 поперечного сечения в группе короткой ДАПТ показал среднее покрытие распорок 87,4 ± 5,1%, причем только у одного пациента не был достигнут предопределенный порог покрытия (≥80% покрытия неоинтимой стентовых распорок), и он впоследствии перешел на стандартный режим ДАПТ. В течение 12-месячного периода наблюдения в обеих группах не было зарегистрировано случаев сердечной смерти, инсульта или тромбоза стента. Несмертельные инфаркты миокарда вне целевого сосуда произошли у одного пациента в каждой группе. Большие кровотечения были зарегистрированы у трех пациентов в группе стандартной ДАПТ и у одного пациента в группе короткой ДАПТ. Кумулятивная частота NACE была численно ниже в группе короткой ДАПТ по сравнению с группой стандартной ДАПТ (10% против 20%, p = 0,66), хотя различие не достигло статистической значимости.

Обсуждение Данное пилотное исследование демонстрирует потенциал ранней отмены ДАПТ под контролем ОКТ у пациентов с высоким риском кровотечения и сахарным диабетом, перенесших ЧКВ с полимер-фри амфилимус-элютирующим стентом. Благоприятный профиль заживления, наблюдаемый через 1 месяц, позволяет предположить, что эта стратегия может помочь сбалансировать риски кровотечения и тромбоза стента. Отсутствие тромбоза стента и численно более низкая частота больших кровотечений в группе короткой ДАПТ согласуются с появляющимися данными, поддерживающими персонализированные стратегии ДАПТ.

Недавние знаковые исследования, такие как MASTER-DAPT и STOPDAPT-2, показали, что короткие режимы ДАПТ в популяциях с высоким риском кровотечения не уступают стандартной ДАПТ по ишемическим исходам, при этом значительно снижая частоту кровотечений. Эти результаты подчеркивают важность ориентированного на пациента принятия решений при индивидуализации продолжительности ДАПТ. Регистр PROTECT-OCT и последующие исследования highlighted utility of ОКТ в оценке эндотелиального покрытия и guidance ранней отмены ДАПТ. Наши результаты further support роль ОКТ в identification пациентов с low risk для тромбоза стента при сокращении ДАПТ.

Полимер-фри амфилимус-элютирующий стент, использованный в этом исследовании, предлагает уникальные преимущества, включая карбонизированную поверхность для улучшенной гемосовместимости и аблюминальное покрытие с длинноцепочечными жирными кислотами, направленное на воспаление и гиперпролиферацию. Эти атрибуты могут улучшать заживление артерий, особенно у пациентов с диабетом, предрасположенных к замедленной эндотелиализации.

Ограничения Будучи одноцентровым исследованием с небольшим размером выборки, результаты следует интерпретировать с осторожностью. Хотя ОКТ является многообещающим инструментом для guidance стратегий ДАПТ, ее широкое внедрение может быть ограничено стоимостью и доступностью. Кроме того, 12-месячный период наблюдения может не fully capture поздние неблагоприятные события, которые особенно relevant в группах высокого риска.

Заключение Данное пилотное исследование демонстрирует feasibility и безопасность ранней отмены ДАПТ под контролем ОКТ у пациентов с высоким риском кровотечения и сахарным диабетом после имплантации полимер-фри амфилимус-элютирующего стента. Благоприятный профиль заживления, наблюдаемый через 1 месяц, suggests potential этой стратегии для балансирования рисков кровотечения и тромбоза стента. Однако необходимы более крупные многоцентровые исследования для validation этих findings и further exploration роли ОКТ в индивидуализации продолжительности антиагрегантной терапии в группах высокого риска.