Zaprzestanie terapii DAPT w oparciu o OCT u pacjentów z HBR

Niniejsze badanie analizuje bezpieczeństwo i wykonalność wczesnego odstawienia DAPT kierowanego wynikami OCT u pacjentów z wysokim ryzykiem krwawienia z cukrzycą (DM), u których wykonano PCI z wszczepieniem polimerowego stentu uwalniającego amfilimus. Badanie koncentruje się na równoważeniu ryzyka krwawienia i zakrzepicy w stencie, dwóch kluczowych powikłań związanych z długotrwałym stosowaniem DAPT, szczególnie u pacjentów z cukrzycą predysponowanych do opóźnionego gojenia tętnic i zwiększonej trombogenności.

Projekt badania Jest to badanie pilotażowe inicjowane przez badaczy, jednoośrodkowe, prospektywne, randomizowane, zaprojektowane w celu porównania dwóch strategii DAPT: krótkiego DAPT (kierowane OCT odstawienie po 1 miesiącu) i standardowego DAPT (6 miesięcy). Kwalifikujący się pacjenci zostali randomizowani w stosunku 1:1 do dwóch grup, a wszyscy uczestnicy przeszli PCI z implantacją polimerowego stentu uwalniającego amfilimus (Cre-8, Alvimedica, Turcja). Badanie jest zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej i wytycznymi Międzynarodowej Konferencji ds. Harmonizacji – Dobrej Praktyki Klinicznej i zostało zatwierdzone przez lokalną komisję etyczną.

Populacja pacjentów Badanie objęło pacjentów w wieku 18 lat lub starszych ze zdiagnozowaną cukrzycą (typu 1 lub typu 2), chorobą wieńcową (CAD) kwalifikującą się do implantacji stentu uwalniającego lek (DES) oraz wysokim ryzykiem krwawienia zgodnie z definicją Academic Research Consortium (ARC) lub wynikiem Precise-DAPT ≥ 25. Kluczowymi kryteriami wykluczenia były ostry zespół wieńcowy (ACS) lub aktywne krwawienie w momencie randomizacji, ciężka niewydolność nerek (wskaźnik filtracji kłębuszkowej [GFR] ≤ 20 ml/min) oraz obniżona frakcja wyrzutowa lewej komory (LVEF ≤ 30%). Łącznie 40 pacjentów zostało włączonych do badania i randomizowanych do dwóch ramion badania.

Interwencje Wszyscy uczestnicy otrzymali dawkę nasycającą 300 mg kwasu acetylosalicylowego (ASA) i 600 mg klopidogrelu przed PCI. Zabieg wykonano w znieczuleniu miejscowym z antykoagulacją przy użyciu niefrakcjonowanej heparyny (UFH) w dawce 100 IU na kg. Pełna rewaskularyzacja i odpowiednia postdylatacja były obowiązkowe w obu grupach. W grupie krótkiego DAPT implantacja stentu była kierowana OCT w celu zapewnienia optymalnego przylegania ramion stentu.

W ciągu miesiąca po PCI pacjenci w grupie krótkiego DAPT przeszli kolejną ocenę OCT w celu oceny gojenia tętnic. Wczesne odstawienie DAPT opierało się na korzystnych wynikach OCT, zdefiniowanych jako ≥80% pokrycia ramion przez neointimę. OCT wykonano przy użyciu komercyjnie dostępnego systemu (Optis, Abbott, USA) i cewników (DragonFly Optis, Abbott, USA) zgodnie ze standardowym protokołem. Obrazy poprzeczne OCT analizowano co 2 mm wzdłuż całego segmentu stentu. Dla każdego analizowanego segmentu zliczano całkowitą liczbę ramion i niepokrytych ramion (bez widocznego pokrycia błony wewnętrznej). Pokrycie ramion przez neointimę oszacowano jako całkowitą liczbę pokrytych ramion podzieloną przez całkowitą liczbę analizowanych ramion.

Jeśli zaobserwowano korzystne wyniki OCT, DAPT był przerywany i przepisywano pojedynczą terapię przeciwpłytkową (SAPT) z 75 mg klopidogrelu dziennie do sześciu miesięcy. W przypadkach, gdy wyniki OCT nie spełniały wstępnie zdefiniowanych kryteriów, pacjenci byli przełączani na standardowy schemat DAPT. W grupie standardowego DAPT pacjenci kontynuowali podwójną terapię przeciwpłytkową przez zalecany okres sześciu miesięcy. Po sześciu miesiącach wszyscy pacjenci przeszli wyłącznie na ASA. Pacjenci wymagający doustnej antykoagulacji otrzymywali dodatkowo doustne antykoagulanty niebędące antagonistami witaminy K (NOAC) zgodnie z ich wskazaniami klinicznymi, obok DAPT lub SAPT.

Punkty końcowe Pierwszorzędowym punktem końcowym skuteczności był procent pokrytych ramion stentu oceniany za pomocą OCT w 1 miesiącu. Ten parametr został wybrany jako kluczowy marker gojenia tętnic, predyktor ryzyka zakrzepicy w stencie i wskaźnik bezpiecznego skrócenia DAPT. Pierwszorzędowy punkt końcowy bezpieczeństwa, zdefiniowany jako netto niepożądane zdarzenia kliniczne (NACE), obejmował częstość zgonów sercowych, niezakończonych zgonem zawałów mięśnia sercowego (MI), udarów lub poważnych krwawień (typy 2, 3 lub 5 według BARC). Drugorzędowe punkty końcowe obejmowały częstość zakrzepicy w stencie i innych poważnych niepożądanych zdarzeń sercowo-naczyniowych (MACE). Powikłania krwotoczne oceniano zgodnie z kryteriami Bleeding Academic Research Consortium (BARC).

Kluczowe wyniki W 1 miesiącu analiza OCT 561 przekrojów w grupie krótkiego DAPT wykazała średnie pokrycie ramion na poziomie 87,4 ± 5,1%, przy czym tylko jeden pacjent nie spełnił wstępnie zdefiniowanego progu pokrycia (≥80% pokrycia ramion przez neointimę) i następnie przeszedł na standardowy schemat DAPT. W trakcie 12-miesięcznego okresu obserwacji nie odnotowano zgonów sercowych, udarów ani zakrzepicy w stencie w żadnej grupie. Niezakończone zgonem zawały mięśnia sercowego poza naczyniem docelowym wystąpiły u jednego pacjenta w każdej grupie. Poważne zdarzenia krwotoczne odnotowano u trzech pacjentów w grupie standardowego DAPT i jednego pacjenta w grupie krótkiego DAPT. Skumulowana częstość NACE była liczbowo niższa w grupie krótkiego DAPT w porównaniu z grupą standardowego DAPT (10% vs. 20%, p = 0,66), chociaż różnica nie osiągnęła istotności statystycznej.

Dyskusja To badanie pilotażowe demonstruje potencjał wczesnego odstawienia DAPT kierowanego OCT u pacjentów z wysokim ryzykiem krwawienia z cukrzycą poddawanych PCI z wszczepieniem polimerowego stentu uwalniającego amfilimus. Korzystny profil gojenia zaobserwowany w 1 miesiącu sugeruje, że ta strategia może pomóc w równoważeniu ryzyka krwawienia i zakrzepicy w stencie. Brak zakrzepicy w stencie i liczbowo niższy odsetek poważnych zdarzeń krwotocznych w grupie krótkiego DAPT są zgodne z pojawiającymi się dowodami wspierającymi spersonalizowane strategie DAPT.

Ostatnie przełomowe badania, takie jak MASTER-DAPT i STOPDAPT-2, wykazały, że krótkie schematy DAPT w populacjach z wysokim ryzykiem krwawienia są niegorsze od standardowego DAPT pod względem wyników niedokrwiennych, przy jednoczesnym znacznym zmniejszeniu zdarzeń krwotocznych. Te ustalenia podkreślają znaczenie podejmowania decyzji zorientowanych na pacjenta w dostosowywaniu czasu trwania DAPT. Rejestr PROTECT-OCT i kolejne badania podkreśliły przydatność OCT w ocenie pokrycia śródbłonka i kierowaniu wczesnym odstawieniem DAPT. Nasze wyniki dodatkowo wspierają rolę OCT w identyfikacji pacjentów z niskim ryzykiem zakrzepicy w stencie, gdy DAPT jest skracany.

Polimerowy stent uwalniający amfilimus użyty w tym badaniu oferuje unikalne zalety, włączając zwęgloną powierzchnię dla poprawy hemokompatybilności i powłokę abluminalną z długołańcuchowymi kwasami tłuszczowymi ukierunkowanymi na stan zapalny i hiperproliferację. Te atrybuty mogą poprawiać gojenie tętnic, szczególnie u pacjentów z cukrzycą predysponowanych do opóźnionej śródbłonkowizacji.

Ograniczenia Jako badanie jednoośrodkowe z małą próbką, wyniki powinny być interpretowane ostrożnie. Chociaż OCT jest obiecującym narzędziem do kierowania strategiami DAPT, jego powszechne wdrożenie może być ograniczone kosztem i dostępnością. Dodatkowo, 12-miesięczny okres obserwacji może nie w pełni uchwycić późne zdarzenia niepożądane, które są szczególnie istotne w populacjach wysokiego ryzyka.

Podsumowanie To badanie pilotażowe demonstruje wykonalność i bezpieczeństwo wczesnego odstawienia DAPT kierowanego OCT u pacjentów z wysokim ryzykiem krwawienia z cukrzycą po implantacji polimerowego stentu uwalniającego amfilimus. Korzystny profil gojenia zaobserwowany w 1 miesiącu sugeruje potencjał tej strategii w równoważeniu ryzyka krwawienia i zakrzepicy w stencie. Jednakże większe wieloośrodkowe badania są potrzebne, aby zweryfikować te ustalenia i dalej zbadać rolę OCT w dostosowywaniu czasu trwania terapii przeciwpłytkowej w populacjach wysokiego ryzyka.