OCT-pohjainen DAPT:n lopettaminen HBR-potilailla

Tämä tutkimus selvittää varhaisen DAPT-lääkehoidon keskeyttämisen turvallisuutta ja toteutettavuutta OCT-löydösten ohjaamana korkean verenvuotoriskin diabeetikoilla, jotka saavat PCI-hoitoa polymeerittömällä amfiliimusta vapauttavalla stentillä. Tutkimus keskittyy verenvuoto- ja stentitromboosiriskiin tasapainottamiseen, jotka ovat kaksi kriittistä pitkäaikaisen DAPT-käytön komplikaatiota, erityisesti diabeetikoilla, joilla on alttiutta viivästyneeseen valtimoparantumiseen ja kohonneeseen trombinmuodostukseen.

Tutkimussuunnittelu Tämä on tutkijan aloitteessa toteutettu yksikeskuksinen prospektiivinen satunnaistettu pilottitutkimus, joka vertaa kahta DAPT-strategiaa: lyhyttä DAPT:ta (OCT-ohjattu keskeytys 1 kuukauden jälkeen) ja standardi DAPT:ta (6 kuukautta). Kelvolliset potilaat satunnaistettiin 1:1-suhteessa kahteen ryhmään, ja kaikki osallistujat saivat PCI-hoidon polymeerittömän amfiliimusta vapauttavan stentin (Cre-8, Alvimedica, Turkki) asennuksella. Tutkimus noudattaa Helsingin julistuksen periaatteita ja International Conference on Harmonization-Hyvän kliinisen käytännön ohjeistusta ja sai paikallisen eettisen toimikunnan hyväksynnän.

Potilasjoukko Tutkimukseen otettiin 18 vuotta täyttäneet potilaat, joilla on tunnettu diabetes (tyyppi 1 tai 2), sepelvaltimotauti soveltuva lääkevapauttavan stentin asennukseen ja korkea verenvuotoriski Academic Research Consortiumin (ARC) määritelmän mukaisesti tai Precise-DAPT-pisteet ≥ 25. Keskeisiä poissulkemiskriteerejä olivat akuutti sepelvaltimotautioireyhtymä tai aktiivinen verenvuoto satunnaistamishetkellä, vaikea munuaisten vajaatoiminta (glomerulaarinen suodatusnopeus ≤ 20 ml/min) ja alentunut vasemman kammion pumppausaste (LVEF ≤ 30%). Yhteensä 40 potilasta rekrytoitiin ja satunnaistettiin kahteen tutkimusryhmään.

Interventiot Kaikki osallistujat saivat latausannoksen 300 mg asetyylisalisyylihappoa (ASA) ja 600 mg klopidogrelia ennen PCI-toimenpidettä. Toimenpide suoritettiin paikallispuudutuksessa antikoagulaatiohoidolla jakamattomalla hepariinilla (UFH) annoksella 100 IU per kg. Täydellinen revaskularisaatio ja riittävä postdilataatio olivat pakollisia molemmissa ryhmissä. Lyhyen DAPT-ryhmässä stentin asennusta ohjattiin OCT:llä varmistamaan optimaalinen stenttiristikoiden asettuminen.

Yhden kuukauden kuluessa PCI-toimenpiteestä potilaat lyhyen DAPT-ryhmässä saivat toisen OCT-arvioinnin valtimoparantumisen arvioimiseksi. Varhainen DAPT-keskeytys perustui suotuisiin OCT-löydöksiin, jotka määriteltiin ≥80 % neointimaalisen ristikon peittyvyydeksi. OCT suoritettiin kaupallisesti saatavilla olevalla järjestelmällä (Optis, Abbott, USA) ja katetreilla (DragonFly Optis, Abbott, USA) standardoidun protokollan mukaisesti. Poikittaisia OCT-kuvia analysoitiin 2 mm välein koko stentatun segmentin alueella. Jokaiselle analysoidulle segmentille laskettiin ristikoiden kokonaismäärä ja peittämättömät ristikot (joilla ei ollut näkyvää intimaalista peitettä). Neointimaalisen ristikon peittyvyys arvioitiin peitettyjen ristikoiden kokonaismäärän ja analysoitujen ristikoiden kokonaismäärän suhteena.

Jos havaittiin suotuisia OCT-löydöksiä, DAPT keskeytettiin ja määrättiin yksittäinen antilääkitys (SAPT) 75 mg klopidogrelia päivittäin enintään kuudeksi kuukaudeksi. Tapauksissa, joissa OCT-löydökset eivät täyttäneet ennalta määriteltyjä kriteerejä, potilaat siirrettiin standardi DAPT -hoitoon. Standardi DAPT -ryhmässä potilaat jatkoivat kaksoisantilääkitystä suositellun kuuden kuukauden ajan. Kuuden kuukauden jälkeen kaikki potilaat siirrettiin pelkän ASA:n käyttöön. Suun kautta annettavaa antikoagulaatiota tarvitseville potilaille määrättiin lisäksi ei-vitamiini-K-antagonistisia suun kautta annettavia antikoagulantteja (NOAC) kliinisten indikaatioidensa mukaisesti rinnakkain joko DAPT:n tai SAPT:n kanssa.

Loppupisteet Ensisijainen tehoon liittyvä loppupiste oli OCT:lla 1 kuukaudessa arvioitu peitettyjen stenttiristikoiden prosenttiosuus. Tämä parametri valittiin keskeiseksi valtimoparantumisen merkiksi, stentitromboosiriskin ennustajaksi ja turvallisen DAPT-lyhentämisen indikaattoriksi. Ensisijainen turvallisuusloppupiste, joka määriteltiin nettovaikutuksiltaan haitalliseksi kliiniseksi tapahtumaksi (NACE), sisälsi sydänkuoleman, ei-tappavan sydäninfarktin, aivohalvauksen tai suuren verenvuodon (BARC tyypit 2, 3 tai 5) esiintyvyyden. Toissijaisia loppupisteitä olivat stentitromboosin ja muiden suurten haitallisten kardiovaskulaaristen tapahtumien (MACE) esiintyvyys. Verenvuotokomplikaatioita arvioitiin Bleeding Academic Research Consortium (BARC) -kriteerien mukaisesti.

Keskeiset löydökset 1 kuukauden kohdalla OCT-analyysi 561 poikittaisleikkauksesta lyhyen DAPT-ryhmässä osoitti keskimääräisen ristikoiden peittyvyyden olevan 87,4 ± 5,1 %, ja vain yksi potilas ei täyttänyt ennalta määriteltyä peittyvyyskynnystä (≥80 % neointimaalista ristikoiden peittyvyyttä) ja siirtyi myöhemmin standardi DAPT -hoitoon. 12 kuukauden seuranta-ajanjakson aikana kummassakaan ryhmässä ei raportoitu sydänkuolemia, aivohalvauksia tai stentitrombooseja. Ei-tappavia ei-kohdevaltimon sydäninfarkteja esiintyi yhdellä potilaalla kummassakin ryhmässä. Suuria verenvuototapahtumia raportoitiin kolmella potilaalla standardi DAPT -ryhmässä ja yhdellä potilaalla lyhyen DAPT-ryhmässä. NACE:n kumulatiivinen esiintyvyys oli numeerisesti alhaisempi lyhyen DAPT-ryhmässä verrattuna standardi DAPT-ryhmään (10 % vs. 20 %, p = 0,66), vaikka ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä.

Keskustelu Tämä pilottitutkimus osoittaa OCT-ohjatun varhaisen DAPT-keskeytyksen mahdollisuudet korkean verenvuotoriskin diabeetikoilla, jotka saavat PCI-hoitoa polymeerittömällä amfiliimusta vapauttavalla stentillä. 1 kuukaudessa havaittu suotuisa parantumisprofiili viittaa siihen, että tämä strategia voi auttaa tasapainottamaan verenvuoto- ja stentitromboosiriskiä. Stentitromboosien puuttuminen ja numeerisesti alhaisempi suurten verenvuototapahtumien määrä lyhyen DAPT-ryhmässä vastaavat kasvavaa näyttöä, joka tukee personoituja DAPT-strategioita.

Viimeaikaiset merkittävät kliiniset tutkimukset, kuten MASTER-DAPT ja STOPDAPT-2, ovat osoittaneet, että lyhyet DAPT-käytöt korkean verenvuotoriskin väestöissä eivät ole huonompia kuin standardi DAPT iskeemisten lopputulosten suhteen samalla kun ne vähentävät merkittävästi verenvuototapahtumia. Nämä löydökset korostavat potilaskeskeisen päätöksenteon tärkeyttä DAPT-kestojen räätälöinnissä. PROTECT-OCT-rekisteri ja sitä seuraavat tutkimukset ovat korostaneet OCT:n hyödyllisyyttä endoteelipeittyvyyden arvioinnissa ja varhaisen DAPT-keskeytyksen ohjaamisessa. Löydöksemme tukevat edelleen OCT:n roolia stentitromboosiriskiä alhaisen riskin omaavien potilaiden tunnistamisessa DAPT:n lyhentämisen yhteydessä.

Tässä tutkimuksessa käytetty polymeeriton amfiliimusta vapauttava stent tarjoaa ainutlaatuisia etuja, mukaan lukien karbonioitu pinta parantuneeseen hemokompatibiliteettiin ja abluminaalinen pinnoitus pitkäketjuisilla rasvahapoilla, jotka kohdistuvat tulehdukseen ja liikakasvuun. Nämä ominaisuudet voivat parantaa valtimoparantumista, erityisesti diabeetikoilla, joilla on alttiutta viivästyneelle endoteelisaumoitumiselle.

Rajoitukset Yksikeskuksena toteutettuna pienellä otoskoolla tuloksia tulisi tulkita varovaisesti. Vaikka OCT on lupaava työkalu DAPT-strategioiden ohjaamiseen, sen laajamittainen käyttöönotto voi olla rajoitettua kustannusten ja saatavuuden vuoksi. Lisäksi 12 kuukauden seuranta-aika ei välttämättä täysin sieppaa myöhäisiä haittatapahtumia, jotka ovat erityisen merkityksellisiä korkean riskin väestöissä.

Päätelmät Tämä pilottitutkimus osoittaa OCT-ohjatun varhaisen DAPT-keskeytyksen toteutettavuuden ja turvallisuuden korkean verenvuotoriskin diabeetikoilla polymeerittömän amfiliimusta vapauttavan stentin asennuksen jälkeen. 1 kuukaudessa havaittu suotuisa parantumisprofiili viittaa tämän strategian mahdollisuuteen tasapainottaa verenvuoto- ja stentitromboosiriskiä. Kuitenkin suurempia monikeskustutkimuksia tarvitaan näiden löydösten vahvistamiseksi ja OCT:n roolin tutkimiseksi antilääkityksen kestojen räätälöinnissä korkean riskin väestöissä.