Cessação da TAPD Baseada em OCT em Doentes de Alto Risco Hemorrágico

Este estudo investiga a segurança e a viabilidade da descontinuação precoce da DAPT orientada por OCT em doentes com alto risco hemorrágico com diabetes mellitus submetidos a ICP com um stent de libertação de anfilimus sem polímero. A investigação centra-se no equilíbrio entre os riscos de hemorragia e trombose do stent, duas complicações críticas associadas ao uso prolongado da DAPT, particularmente em doentes diabéticos predispostos a uma cura arterial retardada e trombogenicidade aumentada.

Desenho do Estudo Este é um estudo piloto prospetivo, aleatorizado, monocêntrico, iniciado por investigadores, concebido para comparar duas estratégias de DAPT: DAPT curta (descontinuação guiada por OCT após 1 mês) e DAPT padrão (6 meses). Os doentes elegíveis foram aleatorizados numa proporção de 1:1 para os dois grupos, e todos os participantes foram submetidos a ICP com implantação de um stent de libertação de anfilimus sem polímero (Cre-8, Alvimedica, Turquia). O estudo adere aos princípios da Declaração de Helsínquia e das diretrizes da Conferência Internacional de Harmonização-Boas Práticas Clínicas e foi aprovado pelo comité de ética local.

População de Doentes O estudo incluiu doentes com 18 anos ou mais com diabetes mellitus conhecida (tipo 1 ou tipo 2), doença arterial coronária (DAC) adequada para implantação de stent de libertação farmacológica (DES) e alto risco hemorrágico conforme definido pelo Academic Research Consortium (ARC) ou um score Precise-DAPT ≥ 25. Os principais critérios de exclusão incluíram síndrome coronária aguda (SCA) ou hemorragia ativa no momento da aleatorização, insuficiência renal grave (taxa de filtração glomerular [TFG] ≤ 20 ml/min) e fração de ejeção ventricular esquerda reduzida (FEVE ≤ 30%). Um total de 40 doentes foram inscritos e aleatorizados para os dois braços do estudo.

Intervenções Todos os participantes receberam uma dose de carga de 300 mg de ácido acetilsalicílico (AAS) e 600 mg de clopidogrel antes da ICP. O procedimento foi realizado sob anestesia local com anticoagulação usando heparina não fracionada (HNF) numa dose de 100 UI por kg. A revascularização completa e a pós-dilatação adequada foram obrigatórias em ambos os grupos. No grupo de DAPT curta, a implantação do stent foi guiada por OCT para garantir uma oposição ideal dos hastes do stent.

No prazo de um mês após a ICP, os doentes do grupo de DAPT curta foram submetidos a outra avaliação por OCT para avaliar a cura arterial. A descontinuação precoce da DAPT baseou-se em achados OCT favoráveis, definidos como ≥80% de cobertura de hastes por neointima. A OCT foi realizada usando um sistema comercialmente disponível (Optis, Abbott, EUA) e cateteres (DragonFly Optis, Abbott, EUA) de acordo com um protocolo padronizado. As imagens OCT transversais foram analisadas em intervalos de 2 mm ao longo de todo o segmento stentado. Para cada segmento analisado, foi contabilizado o número total de hastes e hastes não cobertas (sem cobertura intimal visível). A cobertura de hastes por neointima foi estimada como o número total de hastes cobertas dividido pelo número total de hastes analisadas.

Se fossem observados achados OCT favoráveis, a DAPT era descontinuada e prescrita terapia antiplaquetária única (SAPT) com 75 mg de clopidogrel diariamente por até seis meses. Nos casos em que os achados da OCT não cumpriam os critérios pré-definidos, os doentes foram transferidos para o regime de DAPT padrão. No grupo de DAPT padrão, os doentes continuaram a terapia antiplaquetária dupla pela duração recomendada de seis meses. Após seis meses, todos os doentes foram transferidos apenas para AAS. Os doentes que necessitavam de anticoagulação oral receberam adicionalmente anticoagulantes orais não antagonistas da vitamina K (NOACs) de acordo com as suas indicações clínicas, juntamente com DAPT ou SAPT.

Endpoints O endpoint de eficácia primário foi a percentagem de hastes do stent cobertas avaliadas por OCT aos 1 mês. Este parâmetro foi selecionado como um marcador chave de cura arterial, preditor do risco de trombose do stent e indicador de abreviação segura da DAPT. O endpoint de segurança primário, definido como eventos clínicos adversos líquidos (NACE), incluiu a incidência de morte cardíaca, enfarte do miocárdio (EM) não fatal, acidente vascular cerebral (AVC) ou hemorragia maior (tipos BARC 2, 3 ou 5). Os endpoints secundários incluíram a incidência de trombose do stent e outros eventos cardiovasculares adversos maiores (MACE). As complicações hemorrágicas foram avaliadas de acordo com os critérios do Bleeding Academic Research Consortium (BARC).

Principais Achados Aos 1 mês, a análise por OCT de 561 cortes transversais no grupo de DAPT curta mostrou uma cobertura média de hastes de 87,4 ± 5,1%, com apenas um doente a não cumprir o limiar de cobertura pré-definido (≥80% de cobertura de hastes por neointima) e subsequentemente a transitar para o regime de DAPT padrão. Durante o período de acompanhamento de 12 meses, não foram relatadas mortes cardíacas, AVCs ou tromboses do stent em nenhum dos grupos. Ocorreram enfartes do miocárdio não fatais em vasos não alvo em um doente em cada grupo. Eventos de hemorragia maior foram relatados em três doentes no grupo de DAPT padrão e um doente no grupo de DAPT curta. A incidência cumulativa de NACE foi numericamente inferior no grupo de DAPT curta em comparação com o grupo de DAPT padrão (10% vs. 20%, p = 0,66), embora a diferença não tenha atingido significância estatística.

Discussão Este estudo piloto demonstra o potencial da descontinuação precoce da DAPT guiada por OCT em doentes com diabetes mellitus e alto risco hemorrágico submetidos a ICP com um stent de libertação de anfilimus sem polímero. O perfil de cura favorável observado aos 1 mês sugere que esta estratégia pode ajudar a equilibrar os riscos de hemorragia e trombose do stent. A ausência de trombose do stent e uma taxa numericamente inferior de eventos de hemorragia maior no grupo de DAPT curta estão alinhadas com evidências emergentes que apoiam estratégias de DAPT personalizadas.

Ensaios recentes marcantes, como o MASTER-DAPT e o STOPDAPT-2, mostraram que os regimes de DAPT curta em populações de alto risco hemorrágico não são inferiores à DAPT padrão em termos de resultados isquémicos, enquanto reduzem significativamente os eventos hemorrágicos. Estes achados enfatizam a importância da tomada de decisão centrada no doente na adaptação das durações da DAPT. O registo PROTECT-OCT e estudos subsequentes destacaram a utilidade da OCT na avaliação da cobertura endotelial e na orientação da descontinuação precoce da DAPT. Os nossos achados apoiam ainda mais o papel da OCT na identificação de doentes com baixo risco de trombose do stent quando a DAPT é abreviada.

O stent de libertação de anfilimus sem polímero utilizado neste estudo oferece vantagens únicas, incluindo uma superfície carbonizada para melhor hemocompatibilidade e um revestimento abluminal com ácidos gordos de cadeia longa direcionados para a inflamação e hiperproliferação. Estes atributos podem melhorar a cura arterial, particularmente em doentes diabéticos predispostos a endotelização retardada.

Limitações Como um ensaio monocêntrico com um tamanho de amostra pequeno, os resultados devem ser interpretados com cautela. Embora a OCT seja uma ferramenta promissora para orientar estratégias de DAPT, a sua implementação generalizada pode ser limitada pelo custo e disponibilidade. Além disso, o período de acompanhamento de 12 meses pode não capturar totalmente eventos adversos tardios, que são particularmente relevantes em populações de alto risco.

Conclusão Este estudo piloto demonstra a viabilidade e segurança da descontinuação precoce da DAPT guiada por OCT em doentes com diabetes mellitus e alto risco hemorrágico após implantação de stent de libertação de anfilimus sem polímero. O perfil de cura favorável observado aos 1 mês sugere o potencial desta estratégia para equilibrar os riscos de hemorragia e trombose do stent. No entanto, são necessários ensaios multicêntricos maiores para validar estes achados e explorar ainda mais o papel da OCT na adaptação das durações da terapia antiplaquetária em populações de alto risco.