OCT-gebaseerde DAPT-staking bij HBR-patiënten

Deze studie onderzoekt de veiligheid en haalbaarheid van vroege DAPT-staking op basis van OCT-bevindingen bij patiënten met een hoog bloedingrisico en diabetes mellitus (DM) die een PCI ondergaan met een polymeervrije amphilimus-afgevende stent. Het onderzoek richt zich op het afwegen van de risico's van bloedingen en stenttrombose, twee kritieke complicaties geassocieerd met langdurig DAPT-gebruik, met name bij diabetespatiënten die vatbaar zijn voor vertraagde arteriële genezing en verhoogde trombogeniciteit.

Studieopzet Dit is een door de onderzoeker geïnitieerde, monocentrische, prospectieve, gerandomiseerde pilotstudie die twee DAPT-strategieën vergelijkt: korte DAPT (OCT-geleide staking na 1 maand) en standaard DAPT (6 maanden). In aanmerking komende patiënten werden in een 1:1-verhouding gerandomiseerd in de twee groepen, en alle deelnemers ondergingen PCI met implantatie van een polymeervrije amphilimus-afgevende stent (Cre-8, Alvimedica, Turkije). De studie volgt de principes van de Verklaring van Helsinki en de International Conference on Harmonization-Good Clinical Practice-richtlijnen en werd goedgekeurd door de lokale ethische commissie.

Patiëntenpopulatie De studie omvatte patiënten van 18 jaar of ouder met bekende diabetes mellitus (type 1 of type 2), coronaire hartziekte geschikt voor medicijn-afgevende stentimplantatie, en een hoog bloedingrisico zoals gedefinieerd door de Academic Research Consortium (ARC) of een Precise-DAPT-score ≥ 25. Belangrijke uitsluitingscriteria omvatten acuut coronair syndroom (ACS) of actieve bloeding ten tijde van randomisatie, ernstige nierinsufficiëntie (glomerulaire filtratiesnelheid [GFR] ≤ 20 ml/min), en verminderde linker ventrikel ejectiefractie (LVEF ≤ 30%). In totaal werden 40 patiënten ingesloten en gerandomiseerd in de twee studiearmen.

Interventies Alle deelnemers kregen voor de PCI een laaddosis van 300 mg acetylsalicylzuur (ASA) en 600 mg clopidogrel. De procedure werd uitgevoerd onder lokale anesthesie met antistolling met ongefractioneerde heparine (UFH) in een dosering van 100 IE per kg. Volledige revascularisatie en adequate post-dilatatie waren verplicht in beide groepen. In de korte DAPT-groep werd stentimplantatie begeleid door OCT om optimale stentstrut-appositie te waarborgen.

Binnen één maand na PCI ondergingen patiënten in de korte DAPT-groep een aanvullende OCT-beoordeling om arteriële genezing te evalueren. Vroege DAPT-staking was gebaseerd op gunstige OCT-bevindingen, gedefinieerd als ≥80% neointimale strutbedekking. OCT werd uitgevoerd met een commercieel verkrijgbaar systeem (Optis, Abbott, USA) en katheters (DragonFly Optis, Abbott, USA) volgens een gestandaardiseerd protocol. Dwarsdoorsnede-OCT-beelden werden geanalyseerd met tussenpozen van 2 mm langs het gehele gestente segment. Voor elk geanalyseerd segment werden het totale aantal struts en onbedekte struts (zonder zichtbare intimalaagbedekking) geteld. Neointimale strutbedekking werd geschat als het totale aantal bedekte struts gedeeld door het totale aantal geanalyseerde struts.

Bij gunstige OCT-bevindingen werd DAPT gestaakt en werd enkelvoudige antiplaatjestherapie (SAPT) met 75 mg clopidogrel per dag voorgeschreven voor maximaal zes maanden. In gevallen waar OCT-bevindingen niet voldeden aan de vooraf bepaalde criteria, werden patiënten overgezet naar het standaard DAPT-regime. In de standaard DAPT-groep zetten patiënten de duale antiplaatjestherapie voort voor de aanbevolen duur van zes maanden. Na zes maanden werden alle patiënten overgezet op alleen ASA. Patiënten die orale antistolling nodig hadden, kregen aanvullend non-vitamine K-antagonist orale anticoagulantia (NOAC's) voorgeschreven volgens hun klinische indicaties, naast DAPT of SAPT.

Eindpunten Het primaire werkzaamheidseindpunt was het percentage bedekte stentstruts beoordeeld door OCT na 1 maand. Deze parameter werd geselecteerd als een belangrijke marker van arteriële genezing, voorspeller van stenttromboserisico en indicator voor veilige DAPT-verkorting. Het primaire veiligheidseindpunt, gedefinieerd als netto nadelige klinische gebeurtenissen (NACE), omvatte de incidentie van cardiale dood, niet-fatale myocardinfarct (MI), beroerte of ernstige bloeding (BARC types 2, 3 of 5). Secundaire eindpunten omvatten de incidentie van stenttrombose en andere belangrijke nadelige cardiovasculaire gebeurtenissen (MACE). Bloedingcomplicaties werden beoordeeld volgens de Bleeding Academic Research Consortium (BARC)-criteria.

Belangrijkste bevindingen Na 1 maand toonde OCT-analyse van 561 dwarsdoorsneden in de korte DAPT-groep een gemiddelde strutbedekking van 87,4 ± 5,1%, waarbij slechts één patiënt niet voldeed aan de vooraf bepaalde dekkingdrempel (≥80% neointimale strutbedekking) en vervolgens overging naar het standaard DAPT-regime. Gedurende de 12-maanden follow-upperiode werden in geen van beide groepen cardiale sterfgevallen, beroertes of stenttrombose gerapporteerd. Niet-fatale niet-doelvat myocardinfarcten traden op bij één patiënt in elke groep. Ernstige bloedingen werden gerapporteerd bij drie patiënten in de standaard DAPT-groep en één patiënt in de korte DAPT-groep. De cumulatieve incidentie van NACE was numeriek lager in de korte DAPT-groep vergeleken met de standaard DAPT-groep (10% vs. 20%, p = 0,66), hoewel het verschil geen statistische significantie bereikte.

Discussie Deze pilotstudie toont het potentieel van OCT-geleide vroege DAPT-staking bij patiënten met een hoog bloedingrisico en diabetes mellitus die PCI ondergaan met een polymeervrije amphilimus-afgevende stent. Het gunstige genezingsprofiel waargenomen na 1 maand suggereert dat deze strategie kan helpen bij het balanceren van de risico's van bloedingen en stenttrombose. De afwezigheid van stenttrombose en een numeriek lagere frequentie van ernstige bloedingen in de korte DAPT-groep sluiten aan bij opkomend bewijs dat gepersonaliseerde DAPT-strategieën ondersteunt.

Recente baanbrekende onderzoeken, zoals MASTER-DAPT en STOPDAPT-2, hebben aangetoond dat korte DAPT-regimes in populaties met hoog bloedingrisico niet-inferieur zijn aan standaard DAPT wat betreft ischemische uitkomsten, terwijl ze bloedingen significant verminderen. Deze bevindingen benadrukken het belang van patiëntgerichte besluitvorming bij het op maat maken van DAPT-duur. Het PROTECT-OCT-register en vervolgstudies hebben het nut van OCT benadrukt bij het beoordelen van endotheliale bedekking en het begeleiden van vroege DAPT-staking. Onze bevindingen ondersteunen verder de rol van OCT bij het identificeren van patiënten met een laag risico op stenttrombose wanneer DAPT wordt verkort.

De polymeervrije amphilimus-afgevende stent gebruikt in deze studie biedt unieke voordelen, inclusief een verkoolde oppervlakte voor verbeterde hemocompatibiliteit en een abluminale coating met langketenige vetzuren gericht op ontsteking en hyperproliferatie. Deze eigenschappen kunnen de arteriële genezing verbeteren, met name bij diabetespatiënten die vatbaar zijn voor vertraagde endothelialisatie.

Beperkingen Als een monocentrische studie met een kleine steekproefomvang moeten de resultaten met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. Hoewel OCT een veelbelovend hulpmiddel is voor het begeleiden van DAPT-strategieën, kan de brede implementatie worden beperkt door kosten en beschikbaarheid. Bovendien kan de 12-maanden follow-upperiode late nadelige gebeurtenissen niet volledig vastleggen, wat vooral relevant is in hoogrisicopopulaties.

Conclusie Deze pilotstudie toont de haalbaarheid en veiligheid van OCT-geleide vroege DAPT-staking bij patiënten met een hoog bloedingrisico en diabetes mellitus na implantatie van een polymeervrije amphilimus-afgevende stent. Het gunstige genezingsprofiel waargenomen na 1 maand suggereert het potentieel van deze strategie om de risico's van bloedingen en stenttrombose in evenwicht te brengen. Echter, grotere multicentrische studies zijn nodig om deze bevindingen te valideren en de rol van OCT bij het op maat maken van antiplaatjestherapieduur in hoogrisicopopulaties verder te onderzoeken.