Cese de DAPT basado en OCT en Pacientes HBR

Este estudio investiga la seguridad y viabilidad de la interrupción temprana del DAPT guiada por hallazgos de OCT en pacientes con alto riesgo de hemorragia y diabetes mellitus sometidos a ICP con un stent liberador de anfimilimus sin polímero. La investigación se centra en equilibrar los riesgos de hemorragia y trombosis del stent, dos complicaciones críticas asociadas con el uso prolongado de DAPT, particularmente en pacientes diabéticos que son propensos a una cicatrización arterial retardada y una trombogenicidad aumentada.

Diseño del estudio Este es un ensayo piloto prospectivo, aleatorizado, monocéntrico e iniciado por investigadores diseñado para comparar dos estrategias de DAPT: DAPT corto (interrupción guiada por OCT después de 1 mes) y DAPT estándar (6 meses). Los pacientes elegibles fueron aleatorizados en una proporción 1:1 en los dos grupos, y todos los participantes se sometieron a ICP con la implantación de un stent liberador de anfimilimus sin polímero (Cre-8, Alvimedica, Turquía). El estudio se adhiere a los principios de la Declaración de Helsinki y las directrices de la Conferencia Internacional de Armonización-Buenas Prácticas Clínicas y fue aprobado por el comité de ética local.

Población de pacientes El estudio incluyó pacientes de 18 años o más con diabetes mellitus conocida (tipo 1 o tipo 2), enfermedad arterial coronaria (EAC) adecuada para la implantación de stent liberador de fármaco (DES) y alto riesgo de hemorragia según lo definido por el Consorcio de Investigación Académica (ARC) o una puntuación Precise-DAPT ≥ 25. Los criterios clave de exclusión incluyeron síndrome coronario agudo (SCA) o hemorragia activa en el momento de la aleatorización, insuficiencia renal grave (tasa de filtración glomerular [TFG] ≤ 20 ml/min) y fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida (FEVI ≤ 30%). Un total de 40 pacientes fueron inscritos y aleatorizados en los dos brazos del estudio.

Intervenciones Todos los participantes recibieron una dosis de carga de 300 mg de ácido acetilsalicílico (AAS) y 600 mg de clopidogrel antes de la ICP. El procedimiento se realizó bajo anestesia local con anticoagulación usando heparina no fraccionada (HNF) a una dosis de 100 UI por kg. La revascularización completa y la postdilatación adecuada fueron obligatorias en ambos grupos. En el grupo de DAPT corto, la implantación del stent fue guiada por OCT para garantizar una aposición óptima de las celdillas del stent.

En el plazo de un mes después de la ICP, los pacientes del grupo de DAPT corto se sometieron a otra evaluación con OCT para evaluar la cicatrización arterial. La interrupción temprana del DAPT se basó en hallazgos favorables de OCT, definidos como ≥80% de cobertura de celdillas por neointima. La OCT se realizó utilizando un sistema disponible comercialmente (Optis, Abbott, EE. UU.) y catéteres (DragonFly Optis, Abbott, EE. UU.) de acuerdo con un protocolo estandarizado. Las imágenes de OCT transversales se analizaron a intervalos de 2 mm a lo largo de todo el segmento stentado. Para cada segmento analizado, se contó el número total de celdillas y las celdillas no cubiertas (sin cobertura intimal visible). La cobertura de celdillas por neointima se estimó como el número total de celdillas cubiertas dividido por el número total de celdillas analizadas.

Si se observaron hallazgos favorables de OCT, se interrumpió el DAPT y se prescribió terapia antiplaquetaria única (SAPT) con 75 mg de clopidogrel diarios hasta seis meses. En los casos en que los hallazgos de OCT no cumplieron con los criterios predefinidos, los pacientes cambiaron al régimen de DAPT estándar. En el grupo de DAPT estándar, los pacientes continuaron con la terapia antiplaquetaria dual durante la duración recomendada de seis meses. Después de seis meses, todos los pacientes pasaron a tomar solo AAS. Los pacientes que requirieron anticoagulación oral recibieron adicionalmente anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K (NOAC) según sus indicaciones clínicas, junto con DAPT o SAPT.

Puntos finales El punto final de eficacia primario fue el porcentaje de celdillas del stent cubiertas evaluado por OCT a 1 mes. Este parámetro se seleccionó como un marcador clave de cicatrización arterial, predictor del riesgo de trombosis del stent e indicador de abreviación segura del DAPT. El punto final de seguridad primario, definido como eventos clínicos adversos netos (NACE), incluyó la incidencia de muerte cardiaca, infarto de miocardio (IM) no fatal, accidente cerebrovascular o hemorragia mayor (tipos BARC 2, 3 o 5). Los puntos finales secundarios incluyeron la incidencia de trombosis del stent y otros eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE). Las complicaciones hemorrágicas se evaluaron según los criterios del Consorcio Académico de Investigación sobre Hemorragias (BARC).

Hallazgos clave A 1 mes, el análisis con OCT de 561 secciones transversales en el grupo de DAPT corto mostró una cobertura media de celdillas del 87,4 ± 5,1%, con solo un paciente que no cumplió con el umbral de cobertura predefinido (≥80% de cobertura de celdillas por neointima) y que posteriormente pasó al régimen de DAPT estándar. Durante el período de seguimiento de 12 meses, no se reportaron muertes cardiacas, accidentes cerebrovasculares o trombosis del stent en ninguno de los grupos. Ocurrieron infartos de miocardio no fatales en vasos no diana en un paciente de cada grupo. Se reportaron eventos de hemorragia mayor en tres pacientes del grupo de DAPT estándar y un paciente del grupo de DAPT corto. La incidencia acumulada de NACE fue numéricamente menor en el grupo de DAPT corto en comparación con el grupo de DAPT estándar (10% vs. 20%, p = 0,66), aunque la diferencia no alcanzó significación estadística.

Discusión Este estudio piloto demuestra el potencial de la interrupción temprana del DAPT guiada por OCT en pacientes con diabetes mellitus y alto riesgo de hemorragia sometidos a ICP con un stent liberador de anfimilimus sin polímero. El perfil favorable de cicatrización observado a 1 mes sugiere que esta estrategia puede ayudar a equilibrar los riesgos de hemorragia y trombosis del stent. La ausencia de trombosis del stent y una tasa numéricamente menor de eventos de hemorragia mayor en el grupo de DAPT corto se alinean con la evidencia emergente que respalda las estrategias de DAPT personalizadas.

Ensayos recientes destacados, como MASTER-DAPT y STOPDAPT-2, han demostrado que los regímenes de DAPT corto en poblaciones con alto riesgo de hemorragia no son inferiores al DAPT estándar en términos de resultados isquémicos, mientras que reducen significativamente los eventos hemorrágicos. Estos hallazgos enfatizan la importancia de la toma de decisiones centrada en el paciente para adaptar las duraciones del DAPT. El registro PROTECT-OCT y estudios posteriores han destacado la utilidad de la OCT en la evaluación de la cobertura endotelial y la guía para la interrupción temprana del DAPT. Nuestros hallazgos respaldan aún más el papel de la OCT en la identificación de pacientes con bajo riesgo de trombosis del stent cuando se abrevia el DAPT.

El stent liberador de anfimilimus sin polímero utilizado en este estudio ofrece ventajas únicas, incluyendo una superficie carbonizada para mejorar la hemocompatibilidad y un recubrimiento abluminal con ácidos grasos de cadena larga dirigidos a la inflamación y la hiperproliferación. Estos atributos pueden mejorar la cicatrización arterial, particularmente en pacientes diabéticos que son propensos a una endotelización retardada.

Limitaciones Como ensayo monocéntrico con un tamaño de muestra pequeño, los resultados deben interpretarse con precaución. Si bien la OCT es una herramienta prometedora para guiar las estrategias de DAPT, su implementación generalizada puede estar limitada por el costo y la disponibilidad. Además, el período de seguimiento de 12 meses puede no capturar completamente los eventos adversos tardíos, que son particularmente relevantes en poblaciones de alto riesgo.

Conclusión Este estudio piloto demuestra la viabilidad y seguridad de la interrupción temprana del DAPT guiada por OCT en pacientes con diabetes mellitus y alto riesgo de hemorragia después de la implantación de un stent liberador de anfimilimus sin polímero. El perfil favorable de cicatrización observado a 1 mes sugiere el potencial de esta estrategia para equilibrar los riesgos de hemorragia y trombosis del stent. Sin embargo, se necesitan ensayos multicéntricos más grandes para validar estos hallazgos y explorar más a fondo el papel de la OCT en la adaptación de las duraciones de la terapia antiplaquetaria en poblaciones de alto riesgo.