早期圆锥角膜患者植入Vivity EDOF人工晶体后的视觉结果与生活质量 (VIVITY-KCONUS)

背景与理论基础 圆锥角膜（KC）是一种进行性、非炎症性的角膜扩张疾病，其特征为角膜基质变薄和不规则散光，常导致显著的高阶像差（HOAs），从而损害视觉质量。 由于这些光学限制，传统上认为这类患者不适合使用高端人工晶状体（pIOLs）。 然而，在早期圆锥角膜患者中，角膜形状和光学质量可以相对较好地保持，高阶像差仍处于可接受范围内。 因此，这些患者可能受益于精心选择的高端人工晶状体技术。

与传统多焦点人工晶状体相比，景深延长型（EDOF）人工晶状体不仅显著减少视觉干扰，而且由于其延长的焦点，可以减轻早期圆锥角膜特有的高阶像差和彗差样畸变。 与依赖单一锐利焦点或离散焦平面的单焦点或多焦点人工晶状体不同，EDOF人工晶状体本质上设计为在延长的焦深范围内保持功能性视网膜图像质量，对轻微离焦和波前像差具有更高的容忍度。 虽然EDOF人工晶状体不矫正此类像差，但其延长的焦深范围可能减少这种畸变对功能性视力的影响。 对于非衍射型EDOF人工晶状体尤其如此，它们通过不将光能分裂成多个焦点来保持高水平的对比敏感度。

AcrySof IQ Vivity人工晶状体（Alcon，美国德克萨斯州沃思堡）是一种非衍射型EDOF人工晶状体，采用波前成形技术来延长焦深范围。 先前的研究已证明该人工晶状体在患有其他挑战性眼病（如青光眼、黄斑变性和视网膜前膜）的患者中取得良好效果。 本项初步研究旨在评估Vivity人工晶状体植入患有白内障和稳定早期圆锥角膜患者后的视觉表现、耐受性和光学质量结果。 本研究探讨了在传统上被排除在此类屈光选择之外的人群中使用高端人工晶状体的临床可行性。

研究设计 这是一项在意大利进行的、前瞻性、干预性、单中心初步研究。 该研究已获得当地伦理委员会批准（协议号22546），并遵循《赫尔辛基宣言》原则。 总共将纳入10名患有白内障和轻度双侧圆锥角膜的患者（20只眼），并在双眼植入AcrySof IQ Vivity EDOF人工晶状体后随访3个月。

研究目标

主要目标：

- 评估术后3个月主导眼的单眼矫正远视力（DCVA）。

次要目标：

• 评估单眼和双眼在远距离（4米）、中距离（66厘米）和近距离（40厘米）的未矫正和矫正远视力
• 评估双眼从+1.50D到-3.50D以0.50D为增量的离焦曲线；
• 测量单眼和双眼在明视（80 cd/m²）、中间视觉（6 cd/m²）和暗视（3 cd/m²）照明条件下的对比敏感度；
• 评估眼部光学质量，包括均方根（RMS）波前误差和点扩散函数（PSF）Strehl比（在3毫米和4毫米瞳孔直径下）；
• 使用标准化光晕测量法评估双眼光晕感知；
• 使用国家眼科研究所屈光不正生活质量量表-42（NEI-RQL-42）问卷评估患者报告的生活质量；
• 评估安全性，包括术中和术后并发症及不良事件；
• 评估接受散光版本的人工晶状体的旋转稳定性。

入选标准

纳入标准：

• 需要双侧白内障手术的成年人
• 根据ABCD分类系统定义为0-1期的轻度双侧圆锥角膜
• 圆锥角膜稳定性定义为过去5年内最大角膜曲率（K）变化小于1屈光度，最大角膜厚度减少小于2%
• 白内障术前眼镜矫正远视力为0.1至0.0 LogMAR（Snellen视力20/25至20/20）
• 同意双侧植入AcrySof IQ Vivity EDOF人工晶状体
• 愿意在第一只眼手术后7天内接受第二只眼手术
• 能够并愿意按照研究方案参加所有预定的随访
• 提供参与研究的书面知情同意书

排除标准：

• 除白内障和圆锥角膜外的任何眼部合并症，或任何可能影响视觉结果的疾病史（如青光眼、视网膜疾病）
• 角膜混浊，包括任何角膜瘢痕
• 晚期或进行性圆锥角膜
• 除入组前至少5年进行的角膜交联术外的任何既往眼部手术史
• 入组前5年内进行的角膜交联术
• 弱视
• 假性剥脱综合征或晶状体悬韧带松弛
• 葡萄膜炎史

研究程序

术前评估：

所有患者将在术前接受全面的眼科评估，包括：

• 使用CSO Vision Charts软件版本14.0测量单眼和双眼在远距离（4米）和近距离（40厘米）的未矫正和矫正视力
• 使用MS-39前节光学相干断层扫描（CSO，意大利佛罗伦萨）进行角膜地形图检查
• 使用基于金字塔波前的传感器像差仪（Osiris T像差仪，CSO，意大利佛罗伦萨）进行眼部光学质量分析，以评估高阶像差，包括彗差和彗差样像差
• 使用Lenstar 900（Haag-Streit Diagnostics，瑞士科尼茨）进行光学生物测量，以测量眼轴长度和计算人工晶状体度数
• 眼压测量
• 前节裂隙灯检查
• 散瞳眼底镜检查
• 通过频域光学相干断层扫描（Spectralis OCT，Heidelberg Engineering GmbH，德国）进行黄斑评估
• 使用Miles试验确定主导眼

手术程序：

所有患者将接受由同一位经验丰富的外科医生在表面麻醉下使用2.2毫米超声乳化探头进行的标准超声乳化白内障手术。 AcrySof IQ Vivity EDOF人工晶状体将植入囊袋内，目标为双眼正视。 人工晶状体度数计算将使用Kane公式进行。 对于规则角膜散光等于或大于1.00屈光度的眼睛，将植入Vivity人工晶状体的散光版本（AcrySof IQ Vivity Toric）以优化术后屈光结果。 第二只眼将在第一只眼手术后7天内进行手术。

术后随访：

散光人工晶状体的旋转稳定性将在术后第1天和第7天进行评估，以考虑早期的位置偏移并在必要时进行重新居中。 如果角度偏差小于5度，并且如使用Osiris T像差仪的Toric IOL Assistant功能估计的那样，引起的残余柱镜误差为0.75屈光度或更少，则人工晶状体将被视为稳定。

完整的眼科检查将在3个月随访时进行，包括：

视力测试：

• 单眼和双眼在4米处的未矫正远视力（UDVA）
• 单眼和双眼在4米处的矫正远视力（DCVA）
• 单眼和双眼在40厘米处的未矫正近视力（UNVA）
• 单眼和双眼在40厘米处的矫正近视力（DCNVA）
• 单眼和双眼在66厘米处的未矫正中视力（UI66VA）
• 单眼和双眼在66厘米处的矫正中视力（DCI66VA）
• 所有视力测量将使用CSO Vision Charts版本14.0（CSO，意大利佛罗伦萨）进行

离焦曲线评估：

• 双眼离焦曲线将从+1.50屈光度到-3.50屈光度以0.50屈光度为增量进行评估，相对于矫正远视力
• 在每个离焦步骤记录最佳可达到的视力
• 为最小化学习偏差，字母序列将随机化，并且在更换镜片时患者的眼睛将被遮挡

对比敏感度测试：

• 单眼和双眼的对比敏感度（以每度周数测量）将在三种照明条件下测试：

  • 明视（亮光，80 cd/m²）
  • 中间视觉（暗光，6 cd/m²）
  • 暗视（暗适应，3 cd/m²）
• 测试将使用CSV-1000 HGT（Vector Vision，美国俄亥俄州格林维尔）进行

光学质量评估：

• Osiris T像差仪将用于评估：

  1. 术前和术后3个月的总均方根（RMS）波前误差
  2. 术后3个月在3毫米和4毫米瞳孔直径下的RMS和点扩散函数（PSF）Strehl比

  3. PSF Strehl比是光学质量的度量指标，值越高表示图像质量越好

     光晕测试：

• 双眼光晕感知将使用Aston Halometer评估，该设备采用中央LED眩光源（Golden Dragon Plus LCW W5AM.PC，5000K；Osram Licht AG）显示在iPad4上

后囊膜混浊（PCO）评估：

• PCO将在3个月访视时分级
• 如果PCO达到3级或以上，患者将接受掺钕钇铝石榴石（Nd:YAG）激光后囊膜切开术治疗
• 然后在囊膜切开术后14天重复3个月评估

生活质量评估：

• 将使用国家眼科研究所屈光不正生活质量量表-42（NEI-RQL-42）问卷
• NEI-RQL-42包含13个子量表，共42个项目，涵盖16种不同的问题/回答类别格式
• 每个项目转换为0到100的可能范围，所有项目评分越高代表生活质量越好

Vivity人工晶状体技术 AcrySof IQ Vivity是一种单件式、疏水性丙烯酸EDOF人工晶状体，采用非衍射波前成形机制来增强中距离和近距离视力。 光学区直径为6.0毫米，总长度为13.0毫米，采用C型襻设计。 镜片材料包含紫外线和蓝光过滤色素，在35°C下的折射率为1.55。

该镜片设计基于单焦点非球面平台，具有像差中性前表面。 中央光学区采用X-WAVE技术，该技术整合了两个微妙的前表面过渡元素：一个略微抬高的中央平台（约1微米），用于拉伸波前以延长焦点；以及一个周围的曲率调制，用于偏移波前，确保在整个延长范围内高效地将能量传递到视网膜。

球面型号的度数范围为+15.0屈光度至+25.0屈光度，以0.5屈光度为增量，在特定市场还可提供高达+30.0屈光度的额外度数。 散光版本AcrySof IQ Vivity Toric采用相同的非衍射EDOF设计，在人工晶状体平面提供的柱镜度数范围为1.03屈光度至4.11屈光度。

统计分析 所有统计分析将使用STATA软件版本13.0（StataCorp，美国德克萨斯州大学城）进行。 连续变量的分布将使用Shapiro-Wilk检验评估。 当数据呈正态分布时，结果将以均值±标准差报告。

为了评估植入人工晶状体的安全性，将在每次随访时记录和分析术中和术后并发症以及任何不良事件的绝对频率和相对频率。 将对术前和术后的DCVA、DCNVA、UDVA、UNVA和总RMS进行配对t检验，以评估术后功能改善。

主要终点是评估术后3个月主导眼的DCVA。 基于先前的一项初步系列研究（该研究报告了在植入高端人工晶状体的稳定圆锥角膜和白内障眼中，单眼DCVA的标准差为0.01 logMAR）进行了正式的样本量计算。 采用单组设计，通过卡方法估计一个标准差的95%置信区间。 假设标准差为0.017 logMAR，需要10名受试者（10只眼）以产生不大于0.02 logMAR（相当于一个ETDRS字母）的置信区间半宽。 样本量计算使用PASS 2023版本23.0.2进行。

安全性考虑 所有参与者将被仔细监测与手术程序或植入人工晶状体相关的任何不良事件或并发症。 标准白内障手术风险包括感染（眼内炎）、炎症、出血、眼压升高、人工晶状体脱位、后囊膜破裂、黄斑囊样水肿和视网膜脱离。 与高端人工晶状体相关的额外考虑包括潜在的视觉干扰，如眩光、光晕、星爆、对比敏感度降低，以及在罕见情况下因不满意而需要更换人工晶状体。

在圆锥角膜患者的具体背景下，理论上存在担忧，即残余角膜不规则和高阶像差可能与人工晶状体光学器件以不可预测的方式相互作用，可能限制视觉质量或增加光现象。 然而，通过精心选择仅患有早期、稳定圆锥角膜且角膜形态相对保留的患者，本研究旨在最小化这些风险，同时探索EDOF技术在该人群中的潜在益处。

任何严重不良事件将立即向伦理委员会报告，并提供适当的医疗管理。 参与者可以随时退出研究，而不会影响其医疗护理。

预期结果与意义 这项初步研究将提供关于在早期圆锥角膜患者中植入Vivity EDOF人工晶状体的安全性、有效性和患者满意度的初步证据。 如果成功，结果可能挑战传统观点，即高端人工晶状体在圆锥角膜中禁忌，并为希望在白内障手术后减少眼镜依赖的精心挑选的患者开辟新的治疗选择。

Vivity镜片的非衍射EDOF设计，具有其延长的焦深范围和保留的对比敏感度，可能特别适合容忍早期圆锥角膜中存在的轻微角膜不规则。 通过延长焦深而不是创建离散焦点，该镜片可以在轻微波前像差的情况下保持功能性视力。

本研究的结果将为更大规模、多中心、随机对照试验提供信息，并可能最终有助于更新圆锥角膜患者人工晶状体选择的临床指南。