Risultati Visivi e Qualità della Vita Dopo l'Impianto di Lente IOL Vivity EDOF in Cheratocono allo Stadio Iniziale (VIVITY-KCONUS)

Background and Rationale Il cheratocono (KC) è un'ectasia corneale progressiva non infiammatoria caratterizzata da assottigliamento stromale e astigmatismo irregolare, che spesso comporta significative aberrazioni di ordine superiore (HOAs) che compromettono la qualità visiva. A causa di queste limitazioni ottiche, l'uso di lenti intraoculari premium (pIOLs) è tradizionalmente considerato controindicato in questi pazienti. Tuttavia, nei pazienti con cheratocono in stadio iniziale, la forma corneale e la qualità ottica possono essere relativamente ben preservate, con HOAs che rimangono entro limiti accettabili. Questi pazienti potrebbero quindi beneficiare di tecnologie di IOL premium selezionate con attenzione.

Le IOL a profondità di fuoco estesa (EDOF), a differenza delle lenti multifocali tradizionali, non solo causano significativamente meno disturbi visivi ma, grazie alla loro messa a fuoco allungata, potrebbero mitigare le HOAs e le distorsioni simili a coma caratteristiche del cheratocono iniziale. A differenza delle lenti monofocali o multifocali, che si basano su un singolo punto focale nitido o su piani focali discreti, le lenti EDOF sono intrinsecamente progettate per mantenere una qualità dell'immagine retinica funzionale su un'estesa gamma focale, offrendo una maggiore tolleranza al leggero defocus e alle aberrazioni del fronte d'onda. Sebbene le lenti EDOF non correggano tali aberrazioni, la loro gamma focale estesa può ridurre l'impatto di questa distorsione sulla visione funzionale. Ciò è particolarmente vero per le lenti EDOF non diffrattive, che preservano alti livelli di sensibilità al contrasto non suddividendo l'energia luminosa in più punti focali.

La IOL AcrySof IQ Vivity (Alcon, Fort Worth, TX, USA) è una IOL EDOF non diffrattiva che utilizza la tecnologia di modellazione del fronte d'onda per allungare la gamma focale. Studi precedenti hanno già dimostrato buoni risultati in pazienti con altre condizioni oculari complesse come glaucoma, degenerazione maculare e membrana epiretinica. Il presente studio pilota mira a valutare le prestazioni visive, la tolleranza e i risultati della qualità ottica dopo l'impianto della IOL Vivity in pazienti con cataratta e cheratocono stabile in stadio iniziale. Questa indagine esplora la fattibilità clinica delle IOL premium in una popolazione tradizionalmente esclusa da tali opzioni refrattive.

Study Design Questo è uno studio pilota prospettico, interventistico, monocentrico condotto in Italia. Lo studio è stato approvato dal comitato etico locale (numero protocollo 22546) e aderisce ai principi della Dichiarazione di Helsinki. Un totale di 10 pazienti (20 occhi) con cataratta e cheratocono bilaterale lieve saranno arruolati e seguiti per 3 mesi dopo l'impianto bilaterale della IOL EDOF AcrySof IQ Vivity.

Study Objectives

Primary Objective:

- Valutare l'acuità visiva corretta per la distanza monocolare (DCVA) nell'occhio dominante a 3 mesi dall'intervento.

Secondary Objectives:

• Valutare l'acuità visiva monocolare e binoculare non corretta e corretta per la distanza a distanza (4 metri), intermedia (66 cm) e vicina (40 cm)
• Valutare le curve di defocus binoculari da +1,50 D a -3,50 D con incrementi di 0,50 D;
• Misurare la sensibilità al contrasto monocolare e binocolare in condizioni di illuminazione fotopica (80 cd/m²), mesopica (6 cd/m²) e scotopica (3 cd/m²);
• Valutare la qualità ottica oculare, incluso l'errore quadratico medio (RMS) del fronte d'onda e il rapporto Strehl della funzione di punto di diffusione (PSF) a diametri pupillari di 3 mm e 4 mm;
• Valutare la percezione binoculare dell'alone utilizzando l'alometria standardizzata;
• Valutare la qualità di vita riferita dal paziente utilizzando il questionario National Eye Institute Refractive Error Quality of Life Instrument-42 (NEI-RQL-42);
• Valutare il profilo di sicurezza, incluse le complicanze intra- e postoperatorie e gli eventi avversi;
• Valutare la stabilità rotazionale della IOL torica negli occhi che ricevono la versione torica.

Eligibility Criteria

Inclusion Criteria:

• Adulti che necessitano di chirurgia della cataratta bilaterale
• Cheratocono bilaterale lieve definito come stadio 0-1 secondo il sistema di classificazione ABCD
• Stabilità del cheratocono definita come cambiamenti della cheratometria massima (K) inferiori a 1 diottria e riduzione della pachimetria massima inferiore al 2% nei precedenti 5 anni
• Acuità visiva corretta per la distanza con occhiali pre-cataratta da 0,1 a 0,0 LogMAR (Snellen 20/25 a 20/20)
• Accordo per l'impianto bilaterale della IOL EDOF AcrySof IQ Vivity
• Disponibilità a sottoporsi alla chirurgia del secondo occhio entro 7 giorni dalla procedura del primo occhio
• Capacità e disponibilità a partecipare a tutte le visite di follow-up programmate secondo il protocollo di studio
• Fornitura del consenso informato scritto per partecipare allo studio

Exclusion Criteria:

• Qualsiasi comorbidità oculare diversa da cataratta e cheratocono, o storia di qualsiasi malattia che potrebbe influenzare i risultati visivi (es. glaucoma, disturbi retinici)
• Opacità corneale inclusa qualsiasi cicatrice corneale
• Cheratocono avanzato o progressivo
• Qualsiasi precedente chirurgia oculare diversa dal cross-linking corneale eseguito almeno 5 anni prima dell'arruolamento
• Cross-linking corneale eseguito entro 5 anni prima dell'arruolamento
• Amblyopia
• Sindrome da pseudoesfoliazione o lassità zonulare
• Storia di uveite

Study Procedures

Preoperative Assessment:

Tutti i pazienti riceveranno una valutazione oftalmologica completa prima dell'intervento, inclusa:

• Misurazione dell'acuità visiva monocolare e binoculare non corretta e corretta per la distanza (4 metri) e vicina (40 cm) utilizzando il software CSO Vision Charts versione 14.0
• Tomografia corneale utilizzando la tomografia a coerenza ottica del segmento anteriore MS-39 (CSO, Firenze, Italia)
• Analisi della qualità ottica oculare utilizzando l'aberrometro basato su WaveFront piramidale (Aberrometro Osiris T, CSO, Firenze, Italia) per valutare le aberrazioni di ordine superiore, incluse coma e aberrazioni simili a coma
• Biometria ottica utilizzando Lenstar 900 (Haag-Streit Diagnostics, Koeniz, Svizzera) per la lunghezza assiale e il calcolo del potere della IOL
• Misurazione della pressione intraoculare
• Esame del segmento anteriore con lampada a fessura
• Fondoscopia in midriasi
• Valutazione maculare tramite tomografia a coerenza ottica a dominio spettrale (Spectralis OCT, Heidelberg Engineering GmbH, Germania)
• Determinazione della dominanza oculare utilizzando il test di Miles

Surgical Procedure:

Tutti i pazienti saranno sottoposti a chirurgia standard della cataratta con facoemulsificazione eseguita dallo stesso chirurgo esperto utilizzando una sonda da faco da 2,2 mm in anestesia topica. La IOL EDOF AcrySof IQ Vivity sarà impiantata nella sacca capsulare con obiettivo di emmetropia bilateralmente. Il calcolo del potere della IOL sarà eseguito utilizzando la formula Kane. Negli occhi con astigmatismo corneale regolare pari o superiore a 1,00 diottria, sarà impiantata la versione torica della IOL Vivity (AcrySof IQ Vivity Toric) per ottimizzare i risultati refrattivi postoperatori. Il secondo occhio sarà operato entro 7 giorni dalla chirurgia del primo occhio.

Postoperative Follow-up:

La stabilità rotazionale della IOL torica sarà valutata nei giorni 1 e 7 postoperatori per tenere conto degli spostamenti posizionali precoci e consentire il ri-centraggio se necessario. La IOL sarà considerata stabile se la deviazione angolare è inferiore a 5 gradi e se induce un errore cilindrico residuo di 0,75 diottrie o meno, come stimato utilizzando la funzione Toric IOL Assistant dell'Aberrometro Osiris T.

Un esame oftalmologico completo sarà eseguito alla visita di follow-up a 3 mesi e includerà:

Visual Acuity Testing:

• Acuità visiva per la distanza non corretta (UDVA) monocolare e binoculare a 4 metri
• Acuità visiva corretta per la distanza (DCVA) monocolare e binoculare a 4 metri
• Acuità visiva per vicino non corretta (UNVA) monocolare e binoculare a 40 cm
• Acuità visiva per vicino corretta per la distanza (DCNVA) monocolare e binoculare a 40 cm
• Acuità visiva intermedia non corretta (UI66VA) monocolare e binoculare a 66 cm
• Acuità visiva intermedia corretta per la distanza (DCI66VA) monocolare e binoculare a 66 cm
• Tutte le misurazioni dell'acuità visiva saranno eseguite utilizzando CSO Vision Charts versione 14.0 (CSO, Firenze, Italia)

Defocus Curve Assessment:

• La curva di defocus binoculare sarà valutata da +1,50 diottrie a -3,50 diottrie con incrementi di 0,50 diottrie, rispetto all'acuità visiva corretta per la distanza
• La migliore acuità visiva ottenibile sarà registrata ad ogni passo di defocus
• Per minimizzare il bias di apprendimento, le sequenze di lettere saranno randomizzate e gli occhi dei pazienti saranno occlusi tra i cambi di lente

Contrast Sensitivity Testing:

• La sensibilità al contrasto monocolare e binoculare (misurata in cicli per grado) sarà testata in tre condizioni di illuminazione:

  • Fotopica (luce intensa, 80 cd/m²)
  • Mesopica (luce fioca, 6 cd/m²)
  • Scotopica (adattata al buio, 3 cd/m²)
• Il test sarà eseguito utilizzando il CSV-1000 HGT (Vector Vision, Greenville, OH, USA)

Optical Quality Assessment:

• L'Aberrometro Osiris T sarà utilizzato per valutare:

  1. L'errore totale quadratico medio (RMS) del fronte d'onda preoperatorio e a 3 mesi postoperatori
  2. RMS e rapporto Strehl della funzione di punto di diffusione (PSF) a diametri pupillari di 3 mm e 4 mm a 3 mesi postoperatori

  3. Il rapporto Strehl PSF è una metrica della qualità ottica, con valori più alti che indicano una migliore qualità dell'immagine

     Halo Testing:

• La percezione binoculare dell'alone sarà valutata utilizzando l'Aston Halometer, che impiega una sorgente di abbagliamento LED centrale (Golden Dragon Plus LCW W5AM.PC, 5000K; Osram Licht AG) visualizzata su un iPad4

Posterior Capsular Opacity (PCO) Evaluation:

• La PCO sarà classificata alla visita a 3 mesi
• In caso di PCO di grado 3 o superiore, il paziente sarà trattato con capsulotomia laser al neodimio-drogato granato di ittrio alluminio (Nd:YAG)
• La valutazione a 3 mesi sarà quindi ripetuta 14 giorni dopo la capsulotomia

Quality of Life Assessment:

• Sarà somministrato il questionario National Eye Institute Refractive Error Quality of Life Instrument-42 (NEI-RQL-42)
• Il NEI-RQL-42 consiste in 13 sottoscale con 42 item attraverso 16 diversi formati di domanda/categoria di risposta
• Ogni item è convertito in un intervallo possibile da 0 a 100, con tutti gli item punteggiati in modo che punteggi più alti rappresentino una migliore qualità di vita

The Vivity IOL Technology L'AcrySof IQ Vivity è una IOL EDOF in acrilico idrofobico monopezzo che utilizza un meccanismo non diffrattivo di modellazione del fronte d'onda per migliorare la visione intermedia e vicina. L'ottica ha un diametro di 6,0 mm con una lunghezza totale di 13,0 mm e presenta un design ad ansa a C. Il materiale della lente incorpora sia cromofori filtranti ultravioletti che blu e ha un indice di rifrazione di 1,55 a 35°C.

Il design della lente si basa su una piattaforma asferica monofocale con una superficie anteriore neutra alle aberrazioni. La zona ottica centrale incorpora la tecnologia X-WAVE, che integra due sottili elementi di transizione della superficie anteriore: un leggero plateau centrale (circa 1 micrometro) che allunga il fronte d'onda per estendere la messa a fuoco, e una modulazione di curvatura circostante che sposta il fronte d'onda, garantendo un'efficiente consegna di energia retinica attraverso la gamma estesa.

Il modello sferico è disponibile in potenze che vanno da +15,0 diottrie a +25,0 diottrie con incrementi di 0,5 diottrie, con ulteriore disponibilità fino a +30,0 diottrie in mercati selezionati. La versione torica, AcrySof IQ Vivity Toric, incorpora lo stesso design EDOF non diffrattivo ed è offerta in potenze cilindriche da 1,03 diottrie a 4,11 diottrie al piano della IOL.

Statistical Analysis Tutte le analisi statistiche saranno eseguite utilizzando il software STATA, versione 13.0 (StataCorp, College Station, TX, USA). La distribuzione delle variabili continue sarà valutata con il test di Shapiro-Wilk. Quando i dati sono distribuiti normalmente, i risultati saranno riportati come media ± deviazione standard.

Per valutare il profilo di sicurezza della IOL impiantata, sia le frequenze assolute che relative delle complicanze intra- e postoperatorie, così come qualsiasi evento avverso, saranno registrate e analizzate ad ogni follow-up. Test t accoppiati saranno condotti tra DCVA, DCNVA, UDVA, UNVA preoperatorie e postoperatorie e RMS totale per valutare il miglioramento funzionale postoperatorio.

L'endpoint primario è la valutazione della DCVA nell'occhio dominante a 3 mesi. Un calcolo formale della dimensione del campione è stato eseguito sulla base di una precedente serie pilota che riportava una deviazione standard di 0,01 logMAR per la DCVA monocolare in occhi con cheratocono stabile e cataratta impiantati con una IOL premium. È stato utilizzato un disegno a gruppo singolo per stimare un intervallo di confidenza al 95% per una deviazione standard tramite il metodo del chi-quadrato. Assumendo una deviazione standard di 0,017 logMAR, sono necessari 10 soggetti (10 occhi) per ottenere una semiampiezza dell'intervallo di confidenza non superiore a 0,02 logMAR (equivalente a una lettera ETDRS). I calcoli della dimensione del campione sono stati eseguiti con PASS 2023, versione 23.0.2.

Safety Considerations Tutti i partecipanti saranno attentamente monitorati per eventuali eventi avversi o complicanze legate alla procedura chirurgica o alla IOL impiantata. I rischi standard della chirurgia della cataratta includono infezione (endoftalmite), infiammazione, sanguinamento, aumento della pressione intraoculare, lussazione della lente, rottura della capsula posteriore, edema maculare cistoide e distacco della retina. Considerazioni aggiuntive specifiche per le IOL premium includono il potenziale per disturbi visivi come abbagliamento, aloni, scie luminose, ridotta sensibilità al contrasto e, in rari casi, insoddisfazione che richiede la sostituzione della IOL.

Nel contesto specifico dei pazienti con cheratocono, c'è una preoccupazione teorica che le irregolarità corneali residue e le aberrazioni di ordine superiore possano interagire con l'ottica della IOL in modi imprevedibili, potenzialmente limitando la qualità visiva o aumentando i fenomeni fotici. Tuttavia, selezionando attentamente solo pazienti con cheratocono in stadio iniziale, stabile e morfologia corneale relativamente preservata, questo studio mira a minimizzare questi rischi mentre esplora i potenziali benefici della tecnologia EDOF in questa popolazione.

Qualsiasi evento avverso grave sarà immediatamente segnalato al comitato etico e sarà fornita la gestione medica appropriata. I partecipanti sono liberi di ritirarsi dallo studio in qualsiasi momento senza influenzare la loro assistenza medica.

Expected Outcomes and Significance Questo studio pilota fornirà evidenze preliminari riguardanti la sicurezza, l'efficacia e la soddisfazione del paziente associata all'impianto della IOL EDOF Vivity in pazienti con cheratocono in stadio iniziale. Se avrà successo, i risultati potrebbero sfidare la visione tradizionale che le IOL premium siano controindicate nel cheratocono e aprire nuove opzioni di trattamento per pazienti selezionati con attenzione che desiderano ridurre la dipendenza dagli occhiali dopo la chirurgia della cataratta.

Il design EDOF non diffrattivo della lente Vivity, con la sua gamma focale estesa e la sensibilità al contrasto preservata, potrebbe essere particolarmente adatto a tollerare le lievi irregolarità corneali presenti nel cheratocono iniziale. Estendendo la profondità di fuoco piuttosto che creare punti focali discreti, la lente potrebbe mantenere una visione funzionale nonostante minime aberrazioni del fronte d'onda.

I risultati di questo studio informeranno studi controllati randomizzati più ampi e multicentrici e potrebbero infine contribuire ad aggiornate linee guida cliniche per la selezione della IOL nei pazienti con cheratocono.