Vizuální výsledky a kvalita života po implantaci EDOF IOL Vivity u časného stádia keratokonu (VIVITY-KCONUS)

Pozadí a zdůvodnění Keratokonus (KC) je progresivní, nezápalová ektazie rohovky charakterizovaná ztenčením stromatu a nepravidelným astigmatismem, což často vede k významným aberacím vyššího řádu (HOAs), které zhoršují kvalitu vidění. Kvůli těmto optickým omezením bylo používání prémiových nitroočních čoček (pIOLs) u těchto pacientů tradičně považováno za kontraindikované. Nicméně u pacientů s časným stadiem keratokonu mohou být tvar rohovky a optická kvalita relativně dobře zachovány, přičemž HOAs zůstávají v přijatelných mezích. Tito pacienti by tedy mohli mít prospěch z pečlivě vybraných prémiových technologií IOL.

Na rozdíl od tradičních multifokálních čoček nejenže čočky s rozšířenou hloubkou ostrosti (EDOF) způsobují výrazně méně vizuálních poruch, ale díky svému prodlouženému ohnisku by mohly zmírnit HOAs a koma podobná zkreslení charakteristická pro časný keratokonus. Na rozdíl od monofokálních nebo multifokálních čoček, které se spoléhají na jediný ostrý ohniskový bod nebo diskrétní ohniskové roviny, jsou čočky EDOF vnitřně navrženy tak, aby udržovaly funkční kvalitu sítnicového obrazu v rozšířeném ohniskovém rozsahu, což nabízí větší toleranci k menšímu rozostření a vlnoplošným aberacím. Ačkoli čočky EDOF takové aberace nekorigují, jejich rozšířený ohniskový rozsah může snížit dopad tohoto zkreslení na funkční vidění. To platí zejména pro nedifrakční čočky EDOF, které zachovávají vysokou úroveň kontrastní citlivosti tím, že nedělí světelnou energii do více ohniskových bodů.

Čočka AcrySof IQ Vivity IOL (Alcon, Fort Worth, TX, USA) je nedifrakční čočka EDOF, která využívá technologii tvarování vlnoplochy k prodloužení ohniskového rozsahu. Předchozí studie již prokázaly dobré výsledky u pacientů s jinými náročnými očními stavy, jako je glaukom, makulární degenerace a epiretinální membrána. Tato pilotní studie si klade za cíl vyhodnotit vizuální výkon, toleranci a výsledky optické kvality po implantaci čočky Vivity IOL u pacientů s kataraktou a stabilním časným stadiem keratokonu. Tato studie zkoumá klinickou proveditelnost prémiových čoček IOL u populace, která je tradičně z takových refrakčních možností vyloučena.

Design studie Jedná se o prospektivní, intervenční, jednocentrovou pilotní studii prováděnou v Itálii. Studie byla schválena místním etickým výborem (číslo protokolu 22546) a dodržuje principy Helsinské deklarace. Celkem bude zařazeno 10 pacientů (20 očí) s kataraktou a mírným oboustranným keratokonem, kteří budou sledováni po dobu 3 měsíců po oboustranné implantaci čočky AcrySof IQ Vivity EDOF IOL.

Cíle studie

Primární cíl:

- Vyhodnotit monokulární zrakovou ostrost na dálku s korekcí (DCVA) ve vedoucím oku 3 měsíce po operaci.

Sekundární cíly:

• Posoudit monokulární a binokulární zrakovou ostrost bez korekce a s korekcí na dálku (4 metry), na střední vzdálenost (66 cm) a na blízko (40 cm)
• Vyhodnotit binokulární křivky rozostření od +1,50 D do -3,50 D v krocích po 0,50 D;
• Změřit monokulární a binokulární kontrastní citlivost za fotopických (80 cd/m²), mezopických (6 cd/m²) a skotopických (3 cd/m²) světelných podmínek;
• Posoudit oční optickou kvalitu včetně střední kvadratické chyby vlnoplochy (RMS) a Strehlova poměru funkce rozptylu bodu (PSF) při průměrech zornice 3 mm a 4 mm;
• Vyhodnotit binokulární vnímání halo pomocí standardizované halometrie;
• Posoudit kvalitu života hlášenou pacientem pomocí dotazníku National Eye Institute Refractive Error Quality of Life Instrument-42 (NEI-RQL-42);
• Vyhodnotit bezpečnostní profil včetně intra- a pooperačních komplikací a nežádoucích příhod;
• Posoudit rotační stabilitu torické čočky IOL u očí, která obdrží torickou verzi.

Kriteria způsobilosti

Inkluzní kritéria:

• Dospělí vyžadující oboustrannou operaci katarakty
• Mírný oboustranný keratokonus definovaný jako stadium 0-1 podle klasifikačního systému ABCD
• Stabilita keratokonu definovaná jako změny maximální keratometrie (K) menší než 1 dioptrie a snížení maximální pachymetrie o méně než 2 % v předchozích 5 letech
• Předoperační zraková ostrost na dálku s korekcí brýlemi od 0,1 do 0,0 LogMAR (Snellen 20/25 až 20/20)
• Souhlas s oboustrannou implantací čočky AcrySof IQ Vivity EDOF IOL
• Ochota podstoupit operaci druhého oka do 7 dnů po zákroku na prvním oku
• Schopnost a ochota účastnit se všech plánovaných kontrolních návštěv podle protokolu studie
• Poskytnutí písemného informovaného souhlasu s účastí ve studii

Exkluzní kritéria:

• Jakékoli oční komorbidity kromě katarakty a keratokonu, nebo anamnéza jakéhokoli onemocnění, které by mohlo ovlivnit vizuální výsledky (např. glaukom, onemocnění sítnice)
• Zákal rohovky včetně jakéhokoli jizvení rohovky
• Pokročilý nebo progresivní keratokonus
• Jakýkoli předchozí oční chirurgický zákrok kromě korneálního cross-linkingu provedený nejméně 5 let před zařazením
• Korneální cross-linking provedený do 5 let před zařazením
• Amblyopie
• Pseudoexfoliační syndrom nebo laxita zonuly
• Anamnéza uveitidy

Postupy studie

Předoperační vyšetření:

Všichni pacienti před operací podstoupí komplexní oftalmologické vyšetření, včetně:

• Měření monokulární a binokulární zrakové ostrosti bez korekce a s korekcí na dálku (4 metry) a na blízko (40 cm) pomocí softwaru CSO Vision Charts verze 14.0
• Korneální tomografie pomocí předního segmentu optické koherenční tomografie MS-39 (CSO, Florencie, Itálie)
• Analýza oční optické kvality pomocí pyramidového aberometru na bázi vlnoplochy (Osiris T Aberrometer, CSO, Florencie, Itálie) pro posouzení aberací vyššího řádu včetně komy a koma podobných aberací
• Optická biometrie pomocí přístroje Lenstar 900 (Haag-Streit Diagnostics, Koeniz, Švýcarsko) pro stanovení axiální délky a výpočet síly čočky IOL
• Měření nitroočního tlaku
• Vyšetření předního segmentu na štěrbinové lampě
• Dilatační fundoskopie
• Vyšetření makuly pomocí spektrální domény optické koherenční tomografie (Spectralis OCT, Heidelberg Engineering GmbH, Německo)
• Stanovení oční dominance pomocí Milesova testu

Chirurgický zákrok:

Všichni pacienti podstoupí standardní operaci katarakty fakoemulzifikací provedenou stejným zkušeným chirurgem pomocí 2,2 mm fako sondy v topické anestezii. Čočka AcrySof IQ Vivity EDOF IOL bude implantována do pouzdra čočky s cílem dosáhnout bilaterální emetropie. Výpočet síly čočky IOL bude proveden pomocí Kaneova vzorce. V očích s pravidelným rohovkovým astigmatismem rovným nebo větším než 1,00 dioptrie bude implantována torická verze čočky Vivity IOL (AcrySof IQ Vivity Toric) pro optimalizaci pooperačních refrakčních výsledků. Druhé oko bude operováno do 7 dnů po operaci prvního oka.

Pooperační sledování:

Rotační stabilita torické čočky IOL bude hodnocena v 1. a 7. pooperační den, aby se zohlednily časné polohové posuny a umožnilo se v případě potřeby recentrování. Čočka IOL bude považována za stabilní, pokud bude úhlová odchylka menší než 5 stupňů a pokud vyvolá reziduální cylindrickou chybu 0,75 dioptrií nebo méně, jak je odhadnuto pomocí funkce Toric IOL Assistant aberometru Osiris T.

Kompletní oftalmologické vyšetření bude provedeno při kontrolní návštěvě po 3 měsících a bude zahrnovat:

Testování zrakové ostrosti:

• Monokulární a binokulární zraková ostrost na dálku bez korekce (UDVA) na 4 metry
• Monokulární a binokulární zraková ostrost na dálku s korekcí (DCVA) na 4 metry
• Monokulární a binokulární zraková ostrost na blízko bez korekce (UNVA) na 40 cm
• Monokulární a binokulární zraková ostrost na blízko s korekcí na dálku (DCNVA) na 40 cm
• Monokulární a binokulární zraková ostrost na střední vzdálenost bez korekce (UI66VA) na 66 cm
• Monokulární a binokulární zraková ostrost na střední vzdálenost s korekcí na dálku (DCI66VA) na 66 cm
• Všechna měření zrakové ostrosti budou provedena pomocí CSO Vision Charts verze 14.0 (CSO, Florencie, Itálie)

Hodnocení křivky rozostření:

• Binokulární křivka rozostření bude hodnocena od +1,50 dioptrií do -3,50 dioptrií v krocích po 0,50 dioptrie vzhledem ke zrakové ostrosti s korekcí na dálku
• Nejlepší dosažitelná zraková ostrost bude zaznamenána v každém kroku rozostření
• Pro minimalizaci zkreslení učením budou sekvence písmen randomizovány a oči pacientů budou mezi změnami čoček zakryty

Testování kontrastní citlivosti:

• Monokulární a binokulární kontrastní citlivost (měřená v cyklech na stupeň) bude testována za tří světelných podmínek:

  • Fotopických (jasné světlo, 80 cd/m²)
  • Mezopických (šero, 6 cd/m²)
  • Skotopických (adaptace na tmu, 3 cd/m²)
• Testování bude provedeno pomocí CSV-1000 HGT (Vector Vision, Greenville, OH, USA)

Hodnocení optické kvality:

• Aberometr Osiris T bude použit k posouzení:

  1. Celkové střední kvadratické chyby vlnoplochy (RMS) před operací a 3 měsíce po operaci
  2. RMS a Strehlova poměru funkce rozostření bodu (PSF) při průměrech zornice 3 mm a 4 mm 3 měsíce po operaci

  3. Strehlův poměr PSF je metrika optické kvality, přičemž vyšší hodnoty indikují lepší kvalitu obrazu

     Testování halo:

• Binokulární vnímání halo bude hodnoceno pomocí Aston Halometru, který využívá centrální zdroj oslnění LED (Golden Dragon Plus LCW W5AM.PC, 5000K; Osram Licht AG) zobrazený na iPadu4

Hodnocení opacity zadního pouzdra (PCO):

• PCO bude hodnocena při návštěvě po 3 měsících
• V případě PCO stupně 3 nebo vyššího bude pacient léčen kapsulotomií laserem Nd:YAG (neodymem dopovaný yttrium-hlinitý granát)
• Vyhodnocení po 3 měsících bude poté zopakováno 14 dní po kapsulotomii

Hodnocení kvality života:

• Bude administrován dotazník National Eye Institute Refractive Error Quality of Life Instrument-42 (NEI-RQL-42)
• NEI-RQL-42 se skládá z 13 subškálek s 42 položkami napříč 16 různými formáty otázek/odpovědí
• Každá položka je převedena na možný rozsah 0 až 100, přičemž všechny položky jsou skórovány tak, že vyšší skóre představuje lepší kvalitu života

Technologie čočky Vivity IOL AcrySof IQ Vivity je jednodílná hydrofobní akrylátová čočka EDOF, která využívá nedifrakční mechanismus tvarování vlnoplochy ke zlepšení vidění na střední vzdálenost a na blízko. Optika má průměr 6,0 mm s celkovou délkou 13,0 mm a vyznačuje se designem háčku ve tvaru C. Materiál čočky obsahuje jak ultrafialové, tak modré světlo filtrující chromofory a má index lomu 1,55 při 35°C.

Design čočky je založen na monofokální asférické platformě s aberačně neutrálním předním povrchem. Centrální optická zóna zahrnuje technologii X-WAVE, která integruje dva jemné přechodové prvky předního povrchu: mírně vyvýšenou centrální plošinu (přibližně 1 mikrometr), která natahuje vlnoplochu pro rozšíření ohniska, a okolní modulaci zakřivení, která posouvá vlnoplochu a zajišťuje efektivní dodávku energie na sítnici v celém rozšířeném rozsahu.

Sférický model je k dispozici v silách od +15,0 dioptrií do +25,0 dioptrií v krocích po 0,5 dioptrie, s další dostupností až do +30,0 dioptrií na vybraných trzích. Torická verze, AcrySof IQ Vivity Toric, zahrnuje stejný nedifrakční design EDOF a je nabízena v cylindrických silách od 1,03 dioptrií do 4,11 dioptrií v rovině čočky IOL.

Statistická analýza Veškeré statistické analýzy budou provedeny pomocí softwaru STATA, verze 13.0 (StataCorp, College Station, TX, USA). Rozdělení spojitých proměnných bude hodnoceno Shapiro-Wilkovým testem. Pokud jsou data normálně rozdělena, výsledky budou uvedeny jako průměr ± směrodatná odchylka.

Pro vyhodnocení bezpečnostního profilu implantované čočky IOL budou absolutní a relativní frekvence intra- a pooperačních komplikací, stejně jako jakékoli nežádoucí příhody, zaznamenány a analyzovány při každém sledování. Mezi předoperačními a pooperačními hodnotami DCVA, DCNVA, UDVA, UNVA a celkového RMS budou provedeny párové t-testy pro posouzení pooperačního funkčního zlepšení.

Primárním cílovým parametrem je vyhodnocení DCVA ve vedoucím oku po 3 měsících. Formální výpočet velikosti vzorku byl proveden na základě předchozí pilotní série, která uváděla směrodatnou odchylku 0,01 logMAR pro monokulární DCVA u očí se stabilním keratokonem a kataraktou implantovaných prémiovou čočkou IOL. Byl použit design jedné skupiny k odhadu 95% intervalu spolehlivosti pro jednu směrodatnou odchylku pomocí metody chi-kvadrát. Za předpokladu směrodatné odchylky 0,017 logMAR je pro dosažení poloviční šířky intervalu spolehlivosti nepřesahující 0,02 logMAR (ekvivalent jednoho písmene ETDRS) zapotřebí 10 subjektů (10 očí). Výpočty velikosti vzorku byly provedeny pomocí PASS 2023, verze 23.0.2.

Bezpečnostní aspekty Všichni účastníci budou pečlivě monitorováni na jakékoli nežádoucí příhody nebo komplikace související s chirurgickým zákrokem nebo implantovanou čočkou IOL. Standardní rizika operace katarakty zahrnují infekci (endoftalmitidu), zánět, krvácení, zvýšený nitrooční tlak, dislokaci čočky, rupturu zadního pouzdra, cystoidní makulární edém a odchlípení sítnice. Další aspekty specifické pro prémiové čočky IOL zahrnují možnost vizuálních poruch, jako je oslnění, halo, hvězdicovité výbuchy, snížená kontrastní citlivost a ve vzácných případech nespokojenost vyžadující výměnu čočky IOL.

V konkrétním kontextu pacientů s keratokonem existuje teoretická obava, že reziduální nepravidelnosti rohovky a aberace vyššího řádu by mohly nepředvídatelně interagovat s optikou čočky IOL, což by potenciálně mohlo omezit kvalitu vidění nebo zvýšit fotické jevy. Tato studie však pečlivým výběrem pouze pacientů s časným stadiem, stabilním keratokonem a relativně zachovanou morfologií rohovky usiluje o minimalizaci těchto rizik při současném zkoumání potenciálních přínosů technologie EDOF u této populace.

Jakékoli závažné nežádoucí příhody budou okamžitě hlášeny etickému výboru a bude poskytnuta odpovídající lékařská péče. Účastníci mohou kdykoli ze studie odstoupit, aniž by to ovlivnilo jejich lékařskou péči.

Očekávané výsledky a význam Tato pilotní studie poskytne předběžné důkazy o bezpečnosti, účinnosti a spokojenosti pacientů spojené s implantací čočky Vivity EDOF IOL u pacientů s časným stadiem keratokonu. Pokud bude úspěšná, výsledky mohou zpochybnit tradiční názor, že prémiové čočky IOL jsou u keratokonu kontraindikovány, a otevřít nové léčebné možnosti pro pečlivě vybrané pacienty, kteří si přejí snížit závislost na brýlích po operaci katarakty.

Nedifrakční design EDOF čočky Vivity, s jejím rozšířeným ohniskovým rozsahem a zachovanou kontrastní citlivostí, může být zvláště vhodný pro tolerování mírných nepravidelností rohovky přítomných v časném keratokonu. Rozšířením hloubky ostrosti spíše než vytvářením diskrétních ohniskových bodů může čočka udržet funkční vidění navzdory menším vlnoplošným aberacím.

Výsledky této studie poskytnou informace pro větší, multicentrické, randomizované kontrolované studie a mohou nakonec přispět k aktualizovaným klinickým pokynům pro výběr čočky IOL u pacientů s keratokonem.