Visuella resultat och livskvalitet efter Vivity EDOF IOL-implantation vid tidig keratokonus (VIVITY-KCONUS)

Bakgrund och motivering Keratokonus (KC) är en progressiv, icke-inflammatorisk korneal ektasi som kännetecknas av stromalt förtunning och oregelbunden astigmatism, vilket ofta resulterar i signifikanta högre ordningens aberrationer (HOAs) som försämrar synkvaliteten. På grund av dessa optiska begränsningar har användningen av premium intraokulära linser (pIOLs) traditionellt ansetts kontraindicerat hos dessa patienter. Emellertid kan hos patienter med tidigstadie keratokonus korneans form och optiska kvalitet vara relativt väl bevarade, med HOAs inom acceptabla gränser. Dessa patienter kan därmed dra nytta av noggrant utvalda premium IOL-teknologier.

Extended-depth-of-focus (EDOF) IOLs, i motsats till traditionella multifokala linser, ger inte bara betydligt färre synstörningar utan tack vare deras förlängda fokus kan de mildra HOAs och komaliknande distorsioner som är karakteristiska för tidig keratokonus. Till skillnad från monofokala eller multifokala linser, som förlitar sig på en enda, skarp fokuspunkt eller diskreta fokusplan, är EDOF-linser inneboende utformade för att bibehålla funktionell retinal bildkvalitet över ett utökat fokusområde, vilket erbjuder större tolerans för mindre defokus och vågfrontsaberrationer. Även om EDOF-linser inte korrigerar sådana aberrationer, kan deras utökade fokusområde minska effekten av denna distorsion på den funktionella synen. Detta gäller särskilt för icke-diffraktiva EDOF-linser, som bevarar hög kontrastkänslighet genom att inte dela ljusenergi i flera fokuspunkter.

AcrySof IQ Vivity IOL (Alcon, Fort Worth, TX, USA) är en icke-diffraktiv EDOF IOL som använder vågfrontsformningsteknik för att förlänga fokusområdet. Tidigare studier har redan visat goda resultat hos patienter med andra utmanande ögonsjukdomar som glaukom, makuladegeneration och epiretinal membran. Denna pilotstudie syftar till att utvärdera synprestanda, tolerans och optiska kvalitetsresultat efter implantation av Vivity IOL hos patienter med katarakt och stabil, tidigstadie keratokonus. Denna undersökning utforskar den kliniska genomförbarheten av premium IOLs i en population som traditionellt uteslutits från sådana refraktiva alternativ.

Studiedesign Detta är en prospektiv, interventionell, encenterpilotstudie som genomförs i Italien. Studien har godkänts av den lokala etikkommittén (protokollnummer 22546) och följer principerna i Helsingforsdeklarationen. Totalt 10 patienter (20 ögon) med katarakt och mild bilateral keratokonus kommer att rekryteras och följas i 3 månader efter bilateral implantation av AcrySof IQ Vivity EDOF IOL.

Studiemål

Primärt mål:

- Att utvärdera monokulärt distanskorrigerad synskärpa (DCVA) i det dominerande ögat 3 månader efter operation.

Sekundära mål:

• Att bedöma monokulär och binokulär okorrigerad och distanskorrigerad synskärpa på långt håll (4 meter), intermediärt (66 cm) och nära (40 cm)
• Att utvärdera binokulära defokuskurvor från +1,50 D till -3,50 D i 0,50 D-steg;
• Att mäta monokulär och binokulär kontrastkänslighet under fotopiska (80 cd/m²), mesopiska (6 cd/m²) och skotopiska (3 cd/m²) ljusförhållanden;
• Att bedöma okulär optisk kvalitet inklusive root mean square (RMS) vågfrontsfel och point spread function (PSF) Strehl-kvot vid 3 mm och 4 mm pupilldiametrar;
• Att utvärdera binokulär halo-uppfattning med standardiserad halometri;
• Att bedöma patientrapporterad livskvalitet med hjälp av National Eye Institute Refractive Error Quality of Life Instrument-42 (NEI-RQL-42) frågeformulär;
• Att utvärdera säkerhetsprofilen inklusive intra- och postoperativa komplikationer och biverkningar;
• Att bedöma torisk IOL-rotationsstabilitet i ögon som får den toriska versionen.

Urvalskriterier

Inklusionskriterier:

• Vuxna som kräver bilateral kataraktoperation
• Mild bilateral keratokonus definierad som stadium 0-1 enligt ABCD-klassificeringssystemet
• Keratokonusstabilitet definierad som maximal keratometri (K)-förändringar mindre än 1 dioptri och maximal pachymetriminskning mindre än 2 % inom de senaste 5 åren
• Pre-katarakt glasögon distanskorrigerad synskärpa på 0,1 till 0,0 LogMAR (Snellen 20/25 till 20/20)
• Samtycke till bilateral implantation av AcrySof IQ Vivity EDOF IOL
• Beredskap att genomgå andraögats operation inom 7 dagar efter förstaögats ingrepp
• Förmåga och vilja att delta i alla schemalagda uppföljningsbesök enligt studieprotokoll
• Lämnande av skriftligt informerat samtycke för att delta i studien

Exklusionskriterier:

• Någon okulär komorbiditet förutom katarakt och keratokonus, eller historia av någon sjukdom som kan påverka synresultat (t.ex. glaukom, retinala störningar)
• Korneal opacitet inklusive något kornealt ärr
• Avancerad eller progressiv keratokonus
• Någon tidigare ögonoperation förutom korneal cross-linking utförd minst 5 år före inkludering
• Korneal cross-linking utförd inom 5 år före inkludering
• Amblyopi
• Pseudoexfoliationssyndrom eller zonulalaxitet
• Historia av uveit

Studieprocedurer

Preoperativ bedömning:

Alla patienter kommer att få en omfattande oftalmologisk utvärdering före operation, inklusive:

• Mätning av monokulär och binokulär okorrigerad och korrigerad synskärpa för långt håll (4 meter) och nära (40 cm) med CSO Vision Charts programvara version 14.0
• Korneal tomografi med MS-39 anterior segment optisk koherenstomografi (CSO, Florens, Italien)
• Okulär optisk kvalitetsanalys med Pyramidal WaveFront-baserad sensor aberrometer (Osiris T Aberrometer, CSO, Florens, Italien) för att bedöma högre ordningens aberrationer inklusive koma och komaliknande aberrationer
• Optisk biometri med Lenstar 900 (Haag-Streit Diagnostics, Koeniz, Schweiz) för axiell längd och IOL-styrkaberäkning
• Intraokulärt tryckmätning
• Slitlampundersökning av anterior segment
• Dilaterad fundoskopi
• Makulautvärdering genom spektraldomän optisk koherenstomografi (Spectralis OCT, Heidelberg Engineering GmbH, Tyskland)
• Bestämning av okulär dominans med Miles-test

Kirurgisk procedur:

Alla patienter kommer att genomgå standard fakoemulsifikationskataraktoperation utförd av samma erfarna kirurg med en 2,2 mm fakosond under topikal anestesi. AcrySof IQ Vivity EDOF IOL kommer att implanteras i kapselsäcken med ett mål om emmetropi bilateralt. IOL-styrkaberäkning kommer att utföras med Kane-formeln. I ögon med regelbunden korneal astigmatism lika med eller större än 1,00 dioptri kommer den toriska versionen av Vivity IOL (AcrySof IQ Vivity Toric) att implanteras för att optimera postoperativa refraktiva resultat. Det andra ögat kommer att opereras inom 7 dagar efter förstaögats operation.

Postoperativ uppföljning:

Torisk IOL-rotationsstabilitet kommer att bedömas på postoperativa dag 1 och 7 för att ta hänsyn till tidiga positionsförändringar och möjliggöra omcentrering om nödvändigt. IOL:n kommer att anses stabil om den vinkelmässiga avvikelsen är mindre än 5 grader och om den inducerar ett kvarvarande cylindriskt fel på 0,75 dioptrier eller mindre, som uppskattats med Toric IOL Assistant-funktionen i Osiris T Aberrometer.

Komplett oftalmologisk undersökning kommer att utföras vid 3-månaders uppföljningsbesöket och kommer att inkludera:

Synskärpetestning:

• Monokulär och binokulär okorrigerad distanssynskärpa (UDVA) vid 4 meter
• Monokulär och binokulär distanskorrigerad synskärpa (DCVA) vid 4 meter
• Monokulär och binokulär okorrigerad närsynskärpa (UNVA) vid 40 cm
• Monokulär och binokulär distanskorrigerad närsynskärpa (DCNVA) vid 40 cm
• Monokulär och binokulär okorrigerad intermediär synskärpa (UI66VA) vid 66 cm
• Monokulär och binokulär distanskorrigerad intermediär synskärpa (DCI66VA) vid 66 cm
• Alla synskärpemätningar kommer att utföras med CSO Vision Charts version 14.0 (CSO, Florens, Italien)

Defokuskurvbedömning:

• Binokulär defokuskurva kommer att bedömas från +1,50 dioptrier till -3,50 dioptrier i 0,50 dioptriers steg, relativt distanskorrigerad synskärpa
• Den bästa uppnåeliga synskärpan kommer att registreras vid varje defokussteg
• För att minimera inlärningsbias kommer bokstavssekvenser att randomiseras och patienternas ögon kommer att täckas mellan linsbyten

Kontrastkänslighetstestning:

• Monokulär och binokulär kontrastkänslighet (mätt i cykler per grad) kommer att testas under tre ljusförhållanden:

  • Fotopiskt (ljus, 80 cd/m²)
  • Mesopiskt (svagt ljus, 6 cd/m²)
  • Skotopiskt (mörkeranpassat, 3 cd/m²)
• Testning kommer att utföras med CSV-1000 HGT (Vector Vision, Greenville, OH, USA)

Optisk kvalitetsbedömning:

• Osiris T Aberrometer kommer att användas för att bedöma:

  1. Totalt root mean square (RMS) vågfrontsfel preoperativt och 3 månader postoperativt
  2. RMS och point spread function (PSF) Strehl-kvot vid 3 mm och 4 mm pupilldiametrar 3 månader postoperativt

  3. PSF Strehl-kvoten är ett mått på optisk kvalitet, där högre värden indikerar bättre bildkvalitet

     Halotestning:

• Binokulär halo-uppfattning kommer att utvärderas med Aston Halometer, som använder en central LED-bländkälla (Golden Dragon Plus LCW W5AM.PC, 5000K; Osram Licht AG) som visas på en iPad4

Posterior kapselopacitet (PCO) utvärdering:

• PCO kommer att graderas vid 3-månadersbesöket
• Vid PCO grad 3 eller högre kommer patienten att behandlas med neodym-dopad yttrium aluminium granat (Nd:YAG) laserkapsulotomi
• 3-månadersutvärderingen kommer sedan att upprepas 14 dagar efter kapsulotomi

Livskvalitetsbedömning:

• National Eye Institute Refractive Error Quality of Life Instrument-42 (NEI-RQL-42) frågeformulär kommer att administreras
• NEI-RQL-42 består av 13 subskalor med 42 frågor över 16 olika fråge-/svarskategoriformat
• Varje fråga omvandlas till ett 0 till 100 möjligt intervall, där alla frågor poängsätts så att högre poäng representerar bättre livskvalitet

Vivity IOL-teknologin AcrySof IQ Vivity är en enhets, hydrofobisk akryl EDOF IOL som använder en icke-diffraktiv vågfrontsformningsmekanism för att förbättra intermediär och närseende. Optiken har en diameter på 6,0 mm med en total längd på 13,0 mm och har en C-loop haptikdesign. Linsmaterialet innehåller både ultravioletta och blå ljusfiltrerande kromoforer och har ett brytningsindex på 1,55 vid 35°C.

Linsdesignen är baserad på en monofokal asfärisk plattform med en aberrationsneutral anterior yta. Den centrala optiska zonen innehåller X-WAVE-teknologi, som integrerar två subtila anteriora ytövergångselement: en något förhöjd central platå (ungefär 1 mikrometer) som sträcker vågfronten för att förlänga fokus, och en omgivande kurvaturmodulering som förskjuter vågfronten, vilket säkerställer effektiv retinal energileverans över det utökade området.

Den sfäriska modellen finns i styrkor från +15,0 dioptrier till +25,0 dioptrier i 0,5 dioptriers steg, med ytterligare tillgänglighet upp till +30,0 dioptrier på utvalda marknader. Den toriska versionen, AcrySof IQ Vivity Toric, innehåller samma icke-diffraktiva EDOF-design och erbjuds i cylindertal från 1,03 dioptrier till 4,11 dioptrier på IOL-planet.

Statistisk analys All statistisk analys kommer att utföras med STATA-programvara, version 13.0 (StataCorp, College Station, TX, USA). Fördelningen av kontinuerliga variabler kommer att bedömas med Shapiro-Wilk-testet. När data är normalfördelade kommer resultat att rapporteras som medelvärde ± standardavvikelse.

För att utvärdera säkerhetsprofilen för den implanterade IOL:n kommer både absoluta och relativa frekvenser av intra- och postoperativa komplikationer, samt eventuella biverkningar, att registreras och analyseras vid varje uppföljning. Parade t-tester kommer att utföras mellan preoperativ och postoperativ DCVA, DCNVA, UDVA, UNVA och total RMS för att bedöma postoperativ funktionell förbättring.

Den primära slutpunkten är utvärderingen av DCVA i det dominerande ögat vid 3 månader. En formell stickprovsstorleksberäkning utfördes baserad på en tidigare pilotserie som rapporterade en standardavvikelse på 0,01 logMAR för monokulär DCVA i ögon med stabil keratokonus och katarakt implanterade med en premium IOL. En enkelsgruppsdesign användes för att uppskatta ett 95 % konfidensintervall för en standardavvikelse via chi-kvadratmetoden. Antagande om en standardavvikelse på 0,017 logMAR krävs 10 försökspersoner (10 ögon) för att ge ett konfidensintervall med halva bredden inte större än 0,02 logMAR (motsvarande en ETDRS-bokstav). Stickprovsstorleksberäkningar utfördes med PASS 2023, version 23.0.2.

Säkerhetsöverväganden Alla deltagare kommer att noggrant övervakas för eventuella biverkningar eller komplikationer relaterade till den kirurgiska proceduren eller den implanterade IOL:n. Standardrisker för kataraktoperation inkluderar infektion (endoftalmit), inflammation, blödning, förhöjt intraokulärt tryck, linsdislokation, posterior kapselruptur, cystoid makulaödem och retinal avlossning. Ytterligare överväganden specifika för premium IOLs inkluderar potential för synstörningar som bländning, halo, stjärnburst, reducerad kontrastkänslighet och i sällsynta fall missnöje som kräver IOL-utbyte.

I den specifika kontexten av keratokonuspatienter finns en teoretisk oro för att kvarvarande korneala oregelbundenheter och högre ordningens aberrationer kan interagera med IOL-optiken på oförutsägbara sätt, vilket potentiellt begränsar synkvalitet eller ökar fotiska fenomen. Genom att noggrant välja endast patienter med tidigstadie, stabil keratokonus och relativt bevarad kornealmorfologi syftar denna studie dock till att minimera dessa risker samtidigt som den utforskar potentialen för EDOF-teknologi i denna population.

Eventuella allvarliga biverkningar kommer omedelbart att rapporteras till etikkommittén och lämpligt medicinskt omhändertagande kommer att tillhandahållas. Deltagare är fria att dra sig ur studien när som helst utan att det påverkar deras medicinska vård.

Förväntade resultat och betydelse Denna pilotstudie kommer att ge preliminära bevis om säkerhet, effektivitet och patienttillfredsställelse associerad med Vivity EDOF IOL-implantation hos patienter med tidigstadie keratokonus. Om framgångsrik kan resultaten ifrågasätta den traditionella synen att premium IOLs är kontraindicerade vid keratokonus och öppna nya behandlingsalternativ för noggrant utvalda patienter som vill minska glasögonberoende efter kataraktoperation.

Den icke-diffraktiva EDOF-designen av Vivity-linsen, med dess utökade fokusområde och bevarad kontrastkänslighet, kan vara särskilt väl lämpad för att tolerera de milda korneala oregelbundenheterna som finns vid tidig keratokonus. Genom att förlänga fokusdjupet snarare än att skapa diskreta fokuspunkter kan linsen bibehålla funktionell syn trots mindre vågfrontsaberrationer.

Resultat från denna studie kommer att informera större, multicentriska, randomiserade kontrollerade försök och kan i slutändan bidra till uppdaterade kliniska riktlinjer för IOL-val hos keratokonuspatienter.