Vizuális eredmények és életminőség a Vivity EDOF IOL implantáció után korai stádiumú keratokonuszban (VIVITY-KCONUS)

Háttér és indoklás A keratoconus (KC) egy progresszív, nem gyulladásos kornealis ectasia, amelyet a stromális elvékonyodás és a szabálytalan asztigmatizmus jellemez, ami gyakran jelentős magasabb rendű aberrációkat (HOA-kat) eredményez, amelyek rontják a látásminőséget. Ezen optikai korlátok miatt a prémium intraokuláris lencsék (pIOL) használata hagyományosan ellenjavalltnak számított ezeknél a betegeknél. Azonban a korai stádiumú keratoconusban szenvedő betegeknél a szaruhártya alakja és optikai minősége viszonylag jól megőrizhető, a HOA-k elfogadható határokon belül maradnak. Ezek a betegek így előnyöket húzhatnak gondosan kiválasztott prémium IOL technológiákból.

A hosszabb fókuszmélységű (EDOF) IOL-ek, a hagyományos multifokális lencsékkel ellentétben nemcsak lényegesen kevesebb látászavarral járnak, hanem megnyúlt fókuszuknak köszönhetően enyhíthetik a korai keratoconusra jellemző HOA-kat és kómás torzulásokat. Az EDOF lencsék, ellentétben a monofokális vagy multifokális lencsékkel, amelyek egyetlen éles fókuszpontra vagy diszkrét fókuszsíkokra támaszkodnak, kifejezetten úgy tervezték, hogy funkcionális retinális képminőséget tartson fenn egy kiterjesztett fókusz tartományban, nagyobb toleranciát kínálva a kisebb defókuszra és hullámfront aberrációkra. Bár az EDOF lencsék nem korrigálják ezeket az aberrációkat, kiterjesztett fókusz tartományuk csökkentheti e torzulás funkcionális látásra gyakorolt hatását. Ez különösen igaz a nem diffraktív EDOF lencsékre, amelyek magas kontrasztérzékenységet tartanak fenn azáltal, hogy nem osztják szét a fényenergiát több fókuszpontba.

Az AcrySof IQ Vivity IOL (Alcon, Fort Worth, TX, USA) egy nem diffraktív EDOF IOL, amely hullámfront-formáló technológiát használ a fókusz tartomány meghosszabbítására. Korábbi tanulmányok már jó eredményeket mutattak más kihívást jelentő szembetegségekkel, mint a glaukóma, a makuladegeneráció és az epiretinális membrán. Jelen pilot tanulmány célja, hogy értékelje a látási teljesítményt, toleranciát és optikai minőségi eredményeket a Vivity IOL implantációja után szürkehályoggal és stabil, korai stádiumú keratoconusszal rendelkező betegeknél. Ez a vizsgálat feltárja a prémium IOL-ek klinikai életképességét egy olyan populációban, amelyet hagyományosan kizártak az ilyen refrakciós lehetőségekből.

Tanulmányterv Ez egy prospektív, intervenciós, egyközpontú pilot tanulmány, amelyet Olaszországban végeznek. A tanulmányt a helyi etikai bizottság jóváhagyta (22546-os protokollszám), és betartja a Helsinki Nyilatkozat elveit. Összesen 10 beteget (20 szem) szürkehályoggal és enyhe kétoldali keratoconusszal vesznek fel, és 3 hónapig követik az AcrySof IQ Vivity EDOF IOL kétoldali implantációja után.

Tanulmány célkitűzései

Elsődleges célkitűzés:

- Értékelni a monokuláris távolságkorrigált látóélességet (DCVA) a domináns szemében 3 hónappal a műtét után.

Másodlagos célkitűzések:

• Értékelni a monokuláris és binokuláris korrekció nélküli és távolságkorrigált látóélességet távolban (4 méter), középtávolban (66 cm) és közelben (40 cm)
• Értékelni a binokuláris defókusz görbéket +1,50 D-tól -3,50 D-ig 0,50 D lépésekben;
• Mérni a monokuláris és binokuláris kontrasztérzékenységet fotopikus (80 cd/m²), mezopikus (6 cd/m²) és szkotopikus (3 cd/m²) megvilágítási körülmények között;
• Értékelni a szem optikai minőségét, beleértve a gyökérátlagos négyzet (RMS) hullámfront hibát és a pontszórás függvény (PSF) Strehl arányt 3 mm és 4 mm pupilla átmérőknél;
• Értékelni a binokuláris halo észlelését standardizált halometria segítségével;
• Értékelni a beteg által jelentett életminőséget a National Eye Institute Refractive Error Quality of Life Instrument-42 (NEI-RQL-42) kérdőív segítségével;
• Értékelni a biztonsági profilt, beleértve a műtét alatti és utáni szövődményeket és mellékhatásokat;
• Értékelni a torikus IOL rotációs stabilitását a torikus változatot kapott szemekben.

Jelölthetőségi kritériumok

Bevonási kritériumok:

• Felnőttek, akik kétoldali szürkehályog-műtétet igényelnek
• Enyhe kétoldali keratoconus, amelyet a ABCD osztályozási rendszer szerint 0-1-es stádiumúnak definiálnak
• Stabil keratoconus, amelyet az előző 5 évben kevesebb mint 1 dioptriás maximális keratometria (K) változás és kevesebb mint 2%-os maximális pachimetria csökkenés definiál
• Szürkehályog előtti távollátó szemüveges távolságkorrigált látóélesség 0,1 és 0,0 LogMAR között (Snellen 20/25 és 20/20)
• Hozzájárulás az AcrySof IQ Vivity EDOF IOL kétoldali implantációjához
• Hajlandóság a második szem műtétére az első szem műtétjét követő 7 napon belül
• Képesség és hajlandóság az összes ütemezett kontrollvizsgálaton való részvételre a tanulmány protokollja szerint
• Írásbeli tájékoztatott beleegyezés nyújtása a tanulmányban való részvételhez

Kizárási kritériumok:

• Bármilyen egyéb szemészeti társbetegség a szürkehályogon és keratoconuson kívül, vagy bármilyen betegség előzménye, amely befolyásolhatja a látási eredményeket (pl. glaukóma, retinális rendellenességek)
• Szaruhártya opacitás, beleértve bármilyen szaruhártya heget
• Haladó vagy progresszív keratoconus
• Bármilyen korábbi szemészeti műtét, kivéve a felvételtől legalább 5 évvel korábban végzett szaruhártya keresztkötést
• Felvételtől 5 éven belül végzett szaruhártya keresztkötés
• Amblyopia
• Pseudoexfoliatio szindróma vagy zonula laxitás
• Uveitis előzmény

Tanulmány eljárások

Preoperatív értékelés:

Minden beteg átfogó szemészeti vizsgálaton esik át a műtét előtt, beleértve:

• Monokuláris és binokuláris korrekció nélküli és korrigált látóélesség mérését távolban (4 méter) és közelben (40 cm) a CSO Vision Charts szoftver 14.0 verziójával
• Szaruhártya tomográfia MS-39 anterior szegmentum optikai koherencia tomográffal (CSO, Firenze, Olaszország)
• Szem optikai minőségének elemzése Piramisos Hullámfront-alapú szenzor aberrométerrel (Osiris T Aberrometer, CSO, Firenze, Olaszország) a magasabb rendű aberrációk, beleértve a kómát és kóma-szerű aberrációk értékelésére
• Optikai biometria Lenstar 900 (Haag-Streit Diagnostics, Koeniz, Svájc) segítségével a tengelyhossz és IOL erősség számításához
• Intraokuláris nyomás mérés
• Réslámpás vizsgálat az anterior szegmentumról
• Tágított funduszvizsgálat
• Makula értékelés spektrális tartományú optikai koherencia tomográfiával (Spectralis OCT, Heidelberg Engineering GmbH, Németország)
• Szem dominancia meghatározása Miles teszt segítségével

Sebészi eljárás:

Minden beteg átesik a standard phacoemulsificatio szürkehályog-műtéten, amelyet ugyanaz a tapasztalt sebész végez 2,2 mm-es phaco szondával topikus anesztézia mellett. Az AcrySof IQ Vivity EDOF IOL-t a kapsulazsákba implantálják emmetropia célkitűzéssel mindkét oldalon. Az IOL erősség számítását a Kane formula segítségével végzik. Azokban a szemekben, ahol a szabályos szaruhártya asztigmatizmus egyenlő vagy nagyobb, mint 1,00 dioptria, a Vivity IOL torikus változatát (AcrySof IQ Vivity Toric) implantálják a posztoperatív refrakciós eredmények optimalizálására. A második szem műtétjét az első szem műtétjét követő 7 napon belül végzik.

Posztoperatív követés:

A torikus IOL rotációs stabilitását a műtét utáni 1. és 7. napon értékelik a korai pozícióváltozások figyelembevételére és szükség esetén újraközpontosítás lehetőségére. Az IOL stabilnak minősül, ha a szögeltérés kevesebb, mint 5 fok, és ha 0,75 dioptriánál kisebb maradék cilindrikus hibát indukál, amit az Osiris T Aberrometer Toric IOL Assistant funkciójával becsülnek.

Teljes szemészeti vizsgálatot végeznek a 3 hónapos kontrollvizsgálaton, amely tartalmazza:

Látóélesség tesztelés:

• Monokuláris és binokuláris korrekció nélküli távoli látóélesség (UDVA) 4 méteren
• Monokuláris és binokuláris távolságkorrigált látóélesség (DCVA) 4 méteren
• Monokuláris és binokuláris korrekció nélküli közel látóélesség (UNVA) 40 cm-en
• Monokuláris és binokuláris távolságkorrigált közel látóélesség (DCNVA) 40 cm-en
• Monokuláris és binokuláris korrekció nélküli középtávoli látóélesség (UI66VA) 66 cm-en
• Monokuláris és binokuláris távolságkorrigált középtávoli látóélesség (DCI66VA) 66 cm-en
• Minden látóélesség mérést CSO Vision Charts 14.0 verzióval (CSO, Firenze, Olaszország) végeznek

Defókusz görbe értékelés:

• A binokuláris defókusz görbét +1,50 dioptriától -3,50 dioptriáig 0,50 dioptria lépésekben értékelik a távolságkorrigált látóélességhez képest
• A legjobb elérhető látóélességet rögzítik minden defókusz lépésnél
• A tanulási torzítás minimalizálása érdekében a betűszekvenciákat randomizálják, és a betegek szemét elfedik a lencsecsere között

Kontrasztérzékenység tesztelés:

• Monokuláris és binokuláris kontrasztérzékenységet (ciklus/fokban mérve) három megvilágítási körülmény között tesztelnek:

  • Fotopikus (fényes fény, 80 cd/m²)
  • Mezopikus (halvány fény, 6 cd/m²)
  • Szkotopikus (sötét adaptált, 3 cd/m²)
• A tesztelést a CSV-1000 HGT (Vector Vision, Greenville, OH, USA) segítségével végzik

Optikai minőség értékelés:

• Az Osiris T Aberrométert használják a következők értékelésére:

  1. Teljes gyökérátlagos négyzet (RMS) hullámfront hiba preoperatívan és 3 hónappal posztoperatívan
  2. RMS és pontszórás függvény (PSF) Strehl arány 3 mm és 4 mm pupilla átmérőknél 3 hónappal posztoperatívan

  3. A PSF Strehl arány az optikai minőség metrikája, ahol magasabb értékek jobb képminőséget jeleznek

     Halo tesztelés:

• A binokuláris halo észlelést az Aston Halometer segítségével értékelik, amely egy központi LED vakító fényforrást (Golden Dragon Plus LCW W5AM.PC, 5000K; Osram Licht AG) használ iPad4-en megjelenítve

Posterior kapsula opacitás (PCO) értékelés:

• A PCO-t a 3 hónapos vizsgálaton osztályozzák
• PCO 3-as vagy annál magasabb fokozata esetén a beteget neodímium-dotált ittrium-alumínium-granát (Nd:YAG) lézer kapsulotómiával kezelik
• A 3 hónapos értékelést ezután megismétlik a kapsulotómia után 14 nappal

Életminőség értékelés:

• A National Eye Institute Refractive Error Quality of Life Instrument-42 (NEI-RQL-42) kérdőívet töltik ki
• Az NEI-RQL-42 13 alskála és 42 tételből áll 16 különböző kérdés/válasz kategória formátumban
• Minden tétel 0 és 100 közötti tartományra konvertálódik, minden tétel úgy van pontozva, hogy magasabb pontszámok jobb életminőséget jelentenek

A Vivity IOL technológia Az AcrySof IQ Vivity egy egydarabos, hidrofób akril EDOF IOL, amely nem diffraktív hullámfront-formáló mechanizmust használ a középtávoli és közel látás javítására. Az optika átmérője 6,0 mm, teljes hossza 13,0 mm, és C-hurok haptikus kialakítással rendelkezik. A lencse anyaga tartalmaz ultraviola és kék fény szűrő kromoforokat, és 1,55-ös törésmutatóval rendelkezik 35°C-on.

A lencse kialakítása egy monofokális aszfériás platformon alapul aberráció-semleges anterior felülettel. A központi optikai zóna X-WAVE technológiát integrál, amely két finom anterior felületi átmeneti elemet tartalmaz: egy enyhén megemelt központi platót (kb. 1 mikrométer), amely megnyújtja a hullámfrontot a fókusz kiterjesztésére, és egy környező görbület modulációt, amely eltolja a hullámfrontot, biztosítva a hatékony retinális energia szállítást a kiterjesztett tartományban.

A gömbi modell +15,0 dioptriától +25,0 dioptriáig 0,5 dioptria lépésekben érhető el, további elérhetőséggel +30,0 dioptriáig kiválasztott piacokon. A torikus változat, az AcrySof IQ Vivity Toric, ugyanazt a nem diffraktív EDOF kialakítást tartalmazza, és 1,03 dioptriától 4,11 dioptriáig terjedő cilinder erősségekben kínálják az IOL síkjában.

Statisztikai elemzés Minden statisztikai elemzést STATA szoftverrel, 13.0 verzióval (StataCorp, College Station, TX, USA) végeznek. A folytonos változók eloszlását Shapiro-Wilk tesztel értékelik. Ha az adatok normális eloszlásúak, az eredményeket átlag ± szórás formájában jelentik.

Az implantált IOL biztonsági profiljának értékelésére a műtét alatti és utáni szövődmények, valamint bármilyen mellékhatás abszolút és relatív gyakoriságait rögzítik és elemzik minden követésnél. Páros t-teszteket végeznek a preoperatív és posztoperatív DCVA, DCNVA, UDVA, UNVA és teljes RMS között a posztoperatív funkcionális javulás értékelésére.

Az elsődleges végpont a DCVA értékelése a domináns szemében 3 hónap után. Formális mintanagyság számítást végeztek egy korábbi pilot sorozat alapján, amely 0,01 logMAR szórást jelentett monokuláris DCVA-ra stabil keratoconusszal és szürkehályoggal rendelkező szemekben prémium IOL implantációval. Egycsoportos tervezést használtak egy szórás 95%-os konfidenciaintervallumának becslésére khi-négyzet módszerrel. Feltételezve 0,017 logMAR szórást, 10 alany (10 szem) szükséges ahhoz, hogy a konfidenciaintervallum fél szélessége ne legyen nagyobb, mint 0,02 logMAR (egy ETDRS betűvel ekvivalens). A mintanagyság számításokat PASS 2023, 23.0.2 verzióval végezték.

Biztonsági megfontolások Minden résztvevőt gondosan monitoroznak a sebészi eljárással vagy az implantált IOL-lal kapcsolatos mellékhatások vagy szövődmények miatt. A standard szürkehályog-műtét kockázatai közé tartozik a fertőzés (endophthalmitis), gyulladás, vérzés, emelkedett intraokuláris nyomás, lencse dislokáció, posterior kapsula ruptura, cisztás makula ödéma és retina leválás. További megfontolások a prémium IOL-ekre specifikusan a látászavarok lehetőségét foglalják magukban, mint a vakítás, halók, csillagszóródás, csökkent kontrasztérzékenység, és ritka esetekben elégedetlenség, amely IOL cserét igényel.

A keratoconus betegek specifikus kontextusában elméleti aggodalom merül fel, hogy a maradék szaruhártya szabálytalanságok és magasabb rendű aberrációk kiszámíthatatlan módon kölcsönhatásba léphetnek az IOL optikájával, potenciálisan korlátozva a látásminőséget vagy fokozva a fényjelenségeket. Azonban azzal, hogy csak korai stádiumú, stabil keratoconusszal és viszonylag megőrzött szaruhártya morfológiával rendelkező betegeket gondosan kiválasztanak, ez a tanulmány célja e kockázatok minimalizálása, miközben feltárja az EDOF technológia potenciális előnyeit ebben a populációban.

Bármilyen súlyos mellékhatást azonnal jelenteni fognak az etikai bizottságnak, és megfelelő orvosi kezelést biztosítanak. A résztvevők bármikor visszaléphetnek a tanulmányból anélkül, hogy ez befolyásolná orvosi ellátásukat.

Várható eredmények és jelentőség Ez a pilot tanulmány előzetes bizonyítékot szolgáltat a Vivity EDOF IOL implantáció biztonságáról, hatékonyságáról és beteg elégedettségéről korai stádiumú keratoconusszal rendelkező betegeknél. Ha sikeres, az eredmények megkérdőjelezhetik a hagyományos nézetet, hogy a prémium IOL-ek ellenjavalltak keratoconusban, és új kezelési lehetőségeket nyithatnak meg gondosan kiválasztott betegek számára, akik csökkenteni szeretnék szemüvegtől való függésüket a szürkehályog-műtét után.

A Vivity lencse nem diffraktív EDOF kialakítása, kiterjesztett fókusz tartományával és megőrzött kontrasztérzékenységével, különösen jól alkalmazható lehet a korai keratoconusban jelen lévő enyhe szaruhártya szabálytalanságok tolerálására. A fókuszmélység kiterjesztésével, ahelyett, hogy diszkrét fókuszpontokat hozna létre, a lencse fenntarthatja a funkcionális látást a kisebb hullámfront aberrációk ellenére.

E tanulmány eredményei tájékoztatják a nagyobb, többközpontú, randomizált kontrollált vizsgálatokat, és végső soron hozzájárulhatnak a frissített klinikai irányelvekhez az IOL kiválasztásához keratoconus betegeknél.