Résultats visuels et qualité de vie après implantation de l'IOL Vivity EDOF dans le kératocône à un stade précoce (VIVITY-KCONUS)

Contexte et justification Le kératocône (KC) est une ectasie cornéenne progressive non inflammatoire caractérisée par un amincissement stromal et un astigmatisme irrégulier, entraînant souvent des aberrations d'ordre supérieur (AOS) significatives qui altèrent la qualité visuelle. En raison de ces limitations optiques, l'utilisation de lentilles intraoculaires (LIO) premium a traditionnellement été considérée comme contre-indiquée chez ces patients. Cependant, chez les patients atteints de kératocône à un stade précoce, la forme cornéenne et la qualité optique peuvent être relativement bien préservées, avec des AOS restant dans des limites acceptables. Ces patients pourraient ainsi bénéficier de technologies de LIO premium soigneusement sélectionnées.

Les LIO à profondeur de foyer étendue (EDOF), contrairement aux lentilles multifocales traditionnelles, non seulement provoquent beaucoup moins de perturbations visuelles mais, grâce à leur foyer allongé, elles pourraient atténuer les AOS et les distorsions de type coma caractéristiques du kératocône précoce. Contrairement aux lentilles monofocales ou multifocales, qui reposent sur un point focal unique et net ou des plans focaux discrets, les lentilles EDOF sont intrinsèquement conçues pour maintenir une qualité d'image rétinienne fonctionnelle sur une plage focale étendue, offrant une plus grande tolérance aux légers défauts de mise au point et aux aberrations du front d'onde. Bien que les lentilles EDOF ne corrigent pas ces aberrations, leur plage focale étendue peut réduire l'impact de cette distorsion sur la vision fonctionnelle. Cela est particulièrement vrai pour les lentilles EDOF non diffractives, qui préservent des niveaux élevés de sensibilité aux contrastes en ne divisant pas l'énergie lumineuse en plusieurs points focaux.

La LIO AcrySof IQ Vivity (Alcon, Fort Worth, TX, USA) est une LIO EDOF non diffractive qui utilise une technologie de façonnage du front d'onde pour allonger la plage focale. Des études antérieures ont déjà démontré de bons résultats chez des patients présentant d'autres affections oculaires difficiles telles que le glaucome, la dégénérescence maculaire et la membrane épirétinienne. La présente étude pilote vise à évaluer les performances visuelles, la tolérance et les résultats de qualité optique après implantation de la LIO Vivity chez des patients atteints de cataracte et de kératocône précoce stable. Cette investigation explore la viabilité clinique des LIO premium dans une population traditionnellement exclue de telles options réfractives.

Conception de l'étude Il s'agit d'une étude pilote prospective, interventionnelle, monocentrique menée en Italie. L'étude a été approuvée par le comité d'éthique local (numéro de protocole 22546) et respecte les principes de la Déclaration d'Helsinki. Un total de 10 patients (20 yeux) atteints de cataracte et de kératocône bilatéral léger seront inclus et suivis pendant 3 mois après l'implantation bilatérale de la LIO EDOF AcrySof IQ Vivity.

Objectifs de l'étude

Objectif principal :

- Évaluer l'acuité visuelle de loin corrigée (AVLC) monoculaire de l'œil dominant à 3 mois après la chirurgie.

Objectifs secondaires :

• Évaluer l'acuité visuelle monoculaire et binoculaire non corrigée et corrigée de loin (4 mètres), intermédiaire (66 cm) et de près (40 cm)
• Évaluer les courbes de défocalisation binoculaires de +1,50 D à -3,50 D par incréments de 0,50 D ;
• Mesurer la sensibilité aux contrastes monoculaire et binoculaire dans des conditions d'éclairage photopique (80 cd/m²), mésopique (6 cd/m²) et scotopique (3 cd/m²) ;
• Évaluer la qualité optique oculaire, y compris l'erreur quadratique moyenne (RMS) du front d'onde et le rapport de Strehl de la fonction d'étalement du point (PSF) pour des diamètres pupillaires de 3 mm et 4 mm ;
• Évaluer la perception binoculaire des halos à l'aide d'une halométrie standardisée ;
• Évaluer la qualité de vie rapportée par les patients à l'aide du questionnaire National Eye Institute Refractive Error Quality of Life Instrument-42 (NEI-RQL-42) ;
• Évaluer le profil de sécurité, y compris les complications per- et postopératoires et les événements indésirables ;
• Évaluer la stabilité rotationnelle des LIO toriques chez les yeux recevant la version torique.

Critères d'éligibilité

Critères d'inclusion :

• Adultes nécessitant une chirurgie bilatérale de la cataracte
• Kératocône bilatéral léger défini comme stade 0-1 selon le système de classification ABCD
• Stabilité du kératocône définie comme des changements de kératométrie maximale (K) inférieurs à 1 dioptrie et une réduction de la pachymétrie maximale inférieure à 2 % au cours des 5 dernières années
• Acuité visuelle de loin corrigée par lunettes avant cataracte de 0,1 à 0,0 LogMAR (Snellen 20/25 à 20/20)
• Accord pour l'implantation bilatérale de la LIO EDOF AcrySof IQ Vivity
• Volonté de subir la chirurgie du deuxième œil dans les 7 jours suivant l'intervention sur le premier œil
• Capacité et volonté de participer à toutes les visites de suivi programmées conformément au protocole de l'étude
• Fourniture d'un consentement éclairé écrit pour participer à l'étude

Critères d'exclusion :

• Toute comorbidité oculaire autre que la cataracte et le kératocône, ou antécédent de toute maladie pouvant affecter les résultats visuels (par exemple, glaucome, troubles rétiniens)
• Opacité cornéenne, y compris toute cicatrice cornéenne
• Kératocône avancé ou progressif
• Toute chirurgie oculaire antérieure autre qu'un cross-linking cornéen réalisé au moins 5 ans avant l'inclusion
• Cross-linking cornéen réalisé dans les 5 ans précédant l'inclusion
• Amblyopie
• Syndrome de pseudoexfoliation ou laxité zonulaire
• Antécédents d'uvéite

Procédures de l'étude

Évaluation préopératoire :

Tous les patients recevront une évaluation ophtalmologique complète avant la chirurgie, comprenant :

• Mesure de l'acuité visuelle monoculaire et binoculaire non corrigée et corrigée pour la distance (4 mètres) et la proximité (40 cm) à l'aide du logiciel CSO Vision Charts version 14.0
• Tomographie cornéenne par tomographie par cohérence optique du segment antérieur MS-39 (CSO, Florence, Italie)
• Analyse de la qualité optique oculaire à l'aide d'un aberromètre à capteur basé sur le front d'onde pyramidal (Aberromètre Osiris T, CSO, Florence, Italie) pour évaluer les aberrations d'ordre supérieur, y compris le coma et les aberrations de type coma
• Biométrie optique à l'aide du Lenstar 900 (Haag-Streit Diagnostics, Koeniz, Suisse) pour la longueur axiale et le calcul de la puissance de la LIO
• Mesure de la pression intraoculaire
• Examen à la lampe à fente du segment antérieur
• Fondoscopie sous dilatation
• Évaluation maculaire par tomographie par cohérence optique en domaine spectral (Spectralis OCT, Heidelberg Engineering GmbH, Allemagne)
• Détermination de la dominance oculaire à l'aide du test de Miles

Procédure chirurgicale :

Tous les patients subiront une chirurgie standard de phacoémulsification de la cataracte réalisée par le même chirurgien expérimenté à l'aide d'une sonde de phaco de 2,2 mm sous anesthésie topique. La LIO EDOF AcrySof IQ Vivity sera implantée dans le sac capsulaire avec pour objectif une emmétropie bilatérale. Le calcul de la puissance de la LIO sera effectué à l'aide de la formule Kane. Pour les yeux présentant un astigmatisme cornéen régulier égal ou supérieur à 1,00 dioptrie, la version torique de la LIO Vivity (AcrySof IQ Vivity Toric) sera implantée pour optimiser les résultats réfractifs postopératoires. Le deuxième œil sera opéré dans les 7 jours suivant la chirurgie du premier œil.

Suivi postopératoire :

La stabilité rotationnelle de la LIO torique sera évaluée aux jours postopératoires 1 et 7 pour tenir compte des déplacements positionnels précoces et permettre un recentrage si nécessaire. La LIO sera considérée comme stable si l'écart angulaire est inférieur à 5 degrés et s'il induit un défaut cylindrique résiduel de 0,75 dioptrie ou moins, tel qu'estimé à l'aide de la fonction Toric IOL Assistant de l'Aberromètre Osiris T.

Un examen ophtalmologique complet sera effectué lors de la visite de suivi à 3 mois et comprendra :

Tests d'acuité visuelle :

• Acuité visuelle de loin non corrigée (AVLNC) monoculaire et binoculaire à 4 mètres
• Acuité visuelle de loin corrigée (AVLC) monoculaire et binoculaire à 4 mètres
• Acuité visuelle de près non corrigée (AVPNC) monoculaire et binoculaire à 40 cm
• Acuité visuelle de près corrigée de loin (AVPCL) monoculaire et binoculaire à 40 cm
• Acuité visuelle intermédiaire non corrigée (AVI66NC) monoculaire et binoculaire à 66 cm
• Acuité visuelle intermédiaire corrigée de loin (AVI66CL) monoculaire et binoculaire à 66 cm
• Toutes les mesures d'acuité visuelle seront effectuées à l'aide de CSO Vision Charts version 14.0 (CSO, Florence, Italie)

Évaluation de la courbe de défocalisation :

• La courbe de défocalisation binoculaire sera évaluée de +1,50 dioptrie à -3,50 dioptrie par incréments de 0,50 dioptrie, par rapport à l'acuité visuelle corrigée de loin
• La meilleure acuité visuelle réalisable sera enregistrée à chaque étape de défocalisation
• Pour minimiser le biais d'apprentissage, les séquences de lettres seront randomisées et les yeux des patients seront occultés entre les changements de lentilles

Test de sensibilité aux contrastes :

• La sensibilité aux contrastes monoculaire et binoculaire (mesurée en cycles par degré) sera testée dans trois conditions d'éclairage :

  • Photopique (lumière vive, 80 cd/m²)
  • Mésopique (lumière tamisée, 6 cd/m²)
  • Scotopique (adapté à l'obscurité, 3 cd/m²)
• Le test sera effectué à l'aide du CSV-1000 HGT (Vector Vision, Greenville, OH, USA)

Évaluation de la qualité optique :

• L'Aberromètre Osiris T sera utilisé pour évaluer :

  1. L'erreur quadratique moyenne (RMS) totale du front d'onde en préopératoire et à 3 mois postopératoire
  2. Le RMS et le rapport de Strehl de la fonction d'étalement du point (PSF) pour des diamètres pupillaires de 3 mm et 4 mm à 3 mois postopératoire

  3. Le rapport de Strehl PSF est une mesure de la qualité optique, des valeurs plus élevées indiquant une meilleure qualité d'image

     Test des halos :

• La perception binoculaire des halos sera évaluée à l'aide de l'Aston Halometer, qui utilise une source d'éblouissement LED centrale (Golden Dragon Plus LCW W5AM.PC, 5000K ; Osram Licht AG) affichée sur un iPad4

Évaluation de l'opacification de la capsule postérieure (OCP) :

• L'OCP sera évaluée lors de la visite à 3 mois
• En cas d'OCP de grade 3 ou plus, le patient sera traité par capsulotomie au laser au grenat d'yttrium aluminium dopé au néodyme (Nd:YAG)
• L'évaluation à 3 mois sera ensuite répétée 14 jours après la capsulotomie

Évaluation de la qualité de vie :

• Le questionnaire National Eye Institute Refractive Error Quality of Life Instrument-42 (NEI-RQL-42) sera administré
• Le NEI-RQL-42 comprend 13 sous-échelles avec 42 items répartis sur 16 formats différents de questions/catégories de réponses
• Chaque item est converti en une plage possible de 0 à 100, tous les items étant notés de sorte que des scores plus élevés représentent une meilleure qualité de vie

La technologie de la LIO Vivity L'AcrySof IQ Vivity est une LIO EDOF acrylique hydrophobe monobloc qui utilise un mécanisme non diffractif de façonnage du front d'onde pour améliorer la vision intermédiaire et de près. L'optique a un diamètre de 6,0 mm avec une longueur totale de 13,0 mm et présente une conception de haptique en boucle en C. Le matériau de la lentille incorpore à la fois des chromophores filtrant les ultraviolets et la lumière bleue et a un indice de réfraction de 1,55 à 35°C.

La conception de la lentille est basée sur une plateforme asphérique monofocale avec une surface antérieure neutre en termes d'aberrations. La zone optique centrale intègre la technologie X-WAVE, qui combine deux éléments de transition subtils de la surface antérieure : un plateau central légèrement surélevé (environ 1 micromètre) qui étire le front d'onde pour étendre la mise au point, et une modulation de courbure environnante qui déplace le front d'onde, assurant une délivrance efficace de l'énergie rétinienne sur la plage étendue.

Le modèle sphérique est disponible dans des puissances allant de +15,0 dioptries à +25,0 dioptries par incréments de 0,5 dioptrie, avec une disponibilité supplémentaire jusqu'à +30,0 dioptries sur certains marchés. La version torique, AcrySof IQ Vivity Toric, intègre la même conception EDOF non diffractive et est proposée dans des puissances cylindriques de 1,03 dioptrie à 4,11 dioptries au niveau du plan de la LIO.

Analyse statistique Toutes les analyses statistiques seront effectuées à l'aide du logiciel STATA, version 13.0 (StataCorp, College Station, TX, USA). La distribution des variables continues sera évaluée avec le test de Shapiro-Wilk. Lorsque les données sont normalement distribuées, les résultats seront rapportés sous forme de moyenne ± écart-type.

Pour évaluer le profil de sécurité de la LIO implantée, les fréquences absolues et relatives des complications per- et postopératoires, ainsi que tout événement indésirable, seront enregistrées et analysées à chaque suivi. Des tests t appariés seront effectués entre les valeurs préopératoires et postopératoires de l'AVLC, de l'AVPCL, de l'AVLNC, de l'AVPNC et du RMS total pour évaluer l'amélioration fonctionnelle postopératoire.

Le critère de jugement principal est l'évaluation de l'AVLC dans l'œil dominant à 3 mois. Un calcul formel de la taille de l'échantillon a été effectué sur la base d'une série pilote antérieure rapportant un écart-type de 0,01 logMAR pour l'AVLC monoculaire chez des yeux atteints de kératocône stable et de cataracte implantés avec une LIO premium. Une conception à un seul groupe a été utilisée pour estimer un intervalle de confiance à 95 % pour un écart-type via la méthode du chi-carré. En supposant un écart-type de 0,017 logMAR, 10 sujets (10 yeux) sont nécessaires pour obtenir une demi-largeur d'intervalle de confiance ne dépassant pas 0,02 logMAR (équivalent à une lettre ETDRS). Les calculs de taille d'échantillon ont été réalisés avec PASS 2023, version 23.0.2.

Considérations de sécurité Tous les participants seront attentivement surveillés pour tout événement indésirable ou complication lié à la procédure chirurgicale ou à la LIO implantée. Les risques standards de la chirurgie de la cataracte comprennent l'infection (endophtalmie), l'inflammation, le saignement, l'augmentation de la pression intraoculaire, la dislocation du cristallin, la rupture de la capsule postérieure, l'œdème maculaire cystoïde et le décollement de la rétine. Des considérations supplémentaires spécifiques aux LIO premium incluent le potentiel de perturbations visuelles telles que l'éblouissement, les halos, les étoiles, la réduction de la sensibilité aux contrastes et, dans de rares cas, l'insatisfaction nécessitant un échange de LIO.

Dans le contexte spécifique des patients atteints de kératocône, il existe une préoccupation théorique selon laquelle les irrégularités cornéennes résiduelles et les aberrations d'ordre supérieur pourraient interagir avec l'optique de la LIO de manière imprévisible, limitant potentiellement la qualité visuelle ou augmentant les phénomènes photiques. Cependant, en sélectionnant soigneusement uniquement les patients présentant un kératocône précoce stable et une morphologie cornéenne relativement préservée, cette étude vise à minimiser ces risques tout en explorant les bénéfices potentiels de la technologie EDOF dans cette population.

Tout événement indésirable grave sera immédiatement signalé au comité d'éthique et une prise en charge médicale appropriée sera fournie. Les participants sont libres de se retirer de l'étude à tout moment sans que cela n'affecte leurs soins médicaux.

Résultats attendus et signification Cette étude pilote fournira des preuves préliminaires concernant la sécurité, l'efficacité et la satisfaction des patients associées à l'implantation de la LIO EDOF Vivity chez des patients atteints de kératocône précoce. En cas de succès, les résultats pourraient remettre en question l'opinion traditionnelle selon laquelle les LIO premium sont contre-indiquées dans le kératocône et ouvrir de nouvelles options de traitement pour des patients soigneusement sélectionnés qui souhaitent réduire leur dépendance aux lunettes après une chirurgie de la cataracte.

La conception EDOF non diffractive de la lentille Vivity, avec sa plage focale étendue et sa sensibilité aux contrastes préservée, pourrait être particulièrement bien adaptée pour tolérer les légères irrégularités cornéennes présentes dans le kératocône précoce. En étendant la profondeur de foyer plutôt qu'en créant des points focaux discrets, la lentille pourrait maintenir une vision fonctionnelle malgré de légères aberrations du front d'onde.

Les résultats de cette étude éclaireront des essais contrôlés randomisés plus larges et multicentriques et pourraient finalement contribuer à des lignes directrices cliniques mises à jour pour la sélection des LIO chez les patients atteints de kératocône.