Визуальные результаты и качество жизни после имплантации EDOF ИОЛ Vivity при ранней стадии кератоконуса (VIVITY-KCONUS)

Обоснование и предпосылки Кератоконус (КК) – это прогрессирующая, невоспалительная эктазия роговицы, характеризующаяся истончением стромы и неправильным астигматизмом, что часто приводит к значительным аберрациям высокого порядка (ВПА), ухудшающим качество зрения. Из-за этих оптических ограничений использование премиальных интраокулярных линз (пИОЛ) традиционно считалось противопоказанным у таких пациентов. Однако у пациентов с ранней стадией кератоконуса форма роговицы и её оптическое качество могут быть относительно хорошо сохранены, а ВПА остаются в пределах допустимых значений. Таким образом, эти пациенты могут получить пользу от тщательно подобранных премиальных технологий ИОЛ.

ИОЛ с расширенной глубиной фокуса (EDOF), в отличие от традиционных мультифокальных линз, не только обеспечивают значительно меньше визуальных нарушений, но, благодаря удлинённому фокусу, могут смягчать ВПА и комоподобные искажения, характерные для раннего кератоконуса. В отличие от монофокальных или мультифокальных линз, которые опираются на единственную, чёткую фокальную точку или дискретные фокальные плоскости, EDOF-линзы изначально спроектированы для поддержания функционального качества изображения на сетчатке в расширенном фокальном диапазоне, обеспечивая большую устойчивость к незначительной расфокусировке и волновым аберрациям. Хотя EDOF-линзы не исправляют такие аберрации, их расширенный фокальный диапазон может снизить влияние этих искажений на функциональное зрение. Это особенно верно для недифракционных EDOF-линз, которые сохраняют высокий уровень контрастной чувствительности, не расщепляя световую энергию на несколько фокальных точек.

ИОЛ AcrySof IQ Vivity (Alcon, Форт-Уэрт, Техас, США) – это недифракционная EDOF-ИОЛ, использующая технологию формирования волнового фронта для удлинения фокального диапазона. Предыдущие исследования уже продемонстрировали хорошие результаты у пациентов с другими сложными состояниями глаз, такими как глаукома, дегенерация макулы и эпиретинальная мембрана. Данное пилотное исследование направлено на оценку зрительных показателей, переносимости и результатов оптического качества после имплантации ИОЛ Vivity пациентам с катарактой и стабильным кератоконусом на ранней стадии. Это исследование изучает клиническую жизнеспособность премиальных ИОЛ у популяции, традиционно исключаемой из таких рефракционных вариантов.

Дизайн исследования Это проспективное, интервенционное, одноцентровое пилотное исследование, проводимое в Италии. Исследование одобрено локальным этическим комитетом (номер протокола 22546) и соответствует принципам Хельсинкской декларации. Всего 10 пациентов (20 глаз) с катарактой и лёгким двусторонним кератоконусом будут включены в исследование и наблюдаемы в течение 3 месяцев после двусторонней имплантации EDOF-ИОЛ AcrySof IQ Vivity.

Цели исследования

Первичная цель:

- Оценить монокулярную остроту зрения вдаль с коррекцией (DCVA) на доминантном глазу через 3 месяца после операции.

Вторичные цели:

• Оценить монокулярную и бинокулярную некорригированную и корригированную остроту зрения вдаль (4 метра), на промежуточном расстоянии (66 см) и вблизи (40 см)
• Оценить бинокулярные кривые дефокусировки от +1,50 D до -3,50 D с шагом 0,50 D;
• Измерить монокулярную и бинокулярную контрастную чувствительность в фотопических (80 кд/м²), мезопических (6 кд/м²) и скотопических (3 кд/м²) условиях освещения;
• Оценить оптическое качество глаза, включая среднеквадратичную ошибку волнового фронта (RMS) и отношение Штреля функции рассеяния точки (PSF) при диаметрах зрачка 3 мм и 4 мм;
• Оценить бинокулярное восприятие гало с использованием стандартизированной галометрии;
• Оценить качество жизни, о котором сообщают пациенты, с использованием опросника Национального института глаза по качеству жизни при рефракционных ошибках-42 (NEI-RQL-42);
• Оценить профиль безопасности, включая интра- и послеоперационные осложнения и нежелательные явления;
• Оценить ротационную стабильность торических ИОЛ в глазах, получивших торическую версию.

Критерии отбора

Критерии включения:

• Взрослые, нуждающиеся в двусторонней операции по удалению катаракты
• Лёгкий двусторонний кератоконус, определённый как стадия 0-1 согласно системе классификации ABCD
• Стабильность кератоконуса, определённая как изменение максимальной кератометрии (K) менее 1 диоптрии и уменьшение максимальной пахиметрии менее 2% в течение предыдущих 5 лет
• Острота зрения вдаль с коррекцией в очках до катаракты от 0,1 до 0,0 LogMAR (Снеллен 20/25 до 20/20)
• Согласие на двустороннюю имплантацию EDOF-ИОЛ AcrySof IQ Vivity
• Готовность пройти операцию на втором глазу в течение 7 дней после операции на первом глазу
• Способность и готовность посещать все плановые контрольные визиты в соответствии с протоколом исследования
• Предоставление письменного информированного согласия на участие в исследовании

Критерии исключения:

• Любые сопутствующие глазные заболевания, кроме катаракты и кератоконуса, или анамнез любого заболевания, которое может повлиять на зрительные результаты (например, глаукома, заболевания сетчатки)
• Помутнение роговицы, включая любые рубцы роговицы
• Продвинутый или прогрессирующий кератоконус
• Любые предыдущие операции на глазах, кроме кросслинкинга роговицы, выполненного не менее чем за 5 лет до включения
• Кросслинкинг роговицы, выполненный в течение 5 лет до включения
• Амблиопия
• Псевдоэксфолиативный синдром или слабость цинновой связки
• Анамнез увеита

Процедуры исследования

Предоперационная оценка:

Все пациенты пройдут комплексное офтальмологическое обследование перед операцией, включая:

• Измерение монокулярной и бинокулярной некорригированной и корригированной остроты зрения вдаль (4 метра) и вблизи (40 см) с использованием программного обеспечения CSO Vision Charts версии 14.0
• Кератотопографию с использованием переднего сегмента ОКТ MS-39 (CSO, Флоренция, Италия)
• Анализ оптического качества глаза с использованием аберрометра на основе пирамидального волнового фронта (Osiris T Aberrometer, CSO, Флоренция, Италия) для оценки аберраций высокого порядка, включая кому и комоподобные аберрации
• Оптическую биометрию с использованием Lenstar 900 (Haag-Streit Diagnostics, Кёниц, Швейцария) для измерения длины оси и расчёта силы ИОЛ
• Измерение внутриглазного давления
• Исследование переднего сегмента на щелевой лампе
• Офтальмоскопию с расширенным зрачком
• Оценку макулы с помощью спектральной оптической когерентной томографии (Spectralis OCT, Heidelberg Engineering GmbH, Германия)
• Определение доминантности глаза с помощью теста Майлса

Хирургическая процедура:

Все пациенты пройдут стандартную операцию по удалению катаракты методом факоэмульсификации, выполняемую одним и тем же опытным хирургом с использованием фако-зонда 2,2 мм под топической анестезией. ИОЛ AcrySof IQ Vivity EDOF будет имплантирована в капсульный мешок с целью достижения эмметропии на обоих глазах. Расчёт силы ИОЛ будет выполнен с использованием формулы Кейна. В глазах с регулярным роговичным астигматизмом, равным или превышающим 1,00 диоптрию, будет имплантирована торическая версия ИОЛ Vivity (AcrySof IQ Vivity Toric) для оптимизации послеоперационных рефракционных результатов. Второй глаз будет прооперирован в течение 7 дней после операции на первом глазу.

Послеоперационное наблюдение:

Ротационная стабильность торической ИОЛ будет оценена на 1-й и 7-й послеоперационные дни для учёта ранних позиционных сдвигов и, при необходимости, рецентрации. ИОЛ будет считаться стабильной, если угловое отклонение составляет менее 5 градусов и если оно вызывает остаточную цилиндрическую ошибку 0,75 диоптрий или менее, по оценке с использованием функции Toric IOL Assistant аберрометра Osiris T.

Полное офтальмологическое обследование будет проведено на контрольном визите через 3 месяца и будет включать:

Тестирование остроты зрения:

• Монокулярную и бинокулярную некорригированную остроту зрения вдаль (UDVA) на 4 метрах
• Монокулярную и бинокулярную корригированную остроту зрения вдаль (DCVA) на 4 метрах
• Монокулярную и бинокулярную некорригированную остроту зрения вблизи (UNVA) на 40 см
• Монокулярную и бинокулярную корригированную остроту зрения вблизи (DCNVA) на 40 см
• Монокулярную и бинокулярную некорригированную остроту зрения на промежуточном расстоянии (UI66VA) на 66 см
• Монокулярную и бинокулярную корригированную остроту зрения на промежуточном расстоянии (DCI66VA) на 66 см
• Все измерения остроты зрения будут выполнены с использованием CSO Vision Charts версии 14.0 (CSO, Флоренция, Италия)

Оценка кривой дефокусировки:

• Бинокулярная кривая дефокусировки будет оценена от +1,50 диоптрий до -3,50 диоптрий с шагом 0,50 диоптрий относительно корригированной остроты зрения вдаль
• Наилучшая достижимая острота зрения будет зафиксирована на каждом шаге дефокусировки
• Для минимизации систематической ошибки обучения последовательности букв будут рандомизированы, а глаза пациентов будут закрываться между сменой линз

Тестирование контрастной чувствительности:

• Монокулярная и бинокулярная контрастная чувствительность (измеряемая в циклах на градус) будет протестирована в трёх условиях освещения:

  • Фотопических (яркий свет, 80 кд/м²)
  • Мезопических (приглушённый свет, 6 кд/м²)
  • Скотопических (темновая адаптация, 3 кд/м²)
• Тестирование будет выполнено с использованием CSV-1000 HGT (Vector Vision, Гринвилл, Огайо, США)

Оценка оптического качества:

• Аберрометр Osiris T будет использован для оценки:

  1. Общей среднеквадратичной ошибки волнового фронта (RMS) до операции и через 3 месяца после операции
  2. RMS и отношения Штреля функции рассеяния точки (PSF) при диаметрах зрачка 3 мм и 4 мм через 3 месяца после операции

  3. Отношение Штреля PSF – это показатель оптического качества, причём более высокие значения указывают на лучшее качество изображения

     Тестирование гало:

• Бинокулярное восприятие гало будет оценено с использованием Aston Halometer, который использует центральный источник светорассеяния на светодиодах (Golden Dragon Plus LCW W5AM.PC, 5000K; Osram Licht AG), отображаемый на iPad4

Оценка помутнения задней капсулы (PCO):

• PCO будет оценено на визите через 3 месяца
• В случае PCO степени 3 или выше пациент будет пролечен с помощью капсулотомии неодимовым иттрий-алюминиевым гранатовым (Nd:YAG) лазером
• Оценка через 3 месяца будет затем повторена через 14 дней после капсулотомии

Оценка качества жизни:

• Будет проведён опросник Национального института глаза по качеству жизни при рефракционных ошибках-42 (NEI-RQL-42)
• NEI-RQL-42 состоит из 13 субшкал с 42 пунктами в 16 различных форматах вопросов/категорий ответов
• Каждый пункт преобразуется в диапазон от 0 до 100, причём все пункты оцениваются так, что более высокие баллы представляют лучшее качество жизни

Технология ИОЛ Vivity AcrySof IQ Vivity – это однокомпонентная гидрофобная акриловая EDOF-ИОЛ, использующая недифракционный механизм формирования волнового фронта для улучшения зрения на промежуточном расстоянии и вблизи. Оптика имеет диаметр 6,0 мм, общую длину 13,0 мм и отличается дизайном гаптик в форме С-петли. Материал линзы включает как ультрафиолетовые, так и синие светофильтрующие хромофоры и имеет показатель преломления 1,55 при 35°C.

Дизайн линзы основан на монофокальной асферической платформе с аберрационно-нейтральной передней поверхностью. Центральная оптическая зона включает технологию X-WAVE, которая интегрирует два тонких переходных элемента на передней поверхности: слегка приподнятое центральное плато (примерно 1 микрометр), которое растягивает волновой фронт для расширения фокуса, и окружающую модуляцию кривизны, которая смещает волновой фронт, обеспечивая эффективную доставку энергии на сетчатку в расширенном диапазоне.

Сферическая модель доступна в диапазоне сил от +15,0 диоптрий до +25,0 диоптрий с шагом 0,5 диоптрий, с дополнительной доступностью до +30,0 диоптрий на выбранных рынках. Торическая версия, AcrySof IQ Vivity Toric, включает тот же недифракционный EDOF-дизайн и предлагается в цилиндрических силах от 1,03 диоптрий до 4,11 диоптрий на плоскости ИОЛ.

Статистический анализ Все статистические анализы будут выполнены с использованием программного обеспечения STATA, версия 13.0 (StataCorp, Колледж-Стейшн, Техас, США). Распределение непрерывных переменных будет оценено с помощью теста Шапиро-Уилка. Когда данные распределены нормально, результаты будут представлены как среднее ± стандартное отклонение.

Для оценки профиля безопасности имплантированной ИОЛ абсолютные и относительные частоты интра- и послеоперационных осложнений, а также любых нежелательных явлений будут зарегистрированы и проанализированы на каждом контрольном визите. Парные t-тесты будут проведены между предоперационными и послеоперационными значениями DCVA, DCNVA, UDVA, UNVA и общей RMS для оценки послеоперационного функционального улучшения.

Первичной конечной точкой является оценка DCVA на доминантном глазу через 3 месяца. Формальный расчёт размера выборки был выполнен на основе предыдущей пилотной серии, сообщающей о стандартном отклонении 0,01 logMAR для монокулярной DCVA у глаз со стабильным кератоконусом и катарактой, имплантированных премиальной ИОЛ. Одногрупповой дизайн был использован для оценки 95% доверительного интервала для одного стандартного отклонения с помощью метода хи-квадрат. При допущении стандартного отклонения 0,017 logMAR требуется 10 субъектов (10 глаз) для получения половины ширины доверительного интервала не более 0,02 logMAR (эквивалентно одной букве ETDRS). Расчёты размера выборки были выполнены с помощью PASS 2023, версия 23.0.2.

Соображения безопасности Все участники будут тщательно контролироваться на предмет любых нежелательных явлений или осложнений, связанных с хирургической процедурой или имплантированной ИОЛ. Стандартные риски операции по удалению катаракты включают инфекцию (эндофтальмит), воспаление, кровотечение, повышение внутриглазного давления, дислокацию линзы, разрыв задней капсулы, кистозный макулярный отёк и отслоение сетчатки. Дополнительные соображения, специфичные для премиальных ИОЛ, включают возможность зрительных нарушений, таких как блики, гало, звёздные вспышки, снижение контрастной чувствительности и, в редких случаях, неудовлетворённость, требующую замены ИОЛ.

В конкретном контексте пациентов с кератоконусом существует теоретическая обеспокоенность тем, что остаточные неровности роговицы и аберрации высокого порядка могут взаимодействовать с оптикой ИОЛ непредсказуемым образом, потенциально ограничивая качество зрения или усиливая фотофеномены. Однако, тщательно отбирая только пациентов с ранней стадией, стабильным кератоконусом и относительно сохранённой морфологией роговицы, это исследование направлено на минимизацию этих рисков при изучении потенциальных преимуществ технологии EDOF в этой популяции.

Любые серьёзные нежелательные явления будут немедленно доложены этическому комитету, и будет обеспечено соответствующее медицинское ведение. Участники могут свободно выйти из исследования в любое время без влияния на их медицинское обслуживание.

Ожидаемые результаты и значимость Это пилотное исследование предоставит предварительные доказательства относительно безопасности, эффективности и удовлетворённости пациентов, связанных с имплантацией EDOF-ИОЛ Vivity у пациентов с ранней стадией кератоконуса. В случае успеха результаты могут поставить под сомнение традиционный взгляд о том, что премиальные ИОЛ противопоказаны при кератоконусе, и открыть новые варианты лечения для тщательно отобранных пациентов, которые желают снизить зависимость от очков после операции по удалению катаракты.

Недифракционный EDOF-дизайн линзы Vivity, с её расширенным фокальным диапазоном и сохранённой контрастной чувствительностью, может быть особенно хорошо подходящим для толерантности к лёгким неровностям роговицы, присутствующим при раннем кератоконусе. Расширяя глубину фокуса, а не создавая дискретные фокальные точки, линза может поддерживать функциональное зрение, несмотря на незначительные волновые аберрации.

Результаты этого исследования послужат основой для более крупных, многоцентровых, рандомизированных контролируемых исследований и в конечном итоге могут способствовать обновлению клинических рекомендаций по выбору ИОЛ у пациентов с кератоконусом.