Visuelle Ergebnisse und Lebensqualität nach Vivity EDOF-IOL-Implantation bei frühem Keratokonus (VIVITY-KCONUS)

Hintergrund und Rationale Keratokonus (KC) ist eine progressive, nicht-entzündliche Hornhautektasie, die durch Stromaverdünnung und irregulären Astigmatismus gekennzeichnet ist, was oft zu signifikanten höheren Aberrationen (HOAs) führt, die die Sehqualität beeinträchtigen. Aufgrund dieser optischen Einschränkungen wurde der Einsatz von Premium-Intraokularlinsen (pIOLs) bei diesen Patienten traditionell als kontraindiziert angesehen. Bei Patienten mit Frühstadium-Keratokonus können jedoch die Hornhautform und optische Qualität relativ gut erhalten bleiben, wobei die HOAs in akzeptablen Grenzen bleiben. Diese Patienten könnten daher von sorgfältig ausgewählten Premium-IOL-Technologien profitieren.

Extended-depth-of-focus (EDOF)-IOLs bieten im Gegensatz zu traditionellen multifokalen Linsen nicht nur deutlich weniger visuelle Störungen, sondern könnten dank ihres verlängerten Fokus HOAs und komaähnliche Verzerrungen, die für frühen Keratokonus charakteristisch sind, abmildern. Im Gegensatz zu monofokalen oder multifokalen Linsen, die sich auf einen einzelnen, scharfen Fokuspunkt oder diskrete Fokalebene(n) verlassen, sind EDOF-Linsen von Natur aus so konzipiert, dass sie eine funktionelle Netzhautbildqualität über einen erweiterten Fokusbereich hinweg aufrechterhalten, wodurch eine größere Toleranz gegenüber geringfügiger Defokussierung und Wellenfrontaberrationen geboten wird. Während EDOF-Linsen solche Aberrationen nicht korrigieren, könnte ihr erweiterter Fokusbereich die Auswirkung dieser Verzerrung auf das funktionelle Sehen verringern. Dies gilt insbesondere für nicht-diffraktive EDOF-Linsen, die durch keine Aufspaltung der Lichtenergie in mehrere Fokuspunkte ein hohes Maß an Kontrastempfindlichkeit bewahren.

Die AcrySof IQ Vivity IOL (Alcon, Fort Worth, TX, USA) ist eine nicht-diffraktive EDOF-IOL, die Wellenfrontformungstechnologie nutzt, um den Fokusbereich zu verlängern. Frühere Studien haben bereits gute Ergebnisse bei Patienten mit anderen anspruchsvollen Augenerkrankungen wie Glaukom, Makuladegeneration und epiretinaler Membran gezeigt. Die vorliegende Pilotstudie zielt darauf ab, die Sehleistung, Verträglichkeit und optische Qualitätsergebnisse nach Implantation der Vivity IOL bei Patienten mit Katarakt und stabilem, frühzeitigem Keratokonus zu evaluieren. Diese Untersuchung erforscht die klinische Machbarkeit von Premium-IOLs in einer Population, die traditionell von solchen refraktiven Optionen ausgeschlossen wurde.

Studiendesign Dies ist eine prospektive, interventionelle, monozentrische Pilotstudie, die in Italien durchgeführt wird. Die Studie wurde von der lokalen Ethikkommission genehmigt (Protokollnummer 22546) und hält sich an die Prinzipien der Deklaration von Helsinki. Insgesamt werden 10 Patienten (20 Augen) mit Katarakt und mildem bilateralem Keratokonus eingeschlossen und für 3 Monate nach bilateraler Implantation der AcrySof IQ Vivity EDOF IOL nachbeobachtet.

Studienziele

Primäres Ziel:

- Evaluierung der monokularen fernkorrigierten Sehschärfe (DCVA) im dominanten Auge 3 Monate nach der Operation.

Sekundäre Ziele:

• Beurteilung der monokularen und binokularen unkorrigierten und fernkorrigierten Sehschärfe in der Ferne (4 Meter), im Zwischenbereich (66 cm) und in der Nähe (40 cm)
• Evaluierung der binokularen Defokuskurven von +1,50 D bis -3,50 D in 0,50 D-Schritten;
• Messung der monokularen und binokularen Kontrastempfindlichkeit unter photopischen (80 cd/m²), mesopischen (6 cd/m²) und skotopischen (3 cd/m²) Lichtbedingungen;
• Beurteilung der okularen optischen Qualität einschließlich des quadratischen Mittelwertfehlers (RMS) der Wellenfront und des Punktspreizfunktions (PSF) Strehl-Verhältnisses bei 3 mm und 4 mm Pupillendurchmessern;
• Evaluierung der binokularen Halowahrnehmung mittels standardisierter Halometrie;
• Beurteilung der patientenberichteten Lebensqualität mittels des National Eye Institute Refractive Error Quality of Life Instrument-42 (NEI-RQL-42) Fragebogens;
• Evaluierung des Sicherheitsprofils einschließlich intra- und postoperativer Komplikationen und unerwünschter Ereignisse;
• Beurteilung der torischen IOL-Rotationsstabilität in Augen, die die torische Version erhalten.

Einschlusskriterien

Einschlusskriterien:

• Erwachsene, die eine bilaterale Kataraktoperation benötigen
• Milder bilateraler Keratokonus, definiert als Stadium 0-1 gemäß dem ABCD-Klassifikationssystem
• Keratokonus-Stabilität, definiert als maximale Keratometrie (K)-Änderungen von weniger als 1 Dioptrie und maximale Pachymetrie-Reduktion von weniger als 2 % innerhalb der letzten 5 Jahre
• Prä-katarakt-brille-ferkorrigierte Sehschärfe von 0,1 bis 0,0 LogMAR (Snellen 20/25 bis 20/20)
• Einverständnis zur bilateralen Implantation der AcrySof IQ Vivity EDOF IOL
• Bereitschaft, eine Zweitauge-Operation innerhalb von 7 Tagen nach der Erstauge-Prozedur zu unterziehen
• Fähigkeit und Bereitschaft, alle geplanten Nachsorgetermine gemäß Studienprotokoll wahrzunehmen
• Erteilung der schriftlichen Einwilligungserklärung zur Studienteilnahme

Ausschlusskriterien:

• Jegliche okulare Komorbiditäten außer Katarakt und Keratokonus oder Anamnese einer Krankheit, die die Sehergebnisse beeinflussen könnte (z. B. Glaukom, Netzhauterkrankungen)
• Hornhauttrübungen einschließlich jeglicher Hornhautnarben
• Fortgeschrittener oder progressiver Keratokonus
• Jegliche vorherige Augenchirurgie außer Hornhautvernetzung, die mindestens 5 Jahre vor Einschluss durchgeführt wurde
• Hornhautvernetzung, die innerhalb von 5 Jahren vor Einschluss durchgeführt wurde
• Amblyopie
• Pseudoexfoliationssyndrom oder Zonulalaxität
• Anamnese von Uveitis

Studienablauf

Präoperative Beurteilung:

Alle Patienten erhalten vor der Operation eine umfassende ophthalmologische Untersuchung, einschließlich:

• Messung der monokularen und binokularen unkorrigierten und korrigierten Sehschärfe für die Ferne (4 Meter) und Nähe (40 cm) unter Verwendung der CSO Vision Charts Software Version 14.0
• Hornhauttomographie mittels MS-39 anteriorer Segment-Optischer Kohärenztomographie (CSO, Florenz, Italien)
• Okulare optische Qualitätsanalyse mittels pyramidenbasierter Wellenfront-Sensor-Aberrometer (Osiris T Aberrometer, CSO, Florenz, Italien) zur Beurteilung höherer Aberrationen einschließlich Koma und komaähnlicher Aberrationen
• Optische Biometrie mittels Lenstar 900 (Haag-Streit Diagnostics, Köniz, Schweiz) für Achslängen- und IOL-Stärkenberechnung
• Messung des intraokularen Drucks
• Spaltlampenuntersuchung des vorderen Segments
• Fundoskopie nach Pupillenerweiterung
• Makulabeurteilung durch spektraldomänen-optische Kohärenztomographie (Spectralis OCT, Heidelberg Engineering GmbH, Deutschland)
• Bestimmung der okularen Dominanz mittels Miles-Test

Chirurgischer Eingriff:

Alle Patienten unterziehen sich einer standardmäßigen Phakoemulsifikations-Kataraktoperation, die vom selben erfahrenen Chirurgen unter topischer Anästhesie mit einer 2,2 mm Phako-Sonde durchgeführt wird. Die AcrySof IQ Vivity EDOF IOL wird in den Kapselsack mit einem Ziel der bilateralen Emmetropie implantiert. Die IOL-Stärkenberechnung wird unter Verwendung der Kane-Formel durchgeführt. In Augen mit regulärem Hornhautastigmatismus von gleich oder größer als 1,00 Dioptrie wird die torische Version der Vivity IOL (AcrySof IQ Vivity Toric) implantiert, um die postoperativen refraktiven Ergebnisse zu optimieren. Das zweite Auge wird innerhalb von 7 Tagen nach der ersten Augenoperation operiert.

Postoperative Nachbeobachtung:

Die torische IOL-Rotationsstabilität wird an den postoperativen Tagen 1 und 7 beurteilt, um frühe Positionsverschiebungen zu berücksichtigen und gegebenenfalls eine Rezentrierung zu ermöglichen. Die IOL wird als stabil angesehen, wenn die Winkelabweichung weniger als 5 Grad beträgt und wenn sie einen Restzylinderfehler von 0,75 Dioptrien oder weniger induziert, wie mittels der Toric IOL Assistant-Funktion des Osiris T Aberrometers geschätzt.

Eine vollständige ophthalmologische Untersuchung wird beim 3-Monats-Nachsorgetermin durchgeführt und umfasst:

Sehschärfetestung:

• Monokulare und binokulare unkorrigierte Fernsehschärfe (UDVA) bei 4 Metern
• Monokulare und binokulare fernkorrigierte Sehschärfe (DCVA) bei 4 Metern
• Monokulare und binokulare unkorrigierte Nahsehschärfe (UNVA) bei 40 cm
• Monokulare und binokulare fernkorrigierte Nahsehschärfe (DCNVA) bei 40 cm
• Monokulare und binokulare unkorrigierte Zwischensehschärfe (UI66VA) bei 66 cm
• Monokulare und binokulare fernkorrigierte Zwischensehschärfe (DCI66VA) bei 66 cm
• Alle Sehschärfemessungen werden unter Verwendung von CSO Vision Charts Version 14.0 (CSO, Florenz, Italien) durchgeführt

Defokuskurvenbeurteilung:

• Die binokulare Defokuskurve wird von +1,50 Dioptrien bis -3,50 Dioptrien in 0,50 Dioptrien-Schritten relativ zur fernkorrigierten Sehschärfe beurteilt
• Die bestmögliche Sehschärfe wird bei jedem Defokusschritt aufgezeichnet
• Um Lernbias zu minimieren, werden Buchstabensequenzen randomisiert und die Augen der Patienten werden zwischen Linsenwechseln okkludiert

Kontrastempfindlichkeitstestung:

• Monokulare und binokulare Kontrastempfindlichkeit (gemessen in Zyklen pro Grad) wird unter drei Lichtbedingungen getestet:

  • Photopisch (helles Licht, 80 cd/m²)
  • Mesopisch (dämmeriges Licht, 6 cd/m²)
  • Skotopisch (dunkeladaptiert, 3 cd/m²)
• Die Testung wird unter Verwendung des CSV-1000 HGT (Vector Vision, Greenville, OH, USA) durchgeführt

Optische Qualitätsbeurteilung:

• Der Osiris T Aberrometer wird verwendet, um zu beurteilen:

  1. Gesamten quadratischen Mittelwertfehler (RMS) der Wellenfront präoperativ und 3 Monate postoperativ
  2. RMS und Punktspreizfunktions (PSF) Strehl-Verhältnis bei 3 mm und 4 mm Pupillendurchmessern 3 Monate postoperativ

  3. Das PSF Strehl-Verhältnis ist eine Metrik der optischen Qualität, wobei höhere Werte eine bessere Bildqualität anzeigen

     Halotestung:

• Die binokulare Halowahrnehmung wird unter Verwendung des Aston Halometers evaluiert, das eine zentrale LED-Blendquelle (Golden Dragon Plus LCW W5AM.PC, 5000K; Osram Licht AG) verwendet, die auf einem iPad4 dargestellt wird

Beurteilung der hinteren Kapseltrübung (PCO):

• PCO wird beim 3-Monats-Termin graduiert
• Im Falle von PCO Grad 3 oder höher wird der Patient mit Neodym-dotiertem Yttrium-Aluminium-Granat (Nd:YAG)-Laser-Kapsulotomie behandelt
• Die 3-Monats-Evaluierung wird dann 14 Tage nach Kapsulotomie wiederholt

Lebensqualitätsbeurteilung:

• Der National Eye Institute Refractive Error Quality of Life Instrument-42 (NEI-RQL-42) Fragebogen wird ausgehändigt
• Der NEI-RQL-42 besteht aus 13 Subskalen mit 42 Items über 16 verschiedene Frage-/Antwortkategorieformate
• Jedes Item wird in einen möglichen Bereich von 0 bis 100 umgewandelt, wobei alle Items so bewertet werden, dass höhere Scores eine bessere Lebensqualität repräsentieren

Die Vivity IOL-Technologie Die AcrySof IQ Vivity ist eine einteilige, hydrophobe akrylatische EDOF-IOL, die einen nicht-diffraktiven Wellenfrontformungsmechanismus nutzt, um das Zwischen- und Nahsehen zu verbessern. Die Optik hat einen Durchmesser von 6,0 mm mit einer Gesamtlänge von 13,0 mm und weist ein C-Loop-Haptikdesign auf. Das Linsenmaterial enthält sowohl ultraviolette als auch blaulichtfilternde Chromophore und hat einen Brechungsindex von 1,55 bei 35°C.

Das Linsendesign basiert auf einer monofokalen asphärischen Plattform mit einer aberrationsneutralen Vorderfläche. Die zentrale optische Zone integriert X-WAVE-Technologie, die zwei subtile Vorderflächenübergangselemente vereint: ein leicht erhöhtes zentrales Plateau (ca. 1 Mikrometer), das die Wellenfront streckt, um den Fokus zu verlängern, und eine umgebende Krümmungsmodulation, die die Wellenfront verschiebt, um eine effiziente Netzhautenergieabgabe über den erweiterten Bereich sicherzustellen.

Das sphärische Modell ist in Stärken von +15,0 Dioptrien bis +25,0 Dioptrien in 0,5 Dioptrien-Schritten erhältlich, mit zusätzlicher Verfügbarkeit bis zu +30,0 Dioptrien in ausgewählten Märkten. Die torische Version, AcrySof IQ Vivity Toric, beinhaltet dasselbe nicht-diffraktive EDOF-Design und wird in Zylinderstärken von 1,03 Dioptrien bis 4,11 Dioptrien auf der IOL-Ebene angeboten.

Statistische Analyse Alle statistischen Analysen werden unter Verwendung der STATA Software, Version 13.0 (StataCorp, College Station, TX, USA) durchgeführt. Die Verteilung kontinuierlicher Variablen wird mit dem Shapiro-Wilk-Test beurteilt. Wenn Daten normalverteilt sind, werden Ergebnisse als Mittelwert ± Standardabweichung berichtet.

Um das Sicherheitsprofil der implantierten IOL zu evaluieren, werden sowohl absolute als auch relative Häufigkeiten intra- und postoperativer Komplikationen sowie jeglicher unerwünschter Ereignisse bei jeder Nachbeobachtung aufgezeichnet und analysiert. Gepaarte t-Tests werden zwischen präoperativer und postoperativer DCVA, DCNVA, UDVA, UNVA und totalem RMS durchgeführt, um die postoperative funktionelle Verbesserung zu beurteilen.

Der primäre Endpunkt ist die Evaluierung der DCVA im dominanten Auge nach 3 Monaten. Eine formale Fallzahlberechnung wurde basierend auf einer früheren Pilotserie durchgeführt, die eine Standardabweichung von 0,01 logMAR für monokulare DCVA in Augen mit stabilem Keratokonus und Katarakt, die mit einer Premium-IOL implantiert wurden, berichtete. Ein Ein-Gruppen-Design wurde verwendet, um ein 95%-Konfidenzintervall für eine Standardabweichung mittels der Chi-Quadrat-Methode zu schätzen. Unter Annahme einer Standardabweichung von 0,017 logMAR sind 10 Probanden (10 Augen) erforderlich, um ein Konfidenzintervall-Halbbreite von nicht größer als 0,02 logMAR (entspricht einem ETDRS-Buchstaben) zu erzielen. Fallzahlberechnungen wurden mit PASS 2023, Version 23.0.2 durchgeführt.

Sicherheitsüberlegungen Alle Teilnehmer werden sorgfältig auf jegliche unerwünschte Ereignisse oder Komplikationen im Zusammenhang mit dem chirurgischen Eingriff oder der implantierten IOL überwacht. Standard-Kataraktchirurgierisiken umfassen Infektion (Endophthalmitis), Entzündung, Blutung, erhöhter intraokularer Druck, Linsendislokation, hintere Kapselruptur, zystoides Makulaödem und Netzhautablösung. Zusätzliche, spezifische Überlegungen für Premium-IOLs beinhalten das Potenzial für visuelle Störungen wie Blendung, Halos, Starbursts, reduzierte Kontrastempfindlichkeit und in seltenen Fällen Unzufriedenheit, die einen IOL-Austausch erfordert.

Im spezifischen Kontext von Keratokonus-Patienten besteht die theoretische Sorge, dass restliche Hornhautirregularitäten und höhere Aberrationen auf unvorhersehbare Weise mit den IOL-Optiken interagieren könnten, was möglicherweise die Sehqualität einschränkt oder photische Phänomene verstärkt. Durch sorgfältige Auswahl nur von Patienten mit frühzeitigem, stabilem Keratokonus und relativ erhaltener Hornhautmorphologie zielt diese Studie jedoch darauf ab, diese Risiken zu minimieren, während sie die potenziellen Vorteile der EDOF-Technologie in dieser Population erforscht.

Jegliche schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse werden unverzüglich der Ethikkommission gemeldet und angemessenes medizinisches Management wird bereitgestellt. Teilnehmer können jederzeit ohne Auswirkungen auf ihre medizinische Versorgung aus der Studie austreten.

Erwartete Ergebnisse und Bedeutung Diese Pilotstudie wird vorläufige Evidenz bezüglich der Sicherheit, Wirksamkeit und Patientenzufriedenheit im Zusammenhang mit der Vivity EDOF IOL-Implantation bei Patienten mit frühzeitigem Keratokonus liefern. Im Erfolgsfall könnten die Ergebnisse die traditionelle Ansicht herausfordern, dass Premium-IOLs bei Keratokonus kontraindiziert sind, und neue Behandlungsoptionen für sorgfältig ausgewählte Patienten eröffnen, die ihre Brillenabhängigkeit nach Kataraktoperation reduzieren möchten.

Das nicht-diffraktive EDOF-Design der Vivity-Linse mit ihrem erweiterten Fokusbereich und erhaltener Kontrastempfindlichkeit könnte besonders gut geeignet sein, die milden Hornhautirregularitäten zu tolerieren, die bei frühzeitigem Keratokonus vorhanden sind. Durch die Erweiterung der Schärfentiefe anstatt diskrete Fokuspunkte zu schaffen, könnte die Linse trotz geringfügiger Wellenfrontaberrationen funktionelles Sehen aufrechterhalten.

Ergebnisse dieser Studie werden größere, multizentrische, randomisierte kontrollierte Studien informieren und könnten letztendlich zu aktualisierten klinischen Leitlinien für die IOL-Auswahl bei Keratokonus-Patienten beitragen.