Visuele uitkomsten en kwaliteit van leven na Vivity EDOF IOL-implantatie bij vroeg stadium keratoconus (VIVITY-KCONUS)

Achtergrond en Rationale Keratoconus (KC) is een progressieve, niet-inflammatoire cornea-ectasie gekenmerkt door stromale verdunning en irregulair astigmatisme, wat vaak leidt tot significante hogere-orde aberraties (HOAs) die de visuele kwaliteit aantasten. Vanwege deze optische beperkingen werd het gebruik van premium intraoculaire lenzen (pIOLs) traditioneel gecontra-indiceerd geacht bij deze patiënten. Bij patiënten met vroegtijdige keratoconus kunnen echter de corneavorm en optische kwaliteit relatief goed behouden blijven, waarbij HOAs binnen acceptabele grenzen blijven. Deze patiënten kunnen dus baat hebben bij zorgvuldig geselecteerde premium IOL-technologieën.

Extended-depth-of-focus (EDOF) IOLs, in tegenstelling tot traditionele multifocale lenzen, veroorzaken niet alleen aanzienlijk minder visuele stoornissen, maar dankzij hun verlengde focus kunnen ze HOAs en coma-achtige vervormingen die kenmerkend zijn voor vroegtijdige keratoconus, verminderen. In tegenstelling tot monofocale of multifocale lenzen, die afhankelijk zijn van een enkel scherp brandpunt of discrete brandpuntsvlakken, zijn EDOF-lenzen inherent ontworpen om functionele retinale beeldkwaliteit over een uitgebreid brandpuntsbereik te behouden, waardoor ze een grotere tolerantie bieden voor kleine defocus en golfront aberraties. Hoewel EDOF-lenzen dergelijke aberraties niet corrigeren, kan hun uitgebreide brandpuntsbereik de impact van deze vervorming op het functionele zicht verminderen. Dit geldt vooral voor niet-diffractieve EDOF-lenzen, die hoge niveaus van contrastgevoeligheid behouden door lichtenergie niet in meerdere brandpunten te splitsen.

De AcrySof IQ Vivity IOL (Alcon, Fort Worth, TX, USA) is een niet-diffractieve EDOF IOL die gebruikmaakt van golfrontvormende technologie om het brandpuntsbereik te verlengen. Eerdere studies hebben al goede resultaten aangetoond bij patiënten met andere uitdagende oogaandoeningen zoals glaucoom, maculadegeneratie en epiretina membraan. Deze pilotstudie heeft tot doel de visuele prestaties, tolerantie en optische kwaliteitsresultaten te evalueren na implantatie van de Vivity IOL bij patiënten met cataract en stabiele, vroegtijdige keratoconus. Dit onderzoek verkent de klinische haalbaarheid van premium IOLs in een populatie die traditioneel wordt uitgesloten van dergelijke refractieve opties.

Studieontwerp Dit is een prospectieve, interventionele, single-center pilotstudie uitgevoerd in Italië. De studie is goedgekeurd door de lokale ethische commissie (protocolnummer 22546) en houdt zich aan de principes van de Verklaring van Helsinki. In totaal zullen 10 patiënten (20 ogen) met cataract en milde bilaterale keratoconus worden ingesloten en gedurende 3 maanden na bilaterale implantatie van de AcrySof IQ Vivity EDOF IOL worden gevolgd.

Studiedoelstellingen

Primair Doel:

- Om de monoculaire afstand-gecorrigeerde gezichtsscherpte (DCVA) in het dominante oog te evalueren 3 maanden na de operatie.

Secundaire Doelstellingen:

• Om monoculaire en binoculaire ongecorrigeerde en afstand-gecorrigeerde gezichtsscherpte te beoordelen op afstand (4 meter), tussenafstand (66 cm) en nabij (40 cm)
• Om binoculaire defocuscurves te evalueren van +1,50 D tot -3,50 D in stappen van 0,50 D;
• Om monoculaire en binoculaire contrastgevoeligheid te meten onder fotopische (80 cd/m²), mesopische (6 cd/m²) en scotopische (3 cd/m²) lichtomstandigheden;
• Om de oculaire optische kwaliteit te beoordelen inclusief root mean square (RMS) golfrontfout en point spread function (PSF) Strehl-ratio bij 3 mm en 4 mm pupildiameters;
• Om binoculaire halo-perceptie te evalueren met behulp van gestandaardiseerde halometrie;
• Om de door patiënten gerapporteerde kwaliteit van leven te beoordelen met behulp van de National Eye Institute Refractive Error Quality of Life Instrument-42 (NEI-RQL-42) vragenlijst;
• Om het veiligheidsprofiel te evalueren inclusief intra- en postoperatieve complicaties en ongewenste voorvallen;
• Om de torische IOL rotatiestabiliteit te beoordelen in ogen die de torische versie ontvangen.

Insluitingscriteria

Inclusiecriteria:

• Volwassenen die bilaterale cataractchirurgie nodig hebben
• Milde bilaterale keratoconus gedefinieerd als stadium 0-1 volgens het ABCD-classificatiesysteem
• Keratoconus stabiliteit gedefinieerd als maximale keratometrie (K) veranderingen minder dan 1 dioptrie en maximale pachymetrie reductie minder dan 2% binnen de afgelopen 5 jaar
• Pre-cataract bril afstand-gecorrigeerde gezichtsscherpte van 0,1 tot 0,0 LogMAR (Snellen 20/25 tot 20/20)
• Akkoord voor bilaterale implantatie van AcrySof IQ Vivity EDOF IOL
• Bereidheid om binnen 7 dagen na de eerste oogprocedure een tweede oogoperatie te ondergaan
• Vermogen en bereidheid om alle geplande follow-up bezoeken bij te wonen volgens het studieprotocol
• Verstrekking van schriftelijke geïnformeerde toestemming om deel te nemen aan de studie

Exclusiecriteria:

• Enige oculaire comorbiditeiten anders dan cataract en keratoconus, of geschiedenis van ziekte die de visuele resultaten kan beïnvloeden (bijv. glaucoom, retinale aandoeningen)
• Cornea-opaciteit inclusief enig corneallitteken
• Gevorderde of progressieve keratoconus
• Enige eerdere oogchirurgie anders dan cornea cross-linking uitgevoerd minstens 5 jaar voor insluiting
• Cornea cross-linking uitgevoerd binnen 5 jaar voor insluiting
• Amblyopie
• Pseudoexfoliatie syndroom of zonulaire laxiteit
• Geschiedenis van uveïtis

Studieprocedures

Preoperatieve Beoordeling:

Alle patiënten zullen een uitgebreide oftalmologische evaluatie ondergaan voor de operatie, inclusief:

• Meting van monoculaire en binoculaire ongecorrigeerde en gecorrigeerde gezichtsscherpte voor afstand (4 meter) en nabij (40 cm) met behulp van CSO Vision Charts software versie 14.0
• Corneatomografie met MS-39 anterior segment optische coherentie tomografie (CSO, Florence, Italië)
• Oculaire optische kwaliteitsanalyse met Pyramidal WaveFront-gebaseerde sensor aberrometer (Osiris T Aberrometer, CSO, Florence, Italië) om hogere-orde aberraties inclusief coma en coma-achtige aberraties te beoordelen
• Optische biometrie met Lenstar 900 (Haag-Streit Diagnostics, Koeniz, Zwitserland) voor axiale lengte en IOL sterkteberekening
• Intraoculaire drukmeting
• Spleetlamponderzoek van het anterieure segment
• Gedilateerde fundoscopie
• Maculaire evaluatie door spectral-domain optische coherentie tomografie (Spectralis OCT, Heidelberg Engineering GmbH, Duitsland)
• Oculaire dominantiebepaling met behulp van de Miles-test

Chirurgische Procedure:

Alle patiënten zullen standaard phacoemulsificatie cataractchirurgie ondergaan uitgevoerd door dezelfde ervaren chirurg met een 2,2 mm phaco-sonde onder topische anesthesie. De AcrySof IQ Vivity EDOF IOL zal worden geïmplanteerd in de capsulaire zak met een doel van emmetropie bilateraal. IOL sterkteberekening zal worden uitgevoerd met de Kane-formule. In ogen met regelmatig cornea-astigmatisme gelijk aan of groter dan 1,00 dioptrie, zal de torische versie van de Vivity IOL (AcrySof IQ Vivity Toric) worden geïmplanteerd om postoperatieve refractieve resultaten te optimaliseren. Het tweede oog zal binnen 7 dagen na de eerste oogoperatie worden geopereerd.

Postoperatieve Follow-up:

Torische IOL rotatiestabiliteit zal worden beoordeeld op postoperatieve dagen 1 en 7 om vroege positionele verschuivingen te verantwoorden en recentrering mogelijk te maken indien nodig. De IOL wordt als stabiel beschouwd als de hoekafwijking minder dan 5 graden is en als deze een resterende cilindrische fout van 0,75 dioptrieën of minder induceert, zoals geschat met de Toric IOL Assistant-functie van de Osiris T Aberrometer.

Volledig oftalmologisch onderzoek zal worden uitgevoerd tijdens het 3-maanden follow-up bezoek en zal omvatten:

Gezichtsscherpte Testen:

• Monoculaire en binoculaire ongecorrigeerde afstandsgezichtsscherpte (UDVA) op 4 meter
• Monoculaire en binoculaire afstand-gecorrigeerde gezichtsscherpte (DCVA) op 4 meter
• Monoculaire en binoculaire ongecorrigeerde nabijgezichtsscherpte (UNVA) op 40 cm
• Monoculaire en binoculaire afstand-gecorrigeerde nabijgezichtsscherpte (DCNVA) op 40 cm
• Monoculaire en binoculaire ongecorrigeerde tussenafstandsgezichtsscherpte (UI66VA) op 66 cm
• Monoculaire en binoculaire afstand-gecorrigeerde tussenafstandsgezichtsscherpte (DCI66VA) op 66 cm
• Alle gezichtsscherptemetingen zullen worden uitgevoerd met CSO Vision Charts versie 14.0 (CSO, Florence, Italië)

Defocuscurve Beoordeling:

• Binoculaire defocuscurve zal worden beoordeeld van +1,50 dioptrieën tot -3,50 dioptrieën in stappen van 0,50 dioptrie, relatief aan de afstand-gecorrigeerde gezichtsscherpte
• De best haalbare gezichtsscherpte zal worden geregistreerd bij elke defocus stap
• Om leerbias te minimaliseren, zullen letterreeksen worden gerandomiseerd en zullen patiëntenoogjes worden afgedekt tussen lenswissels

Contrastgevoeligheid Testen:

• Monoculaire en binoculaire contrastgevoeligheid (gemeten in cycli per graad) zal worden getest onder drie lichtomstandigheden:

  • Fotopisch (fel licht, 80 cd/m²)
  • Mesopisch (schemerlicht, 6 cd/m²)
  • Scotopisch (donker-geadapteerd, 3 cd/m²)
• Testen zal worden uitgevoerd met de CSV-1000 HGT (Vector Vision, Greenville, OH, USA)

Optische Kwaliteitsbeoordeling:

• De Osiris T Aberrometer zal worden gebruikt om te beoordelen:

  1. Totale root mean square (RMS) golfrontfout preoperatief en 3 maanden postoperatief
  2. RMS en point spread function (PSF) Strehl-ratio bij 3 mm en 4 mm pupildiameters 3 maanden postoperatief

  3. De PSF Strehl-ratio is een maatstaf voor optische kwaliteit, waarbij hogere waarden betere beeldkwaliteit aangeven

     Halo Testen:

• Binoculaire halo-perceptie zal worden geëvalueerd met de Aston Halometer, die gebruikmaakt van een centrale LED-glarebron (Golden Dragon Plus LCW W5AM.PC, 5000K; Osram Licht AG) weergegeven op een iPad4

Posterior Capsular Opacity (PCO) Evaluatie:

• PCO zal worden gegradeerd tijdens het 3-maanden bezoek
• In geval van PCO graad 3 of hoger, zal de patiënt worden behandeld met neodymium-gedoteerd yttrium aluminium granaat (Nd:YAG) laser capsulotomie
• De 3-maanden evaluatie zal dan worden herhaald 14 dagen na capsulotomie

Kwaliteit van Leven Beoordeling:

• De National Eye Institute Refractive Error Quality of Life Instrument-42 (NEI-RQL-42) vragenlijst zal worden afgenomen
• De NEI-RQL-42 bestaat uit 13 subschalen met 42 items over 16 verschillende vraag/antwoordcategorieformaten
• Elk item wordt omgezet naar een 0 tot 100 mogelijk bereik, waarbij alle items worden gescoord zodat hogere scores een betere kwaliteit van leven vertegenwoordigen

De Vivity IOL Technologie De AcrySof IQ Vivity is een single-piece, hydrofobe acryl EDOF IOL die gebruikmaakt van een niet-diffractief golfrontvormend mechanisme om tussenafstands- en nabijzicht te verbeteren. De optiek heeft een diameter van 6,0 mm met een totale lengte van 13,0 mm en kenmerkt een C-loop haptisch ontwerp. Het lensmateriaal bevat zowel ultraviolet- als blauwlicht-filterende chromoforen en heeft een brekingsindex van 1,55 bij 35°C.

Het lensontwerp is gebaseerd op een monofocaal asferisch platform met een aberratie-neutraal anterieur oppervlak. De centrale optische zone bevat X-WAVE technologie, die twee subtiele anterieure oppervlakovergangselementen integreert: een licht verhoogd centraal plateau (ongeveer 1 micrometer) dat het golffront rekt om de focus te verlengen, en een omringende krommingsmodulatie die het golffront verschuift, waardoor efficiënte retinale energieafgifte over het uitgebreide bereik wordt gegarandeerd.

Het sferische model is beschikbaar in sterktes variërend van +15,0 dioptrieën tot +25,0 dioptrieën in stappen van 0,5 dioptrie, met aanvullende beschikbaarheid tot +30,0 dioptrieën in geselecteerde markten. De torische versie, AcrySof IQ Vivity Toric, bevat hetzelfde niet-diffractieve EDOF ontwerp en wordt aangeboden in cilindersterktes van 1,03 dioptrieën tot 4,11 dioptrieën op het IOL-vlak.

Statistische Analyse Alle statistische analyses zullen worden uitgevoerd met STATA software, versie 13.0 (StataCorp, College Station, TX, USA). De verdeling van continue variabelen zal worden beoordeeld met de Shapiro-Wilk test. Wanneer gegevens normaal verdeeld zijn, zullen resultaten worden gerapporteerd als gemiddelde ± standaarddeviatie.

Om het veiligheidsprofiel van de geïmplanteerde IOL te evalueren, zullen zowel absolute als relatieve frequenties van intra- en postoperatieve complicaties, evenals ongewenste voorvallen, worden geregistreerd en geanalyseerd bij elke follow-up. Gepaarde t-tests zullen worden uitgevoerd tussen preoperatieve en postoperatieve DCVA, DCNVA, UDVA, UNVA en totale RMS om postoperatieve functionele verbetering te beoordelen.

Het primaire eindpunt is de evaluatie van DCVA in het dominante oog na 3 maanden. Een formele steekproefgrootteberekening werd uitgevoerd op basis van een eerdere pilotreeks die een standaarddeviatie van 0,01 logMAR rapporteerde voor monoculaire DCVA in ogen met stabiele keratoconus en cataract geïmplanteerd met een premium IOL. Een single-group ontwerp werd gebruikt om een 95% betrouwbaarheidsinterval voor één standaarddeviatie te schatten via de chi-kwadraatmethode. Uitgaande van een standaarddeviatie van 0,017 logMAR, zijn 10 proefpersonen (10 ogen) nodig om een betrouwbaarheidsinterval halve breedte niet groter dan 0,02 logMAR (gelijk aan één ETDRS letter) te verkrijgen. Steekproefgrootteberekeningen werden uitgevoerd met PASS 2023, versie 23.0.2.

Veiligheidsaspecten Alle deelnemers zullen zorgvuldig worden gecontroleerd op ongewenste voorvallen of complicaties gerelateerd aan de chirurgische procedure of de geïmplanteerde IOL. Standaard cataractchirurgierisico's omvatten infectie (endophthalmitis), ontsteking, bloeding, verhoogde intraoculaire druk, lensdislocatie, posterior capsule ruptuur, cystoïd macula-oedeem en retinale loslating. Aanvullende overwegingen specifiek voor premium IOLs omvatten het potentieel voor visuele stoornissen zoals glare, halo's, starbursts, verminderde contrastgevoeligheid en in zeldzame gevallen ontevredenheid die IOL-uitwisseling vereist.

In de specifieke context van keratoconuspatiënten bestaat er theoretische zorg dat resterende cornea-irregulariteiten en hogere-orde aberraties op onvoorspelbare manieren kunnen interageren met de IOL-optiek, mogelijk de visuele kwaliteit beperkend of fotische fenomenen verergerend. Door echter zorgvuldig alleen patiënten met vroegtijdige, stabiele keratoconus en relatief behouden corneamorfologie te selecteren, beoogt deze studie deze risico's te minimaliseren terwijl de potentiële voordelen van EDOF-technologie in deze populatie worden verkend.

Enige ernstige ongewenste voorvallen zullen onmiddellijk worden gemeld aan de ethische commissie en passende medische behandeling zal worden verstrekt. Deelnemers zijn vrij om op elk moment uit de studie te stappen zonder hun medische zorg te beïnvloeden.

Verwachte Resultaten en Betekenis Deze pilotstudie zal voorlopig bewijs leveren over de veiligheid, effectiviteit en patiënttevredenheid geassocieerd met Vivity EDOF IOL-implantatie bij patiënten met vroegtijdige keratoconus. Indien succesvol, kunnen de resultaten de traditionele opvatting dat premium IOLs gecontra-indiceerd zijn bij keratoconus uitdagen en nieuwe behandelingsopties openen voor zorgvuldig geselecteerde patiënten die brilafhankelijkheid na cataractchirurgie willen verminderen.

Het niet-diffractieve EDOF ontwerp van de Vivity-lens, met zijn uitgebreide brandpuntsbereik en behouden contrastgevoeligheid, kan bijzonder geschikt zijn voor het tolereren van de milde cornea-irregulariteiten aanwezig bij vroegtijdige keratoconus. Door de dieptescherpte te verlengen in plaats van discrete brandpunten te creëren, kan de lens functioneel zicht behouden ondanks kleine golfront aberraties.

Resultaten van deze studie zullen grotere, multicenter, gerandomiseerde gecontroleerde studies informeren en kunnen uiteindelijk bijdragen aan geactualiseerde klinische richtlijnen voor IOL-selectie bij keratoconuspatiënten.