Resultados Visuais e Qualidade de Vida Após Implantação da LIO EDOF Vivity em Ceratocone em Estágio Inicial (VIVITY-KCONUS)

Enquadramento e Fundamentação O queratocone (QC) é uma ectasia corneal progressiva e não inflamatória caracterizada por afinamento do estroma e astigmatismo irregular, resultando frequentemente em aberrações de alta ordem (AAO) significativas que prejudicam a qualidade visual. Devido a estas limitações óticas, o uso de lentes intraoculares premium (LIOP) tem sido tradicionalmente considerado contraindicado nestes doentes. No entanto, em doentes com queratocone em estadio inicial, a forma da córnea e a qualidade ótica podem estar relativamente bem preservadas, com AAO dentro de limites aceitáveis. Estes doentes podem assim beneficiar de tecnologias de lentes intraoculares premium cuidadosamente selecionadas.

As lentes intraoculares de profundidade de foco estendida (EDOF), em contraste com as lentes multifocais tradicionais, não só proporcionam significativamente menos perturbações visuais como, graças ao seu foco alongado, podem atenuar AAO e distorções tipo coma características do queratocone inicial. Ao contrário das lentes monofocais ou multifocais, que dependem de um único ponto focal nítido ou de planos focais discretos, as lentes EDOF são inerentemente concebidas para manter a qualidade funcional da imagem retiniana ao longo de uma gama focal estendida, oferecendo maior tolerância a pequenos desfocamentos e aberrações da frente de onda. Embora as lentes EDOF não corrijam tais aberrações, a sua gama focal estendida pode reduzir o impacto desta distorção na visão funcional. Isto é especialmente verdade para as lentes EDOF não difrativas, que preservam elevados níveis de sensibilidade ao contraste por não dividirem a energia luminosa em múltiplos pontos focais.

A lente intraocular AcrySof IQ Vivity (Alcon, Fort Worth, TX, EUA) é uma lente EDOF não difrativa que utiliza tecnologia de modelação da frente de onda para alongar a gama focal. Estudos anteriores já demonstraram bons resultados em doentes com outras condições oculares desafiadoras, como glaucoma, degeneração macular e membrana epirretiniana. O presente estudo piloto visa avaliar o desempenho visual, tolerância e resultados de qualidade ótica após implantação da lente Vivity em doentes com catarata e queratocone estável em estadio inicial. Esta investigação explora a viabilidade clínica de lentes intraoculares premium numa população tradicionalmente excluída destas opções refrativas.

Desenho do Estudo Trata-se de um estudo piloto prospetivo, intervencionista e monocêntrico, realizado em Itália. O estudo foi aprovado pelo comité de ética local (número de protocolo 22546) e segue os princípios da Declaração de Helsínquia. Um total de 10 doentes (20 olhos) com catarata e queratocone bilateral ligeiro serão recrutados e acompanhados durante 3 meses após implantação bilateral da lente intraocular EDOF AcrySof IQ Vivity.

Objetivos do Estudo

Objetivo Primário:

- Avaliar a acuidade visual monocular corrigida para longe (AVCL) no olho dominante aos 3 meses após a cirurgia.

Objetivos Secundários:

• Avaliar a acuidade visual monocular e binocular não corrigida e corrigida para longe (4 metros), intermédia (66 cm) e perto (40 cm);
• Avaliar as curvas de desfocagem binocular de +1,50 D a -3,50 D em incrementos de 0,50 D;
• Medir a sensibilidade ao contraste monocular e binocular em condições de iluminação fotópica (80 cd/m²), mesópica (6 cd/m²) e escotópica (3 cd/m²);
• Avaliar a qualidade ótica ocular, incluindo o erro quadrático médio (RMS) da frente de onda e o rácio de Strehl da função de espalhamento do ponto (PSF) para diâmetros pupilares de 3 mm e 4 mm;
• Avaliar a perceção binocular de halos utilizando halometria padronizada;
• Avaliar a qualidade de vida reportada pelo doente através do questionário National Eye Institute Refractive Error Quality of Life Instrument-42 (NEI-RQL-42);
• Avaliar o perfil de segurança, incluindo complicações intra e pós-operatórias e eventos adversos;
• Avaliar a estabilidade rotacional da lente intraocular tórica em olhos que receberem a versão tórica.

Critérios de Elegibilidade

Critérios de Inclusão:

• Adultos que necessitem de cirurgia bilateral de catarata
• Queratocone bilateral ligeiro definido como estadio 0-1 de acordo com o sistema de classificação ABCD
• Estabilidade do queratocone definida como alterações na ceratometria máxima (K) inferiores a 1 dioptria e redução máxima da paquimetria inferior a 2% nos últimos 5 anos
• Acuidade visual pré-catarata corrigida para longe com óculos de 0,1 a 0,0 LogMAR (Snellen 20/25 a 20/20)
• Concordância com a implantação bilateral da lente intraocular EDOF AcrySof IQ Vivity
• Disponibilidade para realizar cirurgia do segundo olho dentro de 7 dias após o procedimento no primeiro olho
• Capacidade e disponibilidade para comparecer a todas as consultas de seguimento agendadas conforme o protocolo do estudo
• Fornecimento de consentimento informado por escrito para participar no estudo

Critérios de Exclusão:

• Quaisquer comorbilidades oculares além de catarata e queratocone, ou história de qualquer doença que possa afetar os resultados visuais (por exemplo, glaucoma, doenças da retina)
• Opacidade corneal, incluindo qualquer cicatriz corneal
• Queratocone avançado ou progressivo
• Qualquer cirurgia ocular prévia além de cross-linking corneal realizada pelo menos 5 anos antes do recrutamento
• Cross-linking corneal realizado nos 5 anos anteriores ao recrutamento
• Ambliopia
• Síndrome de pseudoexfoliação ou laxidez zonular
• História de uveíte

Procedimentos do Estudo

Avaliação Pré-Operatória:

Todos os doentes serão submetidos a uma avaliação oftalmológica completa antes da cirurgia, incluindo:

• Medição da acuidade visual monocular e binocular não corrigida e corrigida para longe (4 metros) e perto (40 cm) utilizando o software CSO Vision Charts versão 14.0
• Tomografia corneal utilizando tomografia de coerência ótica do segmento anterior MS-39 (CSO, Florença, Itália)
• Análise da qualidade ótica ocular utilizando aberrómetro de sensor baseado em frente de onda piramidal (Aberrómetro Osiris T, CSO, Florença, Itália) para avaliar aberrações de alta ordem, incluindo aberrações tipo coma
• Biometria ótica utilizando Lenstar 900 (Haag-Streit Diagnostics, Koeniz, Suíça) para cálculo do comprimento axial e potência da lente intraocular
• Medição da pressão intraocular
• Exame da lâmpada de fenda do segmento anterior
• Fundo de olho dilatado
• Avaliação macular através de tomografia de coerência ótica de domínio espectral (Spectralis OCT, Heidelberg Engineering GmbH, Alemanha)
• Determinação da dominância ocular utilizando o teste de Miles

Procedimento Cirúrgico:

Todos os doentes serão submetidos a cirurgia de catarata por facoemulsificação padrão, realizada pelo mesmo cirurgião experiente, utilizando uma sonda de faco de 2,2 mm sob anestesia tópica. A lente intraocular EDOF AcrySof IQ Vivity será implantada no saco capsular com objetivo de emetropia bilateral. O cálculo da potência da lente intraocular será realizado utilizando a fórmula Kane. Em olhos com astigmatismo corneal regular igual ou superior a 1,00 dioptria, será implantada a versão tórica da lente Vivity (AcrySof IQ Vivity Toric) para otimizar os resultados refrativos pós-operatórios. O segundo olho será operado dentro de 7 dias após a cirurgia do primeiro olho.

Seguimento Pós-Operatório:

A estabilidade rotacional da lente intraocular tórica será avaliada nos dias 1 e 7 pós-operatórios para contabilizar desvios posicionais precoces e permitir recentragem, se necessário. A lente será considerada estável se o desvio angular for inferior a 5 graus e induzir um erro cilíndrico residual de 0,75 dioptrias ou menos, conforme estimado utilizando a funcionalidade Toric IOL Assistant do Aberrómetro Osiris T.

Exame oftalmológico completo será realizado na consulta de seguimento aos 3 meses e incluirá:

Testes de Acuidade Visual:

• Acuidade visual monocular e binocular não corrigida para longe (AVNCL) a 4 metros
• Acuidade visual monocular e binocular corrigida para longe (AVCL) a 4 metros
• Acuidade visual monocular e binocular não corrigida para perto (AVNCP) a 40 cm
• Acuidade visual monocular e binocular corrigida para perto (AVCP) a 40 cm
• Acuidade visual monocular e binocular não corrigida para intermédia (AVNCI66) a 66 cm
• Acuidade visual monocular e binocular corrigida para intermédia (AVCI66) a 66 cm
• Todas as medições de acuidade visual serão realizadas utilizando CSO Vision Charts versão 14.0 (CSO, Florença, Itália)

Avaliação da Curva de Desfocagem:

• A curva de desfocagem binocular será avaliada de +1,50 dioptrias a -3,50 dioptrias em incrementos de 0,50 dioptrias, em relação à acuidade visual corrigida para longe
• A melhor acuidade visual alcançável será registada em cada passo de desfocagem
• Para minimizar o viés de aprendizagem, as sequências de letras serão aleatorizadas e os olhos dos doentes serão ocluídos entre mudanças de lentes

Teste de Sensibilidade ao Contraste:

• A sensibilidade ao contraste monocular e binocular (medida em ciclos por grau) será testada em três condições de iluminação:

  • Fotópica (luz brilhante, 80 cd/m²)
  • Mesópica (luz fraca, 6 cd/m²)
  • Escotópica (adaptada ao escuro, 3 cd/m²)
• O teste será realizado utilizando o CSV-1000 HGT (Vector Vision, Greenville, OH, EUA)

Avaliação da Qualidade Ótica:

• O Aberrómetro Osiris T será utilizado para avaliar:

  1. Erro quadrático médio (RMS) total da frente de onda no pré-operatório e aos 3 meses pós-operatórios
  2. RMS e rácio de Strehl da função de espalhamento do ponto (PSF) para diâmetros pupilares de 3 mm e 4 mm aos 3 meses pós-operatórios

  3. O rácio de Strehl da PSF é uma métrica de qualidade ótica, com valores mais elevados indicando melhor qualidade de imagem

     Teste de Halos:

• A perceção binocular de halos será avaliada utilizando o Aston Halometer, que emprega uma fonte de brilho LED central (Golden Dragon Plus LCW W5AM.PC, 5000K; Osram Licht AG) exibida num iPad4

Avaliação da Opacidade da Cápsula Posterior (OCP):

• A OCP será graduada na consulta dos 3 meses
• Em caso de OCP grau 3 ou superior, o doente será tratado com capsulotomia com laser de neodímio:ítrio-alumínio-granada (Nd:YAG)
• A avaliação dos 3 meses será então repetida 14 dias após a capsulotomia

Avaliação da Qualidade de Vida:

• Será administrado o questionário National Eye Institute Refractive Error Quality of Life Instrument-42 (NEI-RQL-42)
• O NEI-RQL-42 consiste em 13 subescalas com 42 itens em 16 formatos diferentes de pergunta/categoria de resposta
• Cada item é convertido para uma gama possível de 0 a 100, com todos os itens pontuados de modo que pontuações mais elevadas representem melhor qualidade de vida

A Tecnologia da Lente Vivity A AcrySof IQ Vivity é uma lente intraocular EDOF acrílica hidrofóbica de peça única que utiliza um mecanismo não difrativo de modelação da frente de onda para melhorar a visão intermédia e de perto. A ótica tem 6,0 mm de diâmetro com um comprimento total de 13,0 mm e apresenta um design de háptico em C. O material da lente incorpora cromóforos filtrantes de luz ultravioleta e azul e tem um índice de refração de 1,55 a 35°C.

O design da lente baseia-se numa plataforma asférica monofocal com uma superfície anterior neutra em aberrações. A zona ótica central incorpora a tecnologia X-WAVE, que integra dois elementos de transição subtis na superfície anterior: um planalto central ligeiramente elevado (aproximadamente 1 micrómetro) que estende a frente de onda para alongar o foco, e uma modulação de curvatura circundante que desloca a frente de onda, garantindo uma entrega eficiente de energia retiniana ao longo da gama estendida.

O modelo esférico está disponível em potências que variam de +15,0 dioptrias a +25,0 dioptrias em incrementos de 0,5 dioptrias, com disponibilidade adicional até +30,0 dioptrias em mercados selecionados. A versão tórica, AcrySof IQ Vivity Toric, incorpora o mesmo design EDOF não difrativo e é oferecida em potências cilíndricas de 1,03 dioptrias a 4,11 dioptrias no plano da lente intraocular.

Análise Estatística Todas as análises estatísticas serão realizadas utilizando o software STATA, versão 13.0 (StataCorp, College Station, TX, EUA). A distribuição das variáveis contínuas será avaliada com o teste de Shapiro-Wilk. Quando os dados apresentarem distribuição normal, os resultados serão reportados como média ± desvio padrão.

Para avaliar o perfil de segurança da lente intraocular implantada, as frequências absolutas e relativas de complicações intra e pós-operatórias, bem como quaisquer eventos adversos, serão registadas e analisadas em cada seguimento. Serão realizados testes t pareados entre AVCL, AVCP, AVNCL, AVNCP e RMS total no pré e pós-operatório para avaliar a melhoria funcional pós-operatória.

O endpoint primário é a avaliação da AVCL no olho dominante aos 3 meses. Foi realizada uma cálculo formal do tamanho da amostra baseado numa série piloto anterior que reportou um desvio padrão de 0,01 logMAR para AVCL monocular em olhos com queratocone estável e catarata implantados com uma lente intraocular premium. Foi utilizado um desenho de grupo único para estimar um intervalo de confiança de 95% para um desvio padrão através do método do qui-quadrado. Assumindo um desvio padrão de 0,017 logMAR, são necessários 10 sujeitos (10 olhos) para produzir uma metade da largura do intervalo de confiança não superior a 0,02 logMAR (equivalente a uma letra ETDRS). Os cálculos do tamanho da amostra foram realizados com PASS 2023, versão 23.0.2.

Considerações de Segurança Todos os participantes serão cuidadosamente monitorizados quanto a quaisquer eventos adversos ou complicações relacionados com o procedimento cirúrgico ou a lente intraocular implantada. Os riscos padrão da cirurgia de catarata incluem infeção (endoftalmite), inflamação, hemorragia, aumento da pressão intraocular, deslocação da lente, rutura da cápsula posterior, edema macular cistoide e descolamento da retina. Considerações adicionais específicas das lentes intraoculares premium incluem o potencial para perturbações visuais como brilho, halos, estrelas, sensibilidade ao contraste reduzida e, em casos raros, insatisfação que exija troca da lente intraocular.

No contexto específico de doentes com queratocone, existe preocupação teórica de que irregularidades corneais residuais e aberrações de alta ordem possam interagir com a ótica da lente intraocular de formas imprevisíveis, potencialmente limitando a qualidade visual ou aumentando fenómenos fóticos. No entanto, ao selecionar cuidadosamente apenas doentes com queratocone estável em estadio inicial e morfologia corneal relativamente preservada, este estudo visa minimizar estes riscos enquanto explora os benefícios potenciais da tecnologia EDOF nesta população.

Quaisquer eventos adversos graves serão imediatamente reportados ao comité de ética e será prestada gestão médica apropriada. Os participantes são livres de se retirarem do estudo a qualquer momento sem afetar os seus cuidados médicos.

Resultados Esperados e Significado Este estudo piloto fornecerá evidência preliminar sobre a segurança, eficácia e satisfação do doente associadas à implantação da lente intraocular EDOF Vivity em doentes com queratocone em estadio inicial. Se bem-sucedido, os resultados podem desafiar a visão tradicional de que as lentes intraoculares premium são contraindicadas no queratocone e abrir novas opções de tratamento para doentes cuidadosamente selecionados que desejem reduzir a dependência de óculos após cirurgia de catarata.

O design EDOF não difrativo da lente Vivity, com a sua gama focal estendida e sensibilidade ao contraste preservada, pode ser particularmente adequado para tolerar as ligeiras irregularidades corneais presentes no queratocone inicial. Ao estender a profundidade de foco em vez de criar pontos focais discretos, a lente pode manter a visão funcional apesar de pequenas aberrações da frente de onda.

Os resultados deste estudo informarão ensaios controlados randomizados multicêntricos maiores e podem, em última análise, contribuir para diretrizes clínicas atualizadas para seleção de lentes intraoculares em doentes com queratocone.