关于支气管镜治疗卒中后吞咽障碍及卒中相关性肺炎的研究 (Sottopdaspwb)

卒中相关性肺炎（SAP）是急性卒中后最常见的呼吸系统并发症之一，发生率约为卒中后患者的4%至9%。 在神经重症监护病房接受治疗的急性缺血性卒中患者以及需要通过鼻胃管喂养的患者中，卒中相关性肺炎的发生率更高（分别为21%和44%）。 与无肺炎患者相比，卒中相关性肺炎患者的死亡率更高，长期预后更差。 肺炎是急性卒中后48小时内发热的最常见原因，也是幕上缺血性梗死2-4周后最常见的并发症。 此外，回顾性数据表明，肺炎和呼吸系统疾病是缺血性卒中后前五年卒中幸存者住院的最常见原因。 住院肺炎的独立危险因素包括年龄超过65岁、由失语症引起的构音障碍或失语、严重卒中后残疾、认知障碍和吞咽困难。 在一项早期前瞻性研究中，124名在重症监护病房接受治疗的急性卒中患者的危险因素包括机械通气、入院时胸部X光异常和吞咽困难。 卒中后吸入性肺炎通常由卒中相关的吞咽困难（即吞咽运动和感觉机制受损）或意识下降导致咳嗽反射和声门闭合受损引起。 此外，预防性使用抗生素无法降低急性卒中患者的卒中后肺炎发生率或改善预后。

吞咽困难是终末期疾病的常见症状，在生命最后几周至几个月内吞咽功能下降会减弱患者的进食欲望和能力。 固体和液体吞咽困难是生命最后几天最常见的症状之一。 吞咽困难会影响生活质量（如社交和沟通），导致营养和水分摄入障碍。 吞咽困难也是一种主要的易感吸入条件，可导致肺炎，在某些情况下甚至导致窒息或死亡。 考虑到食物和营养是社会互动的核心焦点，以及人们对健康所需营养的普遍关注，吞咽障碍也会给家庭护理人员和医护人员带来挫折和痛苦。 此外，对于许多终末期疾病患者而言，无法吞咽和/或对食物失去兴趣可能是促使他们决定放弃治疗和临终关怀的关键症状。 吞咽困难指吞咽食物或液体（包括液体或丸剂形式的药物）存在困难。 卒中后吞咽困难可能由神经过程中的运动或感觉功能障碍引起，这可能导致进食某些类型食物或液体时出现问题，甚至完全无法吞咽。 患者可能主诉食物卡在从喉咙到远端食道的上消化道，并在进食或饮水时出现咳嗽或窒息感。 慢性吞咽困难会影响经口喂养的效率，导致身体虚弱、食欲下降、体重减轻、脱水和营养不良。 此外，气道保护或吞咽安全也可能因吞咽障碍而受到威胁。 食物或液体可能进入气管，引起吸入、窒息，严重时导致窒息。 吸入性肺炎是由吸入定植病原菌的口咽分泌物引起的感染过程。 革兰阴性大肠杆菌和厌氧菌是最常见的病原微生物，而吸入无菌酸性胃内容物也可能引起急性化学性肺损伤。 因此，改善卒中后吞咽困难对SAP的治疗尤为重要，可以去除病因，显著降低SAP的发生率并改善预后。 吞咽不是随机活动，而是需要特定刺激触发的复杂反射活动。 尽管吞咽可以随意启动，但完成这一动作的过程是复杂的反射活动。 一个简单的吞咽动作需要口腔、咽、喉、食管和面部25对肌肉的协调，至少涉及6对脑神经、语言和呼吸系统的参与。 吞咽是典型且复杂的反射动作，涉及一系列顺序步骤，每个步骤由一系列活动过程组成，前一步骤的活动可触发后续步骤的活动。 吞咽活动的感受器位于软腭、咽后壁、会厌和食管。 其传入神经包括来自软腭（第5和第9对）、咽后壁（第9对）、会厌（第10对）和食管（第10对脑神经）的纤维。 基本中枢位于延髓，传出神经位于第5、9、10、11和12对脑神经。 其效应器官包括舌、喉、咽肌和食管等肌群。 吞咽的每一步都相互关联，不可或缺。 卒中后，若病变影响延髓，可能出现吞咽和呼吸困难。

国内研究主要集中在预防SAP相关危险因素、集束化护理、康复训练和中医针灸治疗，但尚无关于气管镜治疗卒中后吞咽困难的报道。 床旁支气管镜可直接通过声门清除气道分泌物，刺激咳嗽和吞咽肌肉产生收缩运动，对预防吸入和缓解吞咽困难具有积极作用。 气管镜可直接刺激软腭的三叉神经、咽后壁的舌咽神经和会厌的迷走神经，促进咀嚼肌群、舌骨上肌群、舌骨下肌群、面肌、舌肌和软腭肌群的收缩运动，从而训练吞咽肌群，锻炼吞咽功能，改善吞咽障碍，显著降低SAP的发生率和死亡率。

目前，国内外尚无关于床旁支气管镜治疗卒中后吞咽困难和SAP的报道。 本研究尝试探讨便携式纤维支气管镜（支气管镜）在非重症SAP吞咽困难患者中的应用价值和临床安全性，评估支气管镜治疗是否能缓解SAP患者的吞咽困难症状，改善缺氧、肺部感染和SAP预后。

在获得受试者同意后，选取我院重症监护病房50名非重症缺血性SAP吞咽困难患者，采用随机数字表法随机分为治疗组和对照组。 对照组给予常规抗感染药物、祛痰药和吸痰管吸痰。 治疗组采用纤维支气管镜吸痰和支气管肺泡灌洗治疗，药物治疗与对照组相同。 比较两组的心率、呼吸、血压、血氧饱和度、动脉血气分析、降钙素原、白细胞介素-32、肺功能、C反应蛋白、临床肺部感染评分（CPIS）、吞咽困难评估量表和不良反应。 比较支气管镜吸痰和支气管肺泡灌洗治疗对受试者的优势，通过支气管镜直接刺激声门和咽部可诱导神经元（V、VII、X、XII）的传入冲动，触发咳嗽和咽肌收缩，使咽肌得到锻炼，改善吞咽困难，减少吸入，逐渐恢复饮食，增强机体功能，促进康复。