Исследование лечения дисфагии после инсульта и инсульт-ассоциированной пневмонии с помощью бронхоскопии (Sottopdaspwb)

Инсульт-ассоциированная пневмония (ИАП) является одним из наиболее распространенных респираторных осложнений острого инсульта, которое возникает примерно у 4–9% пациентов после инсульта. Среди пациентов с острым ишемическим инсультом, получающих лечение в неврологическом отделении интенсивной терапии, и тех, кому требуется питание через назогастральный зонд, частота инсульт-ассоциированной пневмонии выше (21% и 44% соответственно). По сравнению с пациентами без пневмонии, пациенты с инсульт-ассоциированной пневмонией имеют более высокий уровень смертности и худший долгосрочный прогноз. Пневмония является наиболее частой причиной лихорадки в течение 48 часов после острого инсульта, а также наиболее частым осложнением в течение 2–4 недель после супратенториального ишемического инфаркта. Кроме того, ретроспективные данные указывают на то, что пневмония и респираторные заболевания являются наиболее частыми причинами госпитализации среди выживших после инсульта в первые пять лет после ишемического инсульта. Независимыми факторами риска госпитальной пневмонии являются возраст старше 65 лет, артикуляционные расстройства или немота, вызванные афазией, тяжелая постинсультная инвалидность, когнитивные нарушения и затруднения глотания. В раннем проспективном исследовании факторами риска для 124 пациентов с острым инсультом, получавших лечение в отделении интенсивной терапии, были искусственная вентиляция легких, аномальные рентгенограммы грудной клетки при поступлении и затруднения глотания. Постинсультная аспирационная пневмония обычно вызывается связанными с инсультом затруднениями глотания (т.е. нарушением моторных и сенсорных механизмов глотания) или снижением сознания, приводящим к нарушению кашлевого рефлекса и закрытию голосовой щели. Более того, профилактическое применение антибиотиков у пациентов с острым инсультом не может снизить частоту постинсультной пневмонии или улучшить прогноз.

Дисфагия является распространенным симптомом терминальной стадии заболевания, при котором снижение функции глотания в последние недели или месяцы жизни ослабляет желание и способность человека принимать пищу. Дисфагия твердой пищи и жидкостей является одним из наиболее распространенных симптомов в последние дни жизни. Дисфагия может повлиять на качество жизни (например, на общение и коммуникацию), приводя к нарушениям питания и потребления жидкости. Дисфагия также является основным предрасполагающим состоянием для аспирации и может вызывать пневмонию, а в некоторых случаях даже удушье или смерть. Учитывая, что еда и питание являются центральным элементом социального взаимодействия, а также общей озабоченности людей питанием, необходимым для здоровья, расстройства глотания также могут приносить разочарование и боль домашним опекунам и медицинским работникам. Кроме того, для многих пациентов с терминальной стадией заболевания неспособность глотать и/или отсутствие интереса к еде может быть ключевым симптомом, побуждающим их принять решение отказаться от лечения и паллиативной помощи. Дисфагия относится к затруднению глотания пищи или жидкостей, включая лекарства в жидкой или таблетированной форме. Дисфагия после инсульта может быть вызвана моторной или сенсорной дисфункцией в нейронных процессах, что может привести к проблемам с приемом определенных видов пищи или жидкостей или даже к полной неспособности глотать. Пациенты могут жаловаться на застревание пищи в верхних отделах пищеварительного тракта от горла до дистального отдела пищевода и на кашель или удушье во время еды или питья. Хронические затруднения глотания могут повлиять на эффективность перорального питания, приводя к физической слабости, снижению аппетита, потере веса, обезвоживанию и недоеданию. Кроме того, защита дыхательных путей или безопасность глотания также могут быть нарушены из-за расстройств глотания. Пища или жидкости могут попасть в трахею, вызывая аспирацию, удушье или, в тяжелых случаях, асфиксию. Аспирационная пневмония – это инфекционный процесс, вызванный вдыханием оральных и глоточных секретов, колонизированных патогенными бактериями. Грамотрицательная кишечная палочка и анаэробные бактерии являются наиболее распространенными патогенными микроорганизмами, в то время как аспирация стерильного кислого желудочного содержимого также может вызывать острое химическое повреждение легких. Поэтому улучшение дисфагии после инсульта особенно важно для лечения ИАП, что может устранить этиологию, значительно снизить частоту возникновения ИАП и улучшить прогноз. Глотание не является случайной активностью, а представляет собой сложный рефлекторный акт, требующий специфических стимулов для запуска. Хотя глотание может быть инициировано произвольно, процесс завершения этого действия представляет собой сложный рефлекторный акт. Простое глотательное движение требует координации 25 пар мышц рта, глотки, гортани, пищевода и лица при участии как минимум 6 пар черепных нервов, а также речевой и дыхательной систем. Глотание является типичным и сложным рефлекторным действием, которое включает в себя серию последовательных шагов, каждый из которых состоит из ряда активных процессов, где активность предыдущего шага может запускать активность последующего. Рецепторы глотательной активности расположены в мягком небе, задней стенке глотки, надгортаннике и пищеводе. Их афферентные нервы включают волокна от мягкого неба (5-я и 9-я пары), задней стенки глотки (9-я пара), надгортанника (10-я пара) и пищевода (10-я пара черепных нервов). Базовый центр расположен в продолговатом мозге, а эфферентные нервы находятся в 5-й, 9-й, 10-й, 11-й и 12-й парах черепных нервов. Их эффекторные органы включают группы мышц, такие как язык, горло, глоточные мышцы и пищевод. Каждый этап глотания взаимосвязан и незаменим. После инсульта, если поражение затрагивает продолговатый мозг, могут возникнуть затруднения глотания и дыхания.

Отечественные исследования в основном сосредоточены на профилактике факторов риска, связанных с ИАП, кластерном уходе, реабилитационной тренировке и лечении иглоукалыванием и прижиганием в традиционной китайской медицине, но нет сообщений о лечении дисфагии после инсульта с помощью трахеоскопии. Прикроватная бронхоскопия может непосредственно очищать секреты дыхательных путей через голосовую щель, стимулировать кашель и глотательные мышцы для сократительных движений и играть положительную роль в предотвращении аспирации и облегчении затруднений глотания. Трахеоскопия может непосредственно стимулировать тройничный нерв мягкого неба, языкоглоточный нерв задней стенки глотки и блуждающий нерв надгортанника, способствуя сократительным движениям жевательной группы мышц, надподъязычной группы мышц, подподъязычной группы мышц, лицевой мышцы, язычной мышцы и группы мышц мягкого неба, тем самым тренируя глотательную группу мышц, упражняя функцию глотания, улучшая расстройства глотания и значительно снижая частоту возникновения и смертность от ИАП.

В настоящее время нет сообщений о прикроватной бронхоскопии для лечения постинсультной дисфагии и ИАП как в стране, так и за рубежом. В этом исследовании предпринимается попытка изучить ценность применения и клиническую безопасность портативной фиброоптической бронхоскопии (бронхоскопа) у пациентов с неосложненной ИАП и дисфагией и оценить, может ли лечение бронхоскопией облегчить симптомы дисфагии у пациентов с ИАП и улучшить гипоксию, легочную инфекцию и прогноз ИАП.

После получения согласия субъектов было отобрано 50 пациентов с неосложненной ишемической ИАП и затруднениями глотания в нашем отделении интенсивной терапии и случайным образом разделено на группу лечения и контрольную группу с использованием метода таблицы случайных чисел. Контрольной группе назначали обычные противомикробные препараты, отхаркивающие средства и отсасывание с помощью отсосной трубки. Группа лечения получала фиброоптическую бронхоскопическую аспирацию и бронхоальвеолярный лаваж, в то время как медикаментозное лечение было таким же, как в контрольной группе. Сравнивались частота сердечных сокращений, дыхание, артериальное давление, насыщение крови кислородом, анализ газов артериальной крови, прокальцитонин, интерлейкин-32, функция легких, С-реактивный белок, клиническая оценка легочной инфекции (CPIS), шкала оценки затруднений глотания и побочные реакции между двумя группами. Сравнение преимуществ бронхоскопической аспирации мокроты и лечения бронхоальвеолярным лаважем для субъектов, прямое раздражение голосовой щели и глотки через бронхоскоп вызывает афферентные импульсы в нейронах (V, VII, X, XII), вызывая кашель и сокращение глоточных мышц, что позволяет тренировать глоточные мышцы, улучшает затруднения глотания, уменьшает аспирацию, постепенно восстанавливает диету и усиливает питание организма, способствуя выздоровлению.