Tutkimus Bronkoskopialla Hoidettavan Aivohalvauksen jälkeisen Nielun toimintahäiriön ja Aivohalvaukseen Liittyvän Keuhkokuumeen Hoidosta (Sottopdaspwb)

Aivohalvaukseen liittyvä keuhkokuume (SAP) on yksi akuutin aivohalvauksen yleisimmistä hengityselinkomplikaatioista, joka esiintyy noin 4–9 prosentilla potilaista aivohalvauksen jälkeen. Akuuttia iskeemistä aivohalvausta saaneiden potilaiden, jotka saavat hoitoa neurologisessa teho-osastossa, ja niiden, jotka tarvitsevat ruokintaa nenä-mahaletkun kautta, keskuudessa aivohalvaukseen liittyvän keuhkokuumetapauksien ilmaantuvuus on korkeampi (21 % ja 44 %). Verrattuna potilaisiin ilman keuhkokuumeita, aivohalvaukseen liittyvän keuhkokuumepotilaiden kuolleisuus on korkeampi ja pitkän aikavälin ennuste heikompi. Keuhkokuume on yleisin kuumeen aiheuttaja 48 tunnin sisällä akuutin aivohalvauksen jälkeen ja myös yleisin komplikaatio 2–4 viikon sisällä supratentoriaalisen iskeemisen infarktin jälkeen. Lisäksi retrospektiiviset tiedot osoittavat, että keuhkokuume ja hengitystiesairaudet ovat yleisimmät sairaalahoitoon johtaneet syyt aivohalvauksen selviytyjillä iskeemisen aivohalvauksen jälkeisen viiden ensimmäisen vuoden aikana. Sairaalahoitoon johtaneen keuhkokuumteen itsenäiset riskitekijät ovat yli 65 vuoden ikä, artikulaatiohäiriöt tai sanattomuus afasian aiheuttamana, vakava aivohalvauksen jälkeinen vamma, kognitiivinen heikentyminen ja nielemisvaikeudet. Varhaisessa prospektiivisessa tutkimuksessa 124 akuuttia aivohalvausta saaneen teho-osastolla hoidettavan potilaan riskitekijöitä olivat mekaaninen hengitys, poikkeava röntgenkuva rinnasta sairaalaan tullessa ja nielemisvaikeudet. Aivohalvauksen jälkeinen aspiraatiokeuhkokuume johtuu yleensä aivohalvaukseen liittyvistä nielemisvaikeuksista (eli heikentyneestä nielemisen motorisesta ja sensorisesta mekanismista) tai alentuneesta tajuamisesta, joka johtaa heikentyneeseen yskänrefleksiin ja glottiksen sulkeutumiseen. Lisäksi antibioottien profylaktinen käyttö akuuttia aivohalvausta saaneilla potilailla ei vähennä aivohalvauksen jälkeisen keuhkokuumetapauksien ilmaantuvuutta eikä paranna ennustetta.

Dysfagia on yleinen loppuvaiheen sairauden oire, jossa nielemistoiminnon heikkeneminen elämän viimeisten viikkojen ja kuukausien aikana heikentää ihmisten halua ja kykyä syödä. Kiinteiden ja nestemäisten aineiden dysfagia on yksi yleisimmistä oireista elämän viimeisinä päivinä. Dysfagia voi vaikuttaa elämänlaatuun (kuten sosiaaliseen kanssakäymiseen ja viestintään), johtaen ravinto- ja vedensaantihäiriöihin. Dysfagia on myös merkittävä altistava imeytymistila ja voi aiheuttaa keuhkokuumetta, ja joissakin tapauksissa jopa tukehtumista tai kuolemaa. Ottaen huomioon, että ruoka ja ravinto ovat sosiaalisen kanssakäymisen keskiössä sekä ihmisten yleinen huoli terveydelle tarvittavasta ravinnosta, nielemishäiriöt voivat tuoda myös takaiskuja ja kipua kotihoidon hoitajille ja terveydenhuollon ammattilaisille. Lisäksi monille loppuvaiheen sairauspotilaille kyvyttömyys nieleä ja/tai kiinnostuksen puute ruokaan voi olla keskeinen oire, joka rohkaisee heitä päättämään hoidon ja loppuvaiheen hoidon luopumisesta. Dysfagia viittaa vaikeuteen nieleä ruokaa tai nestettä, mukaan lukien lääkkeitä nestemäisessä tai tabletin muodossa. Aivohalvauksen jälkeinen dysfagia voi johtua motorisesta tai sensorisesta toimintahäiriöstä hermoprosesseissa, mikä voi aiheuttaa ongelmia tiettyjen ruokien tai nestemäisten aineiden syömisessä tai jopa kyvyttömyyttä nieleä ollenkaan. Potilaat saattavat valittaa ruoan juuttumisesta yläruoansulatuskanavaan kurkusta distaaliseen ruokatorveen ja kokevan yskimistä tai tukehtumista syödessään tai juodessaan. Krooniset nielemisvaikeudet voivat vaikuttaa suun kautta tapahtuvan ruokinnan tehokkuuteen, johtaen fyysiseen heikkouteen, ruokahalun vähenemiseen, painon laskuun, dehydraatioon ja aliravitsemukseen. Lisäksi hengitysteiden suojaaminen tai nielemisen turvallisuus voi myös olla uhattuna nielemishäiriöiden vuoksi. Ruoka tai nesteet saattavat siirtyä henkitorveen, aiheuttaen imeytymistä, tukehtumista tai vakavissa tapauksissa tukehtumista. Ineytymiskeuhkokuume on infektio, joka johtuu patogeenisten bakteerien kolonisoimien suun ja nielun eritteiden imeytymisestä. Gram-negatiiviset Escherichia coli -bakteerit ja anaerobiset bakteerit ovat yleisimmät patogeeniset mikro-organismit, kun taas steriilien hapanmahasisältöjen imeytyminen voi myös aiheuttaa akuuttia kemiallista vahinkoa keuhkoille. Siksi aivohalvauksen jälkeisen dysfagian parantaminen on erityisen tärkeää SAP:n hoidossa, mikä voi poistaa etiologian, vähentää merkittävästi SAP:n ilmaantuvuutta ja parantaa ennustetta. Nielemisen ei ole satunnainen toiminta vaan monimutkainen refleksitoiminta, joka vaatii tiettyjä ärsykkeitä laukaistakseen. Vaikka nielemistä voidaan aloittaa tahdosta, tämän toiminnon suorittamisen prosessi on monimutkainen refleksitoiminta. Yksinkertainen nielemisliike vaatii 25 parin suun, nielun, kurkunpään, ruokatorven ja kasvojen lihasten koordinaatiota, jossa osallistuvat vähintään 6 parin kallonhermojen, kielen ja hengitysjärjestelmän osat. Nielemisen on tyypillinen ja monimutkainen refleksitoiminto, joka sisältää sarjan peräkkäisiä vaiheita, joista jokainen koostuu sarjasta aktiviteettiprosesseja, joissa edellisen vaiheen aktiviteetti voi laukaista seuraavan vaiheen aktiviteetin. Nielemistoiminnan reseptorit sijaitsevat pehmeässä suulakessa, nielun taka seinässä, epiglottiksessa ja ruokatorvessa. Niiden afferentit hermot sisältävät kuidut pehmeästä suulakesta (5. ja 9. pari), nielun taka seinästä (9. pari), epiglottiksesta (10. pari) ja ruokatorvesta (10. kallonhermopari). Peruskeskus sijaitsee ydinjatkeessa, ja efferentit hermot sijaitsevat 5., 9., 10., 11. ja 12. kallonhermopareissa. Niiden vaikutuselimet sisältävät lihasryhmiä, kuten kieli, kurkku, nielulihakset ja ruokatorvi. Jokainen nielemisen vaihe on keskenään yhteydessä ja korvaamaton. Aivohalvauksen jälkeen, jos vaurio vaikuttaa ydinjatkeeseen, voi ilmetä nielemis- ja hengitysvaikeuksia.

Kotimainen tutkimus keskittyy pääasiassa SAP:han liittyvien riskitekijöiden ehkäisemiseen, klusterihoitoon, kuntoutuskoulutukseen ja perinteisen kiinalaisen lääketieteen akupunktio- ja moksibustiohoitoon, mutta tracheoskopian avulla tapahtuvasta aivohalvauksen jälkeisen dysfagian hoidosta ei ole raportteja. Sängynvierellä suoritettu bronkoskopia voi puhdistaa hengitysteiden eritteet suoraan glottiksen kautta, stimuloida yskän- ja nielemislihaksia tuottamaan supistusliikkeitä ja toimia positiivisesti aspiraation ehkäisyssä ja nielemisvaikeuksien lievittämisessä. Tracheoskopia voi suoraan stimuloida pehmeän suulakkeen kolmoishermoa, nielun taka seinän kielikurkkuhermoa ja epiglottiksen vaellushermoa, edistäen puremislihasryhmän, hyoidin yläpuolisen lihasryhmän, hyoidin alapuolisen lihasryhmän, kasvolihasten, kielen lihasten ja pehmeän suulakkeen lihasryhmän supistusliikettä, kouluttaen siten nielemislihasryhmää, harjoitellen nielemistoimintoa, parantaen nielemishäiriöitä ja vähentäen merkittävästi SAP:n ilmaantuvuutta ja kuolleisuutta.

Tällä hetkellä ei ole raportteja sängynvierellä suoritetusta bronkoskopiasta aivohalvauksen jälkeisen dysfagian ja SAP:n hoidosta kotimaassa tai ulkomailla. Tämä tutkimus yrittää tutkia kannettavan kuitubronkoskoopin (bronkoskoopin) soveltamisarvoa ja kliinistä turvallisuutta ei-vakavissa SAP-dysfagiapotilaissa ja arvioida, voiko bronkoskopiahoidot lievittää SAP-potilaiden dysfagiaoireita ja parantaa hypoksiaa, keuhkotulehdusta ja SAP:n ennustetta.

Koehenkilöiden suostumuksen saamisen jälkeen valittiin 50 ei-vakavaa iskeemistä SAP-potilasta, joilla on nielemisvaikeuksia, teho-osastoltamme ja satunnaistettiin satunnalukutaulukkomenetelmällä hoitoryhmään ja kontrolliryhmään. Kontrolliryhmälle annettiin tavanomaisia anti-infektiivisiä lääkkeitä, yskänlääkkeitä ja imukatetrin avulla tapahtuvaa imemistä. Hoitoryhmää hoidettiin kuitubronkoskoopin avulla tapahtuvalla imemisellä ja bronkoalveolaarisella lavasilla, kun taas lääkehoito oli sama kuin kontrolliryhmässä. Verrataan sykettä, hengitystä, verenpainetta, veren happikyllästystä, valtimoverenkaasuanalyysiä, prokalsitoniinia, interleukiini-32:ta, keuhkotoimintaa, C-reaktiivista proteiinia, kliinistä keuhkotulehduspisteitä (CPIS), nielemisvaikeusarviointiasteikkoa ja haittavaikutuksia kahden ryhmän välillä. Vertaillen bronkoskoopin avulla tapahtuvan räkän imemisen ja bronkoalveolaarisen lavasihoidon etuja koehenkilöille, suora glottiksen ja nielun stimulaatio bronkoskoopin kautta aiheuttaa afferentteja impulssia neuroneissa (V, VII, X, XII), laukaisten yskän ja nielulihasten supistuksen mahdollistaa nielulihasten harjoittelun, parantaa nielemisvaikeuksia, vähentää aspiraatiota, palauttaa vähitellen ruokavalion ja vahvistaa kehon toimintaa Ravitsee ja edistää toipumista.