Studio sul trattamento della disfagia post-ictus e della polmonite associata all'ictus con broncoscopia (Sottopdaspwb)

La polmonite associata all'ictus (SAP) è una delle complicanze respiratorie più comuni dell'ictus acuto, che si verifica in circa il 4% al 9% dei pazienti dopo l'ictus. Tra i pazienti con ictus ischemico acuto che ricevono trattamento nell'unità di terapia intensiva neurologica e quelli che necessitano di alimentazione tramite sondino nasogastrico, il tasso di incidenza della polmonite associata all'ictus è più alto (rispettivamente il 21% e il 44%). Rispetto ai pazienti senza polmonite, i pazienti con polmonite correlata all'ictus hanno un tasso di mortalità più elevato e una prognosi a lungo termine peggiore. La polmonite è la causa più comune di febbre entro 48 ore dall'ictus acuto ed è anche la complicanza più comune entro 2-4 settimane dall'infarto ischemico sopratentoriale. Inoltre, i dati retrospettivi indicano che la polmonite e le malattie respiratorie sono le cause più comuni di ospedalizzazione tra i sopravvissuti all'ictus nei primi cinque anni dopo l'ictus ischemico. I fattori di rischio indipendenti per la polmonite ospedaliera sono l'età superiore a 65 anni, i disturbi di articolazione o l'afasia che causa mutismo, la grave disabilità post-ictus, il deterioramento cognitivo e le difficoltà di deglutizione. In uno studio prospettico precoce, i fattori di rischio per 124 pazienti con ictus acuto che ricevevano trattamento in terapia intensiva erano la ventilazione meccanica, le radiografie toraciche anomale al momento del ricovero e le difficoltà di deglutizione. La polmonite da aspirazione post-ictus è solitamente causata da difficoltà di deglutizione correlate all'ictus (cioè, compromissione dei meccanismi motori e sensoriali della deglutizione) o da una ridotta coscienza che porta a un riflesso della tosse e alla chiusura glottica compromessi. Inoltre, l'uso profilattico di antibiotici nei pazienti con ictus acuto non può ridurre l'incidenza della polmonite post-ictus né migliorare la prognosi.

La disfagia è un sintomo comune della malattia terminale, dove un declino della funzione di deglutizione durante le ultime settimane o mesi di vita indebolisce il desiderio e la capacità di mangiare delle persone. La disfagia per solidi e liquidi è uno dei sintomi più comuni negli ultimi giorni di vita. La disfagia può influire sulla qualità della vita (come socializzazione e comunicazione), portando a disturbi dell'assunzione di nutrienti e acqua. La disfagia è anche una condizione principale suscettibile all'inalazione e può causare polmonite e, in alcuni casi, persino soffocamento o morte. Considerando che il cibo e la nutrizione sono il fulcro centrale dell'interazione sociale, così come la preoccupazione generale delle persone per la nutrizione necessaria per la salute, i disturbi della deglutizione possono anche portare battute d'arresto e dolore ai caregiver domestici e agli operatori sanitari. Inoltre, per molti pazienti con malattia terminale, l'incapacità di deglutire e/o la mancanza di interesse per il cibo possono essere un sintomo chiave che li spinge a decidere di rinunciare al trattamento e alle cure di fine vita. La disfagia si riferisce alla difficoltà di deglutire cibo o liquidi, inclusi farmaci in forma liquida o di pillola. La disfagia dopo l'ictus può essere causata da disfunzione motoria o sensoriale nei processi neurali, che può portare a problemi con l'assunzione di determinati tipi di cibo o liquidi, o persino all'incapacità totale di deglutire. I pazienti possono lamentarsi del cibo che si blocca nel tratto digestivo superiore dalla gola all'esofago distale e sperimentare tosse o soffocamento durante il mangiare o il bere. Le difficoltà croniche di deglutizione possono influire sull'efficienza dell'alimentazione orale, portando a debolezza fisica, diminuzione dell'appetito, perdita di peso, disidratazione e malnutrizione. Inoltre, la protezione delle vie aeree o la sicurezza della deglutizione possono anche essere minacciate da disturbi della deglutizione. Cibo o liquidi possono trasferirsi nella trachea, causando inalazione, soffocamento o, nei casi gravi, asfissia. La polmonite da inalazione è un processo infettivo causato dall'inalazione di secrezioni orali e faringee colonizzate da batteri patogeni. Il batterio Gram-negativo Escherichia coli e i batteri anaerobici sono i microrganismi patogeni più comuni, mentre l'inalazione di contenuti gastrici acidi sterili può anche causare danni chimici acuti ai polmoni. Pertanto, migliorare la disfagia dopo l'ictus è particolarmente importante per il trattamento della SAP, che può rimuovere l'eziologia, ridurre significativamente il tasso di incidenza della SAP e migliorare la prognosi. La deglutizione non è un'attività casuale ma un'attività riflessa complessa che richiede stimoli specifici per essere attivata. Sebbene la deglutizione possa essere avviata volontariamente, il processo di completamento di questa azione è un'attività riflessa complessa. Un semplice movimento di deglutizione richiede il coordinamento di 25 paia di muscoli nella bocca, faringe, laringe, esofago e viso, con la partecipazione di almeno 6 paia di nervi cranici, sistema linguistico e respiratorio. La deglutizione è un'azione riflessa tipica e complessa che coinvolge una serie di passaggi sequenziali, ciascuno composto da una serie di processi di attività, dove l'attività del passaggio precedente può innescare l'attività del passaggio successivo. I recettori per l'attività di deglutizione si trovano nel palato molle, nella parete faringea posteriore, nell'epiglottide e nell'esofago. I loro nervi afferenti includono fibre dal palato molle (5° e 9° paio), parete faringea posteriore (9° paio), epiglottide (10° paio) ed esofago (10° paio di nervi cranici). Il centro di base si trova nel midollo allungato e i nervi efferenti si trovano nel 5°, 9°, 10°, 11° e 12° paio di nervi cranici. I loro organi effettori includono gruppi muscolari come la lingua, la gola, i muscoli faringei e l'esofago. Ogni passo della deglutizione è interconnesso e indispensabile. Dopo un ictus, se la lesione colpisce il midollo allungato, possono verificarsi difficoltà di deglutizione e respirazione.

La ricerca nazionale si concentra principalmente sulla prevenzione dei fattori di rischio correlati alla SAP, l'assistenza a grappolo, l'allenamento di riabilitazione e il trattamento con agopuntura e moxibustione della medicina tradizionale cinese, ma non ci sono rapporti sul trattamento della disfagia post-ictus mediante tracheoscopia. La broncoscopia al letto del paziente può eliminare le secrezioni delle vie aeree direttamente attraverso la glottide, stimolare i muscoli della tosse e della deglutizione a produrre movimenti di contrazione e svolgere un ruolo positivo nella prevenzione dell'aspirazione e nel sollievo delle difficoltà di deglutizione. La tracheoscopia può stimolare direttamente il nervo trigemino del palato molle, il nervo glossofaringeo della parete faringea posteriore e il nervo vago dell'epiglottide, promuovendo il movimento di contrazione del gruppo muscolare masticatorio, del gruppo muscolare sopraioideo, del gruppo muscolare sottoioideo, del muscolo facciale, del muscolo linguale e del gruppo muscolare del palato molle, allenando così il gruppo muscolare della deglutizione, esercitando la funzione di deglutizione, migliorando i disturbi della deglutizione e riducendo significativamente l'incidenza e la mortalità della SAP.

Attualmente, non ci sono rapporti di broncoscopia al letto del paziente per il trattamento della disfagia post-ictus e della SAP a livello nazionale e internazionale. Questo studio tenta di esplorare il valore applicativo e la sicurezza clinica della broncoscopia fibrotica portatile (broncoscopio) in pazienti con disfagia SAP non grave e valutare se il trattamento con broncoscopia può alleviare i sintomi della disfagia nei pazienti con SAP e migliorare l'ipossia, l'infezione polmonare e la prognosi della SAP.

Dopo aver ottenuto il consenso dei soggetti, 50 pazienti con SAP ischemica non grave con difficoltà di deglutizione nella nostra unità di terapia intensiva sono stati selezionati e suddivisi casualmente in un gruppo di trattamento e un gruppo di controllo utilizzando un metodo di tabella dei numeri casuali. Al gruppo di controllo sono stati somministrati farmaci antinfettivi convenzionali, espettoranti e aspirazione con un tubo di aspirazione. Il gruppo di trattamento è stato trattato con aspirazione mediante broncoscopia fibrotica e lavaggio broncoalveolare, mentre il trattamento farmacologico era lo stesso del gruppo di controllo. Confrontare la frequenza cardiaca, la respirazione, la pressione sanguigna, la saturazione di ossigeno nel sangue, l'analisi dei gas arteriosi, la procalcitonina, l'interleuchina-32, la funzione polmonare, la proteina C-reattiva, il punteggio di infezione polmonare clinica (CPIS), la scala di valutazione della difficoltà di deglutizione e le reazioni avverse tra i due gruppi. Confrontando i vantaggi del trattamento di aspirazione del catarro e del lavaggio broncoalveolare mediante broncoscopia per i soggetti, la stimolazione diretta della glottide e della faringe attraverso la broncoscopia induce impulsi afferenti nei neuroni (V, VII, X, XII), innescando la tosse e la contrazione dei muscoli faringei consente l'esercizio dei muscoli faringei, migliora le difficoltà di deglutizione, riduce l'aspirazione, ripristina gradualmente la dieta e migliora la funzione corporea, nutre e promuove il recupero.