Studie léčby post-cévní mozkové příhody dysfagie a pneumonie spojené s cévní mozkovou příhodou pomocí bronchoskopie (Sottopdaspwb)

Pneumonie asociovaná s cévní mozkovou příhodou (SAP) je jednou z nejčastějších respiračních komplikací akutní cévní mozkové příhody, která se vyskytuje přibližně u 4 % až 9 % pacientů po cévní mozkové příhodě. Mezi pacienty s akutní ischemickou cévní mozkovou příhodou, kteří jsou léčeni na jednotce intenzivní péče neurologie, a těmi, kteří potřebují výživu přes nazogastrickou sondu, je výskyt pneumonie asociované s cévní mozkovou příhodou vyšší (21 %, respektive 44 %). Ve srovnání s pacienty bez pneumonie mají pacienti s pneumonií související s cévní mozkovou příhodou vyšší úmrtnost a horší dlouhodobou prognózu. Pneumonie je nejčastější příčinou horečky do 48 hodin po akutní cévní mozkové příhodě a také nejčastější komplikací do 2-4 týdnů po supratentoriálním ischemickém infarktu. Kromě toho retrospektivní údaje naznačují, že pneumonie a respirační onemocnění jsou nejčastějšími příčinami hospitalizace u přeživších cévní mozkové příhody v prvních pěti letech po ischemické cévní mozkové příhodě. Nezávislými rizikovými faktory pro hospitalizační pneumonii jsou věk nad 65 let, artikulační poruchy nebo nemluvnost způsobená afázií, těžké postižení po cévní mozkové příhodě, kognitivní porucha a potíže s polykáním. V jedné z prvních prospektivních studií byly rizikovými faktory pro 124 pacientů s akutní cévní mozkovou příhodou léčených na jednotce intenzivní péče mechanická ventilace, abnormální rentgen hrudníku při přijetí a potíže s polykáním. Aspirační pneumonie po cévní mozkové příhodě je obvykle způsobena potížemi s polykáním souvisejícími s cévní mozkovou příhodou (tj. poruchou motorických a senzorických mechanismů polykání) nebo sníženým vědomím vedoucím k narušenému kašlacímu reflexu a uzavření hlasivek. Navíc profylaktické užívání antibiotik u pacientů s akutní cévní mozkovou příhodou nemůže snížit výskyt pneumonie po cévní mozkové příhodě ani zlepšit prognózu.

Dysfagie je běžným příznakem terminálního onemocnění, kdy pokles funkce polykání během posledních týdnů až měsíců života oslabuje touhu a schopnost lidí jíst. Dysfagie pevných látek a tekutin je jedním z nejčastějších příznaků v posledních dnech života. Dysfagie může ovlivnit kvalitu života (jako je socializace a komunikace), což vede k poruchám příjmu živin a vody. Dysfagie je také hlavním predisponujícím stavem pro inhalaci a může způsobit pneumonii a v některých případech dokonce udušení nebo smrt. Vzhledem k tomu, že jídlo a výživa jsou ústředním bodem sociální interakce, stejně jako obecným zájmem lidí o výživu potřebnou pro zdraví, mohou poruchy polykání přinést také neúspěchy a bolest pečovatelům v domácnosti a zdravotnickým pracovníkům. Kromě toho pro mnoho pacientů s terminálním onemocněním může neschopnost polykat a/nebo nezájem o jídlo být klíčovým příznakem, který je přiměje rozhodnout se vzdát léčby a péče na konci života. Dysfagie označuje potíže s polykáním jídla nebo tekutin, včetně léků v tekuté nebo tabletové formě. Dysfagie po cévní mozkové příhodě může být způsobena motorickou nebo senzorickou dysfunkcí v nervových procesech, což může vést k problémům s konzumací určitých typů jídla nebo tekutin, nebo dokonce k neschopnosti polykat vůbec. Pacienti si mohou stěžovat na uvíznutí jídla v horní části trávicího traktu od hrdla po distální jícen a na kašel nebo udušení při jídle nebo pití. Chronické potíže s polykáním mohou ovlivnit účinnost orální výživy, což vede k fyzické slabosti, snížené chuti k jídlu, úbytku hmotnosti, dehydrataci a podvýživě. Kromě toho může být ochrana dýchacích cest nebo bezpečnost polykání také ohrožena poruchami polykání. Potraviny nebo tekutiny se mohou dostat do průdušnice, což způsobí inhalaci, udušení nebo v těžkých případech zadušení. Inhalační pneumonie je infekční proces způsobený inhalací orálních a hltanových sekretů kolonizovaných patogenními bakteriemi. Gram-negativní Escherichia coli a anaerobní bakterie jsou nejčastějšími patogenními mikroorganismy, zatímco inhalace sterilního kyselého žaludečního obsahu může také způsobit akutní chemické poškození plic. Proto je zlepšení dysfagie po cévní mozkové příhodě obzvláště důležité pro léčbu SAP, což může odstranit etiologii, významně snížit výskyt SAP a zlepšit prognózu. Polykání není náhodná činnost, ale komplexní reflexní činnost, která vyžaduje specifické podněty k vyvolání. Ačkoli polykání může být zahájeno dobrovolně, proces dokončení této akce je komplexní reflexní činnost. Jednoduchý polykací pohyb vyžaduje koordinaci 25 párů svalů v ústech, hltanu, hrtanu, jícnu a obličeji, za účasti nejméně 6 párů hlavových nervů, jazykového a dýchacího systému. Polykání je typická a komplexní reflexní akce, která zahrnuje řadu postupných kroků, z nichž každý se skládá z řady aktivních procesů, kde aktivita předchozího kroku může spustit aktivitu následujícího kroku. Receptory pro polykací aktivitu se nacházejí v měkkém patře, zadní stěně hltanu, epiglottis a jícnu. Jejich aferentní nervy zahrnují vlákna z měkkého patra (5. a 9. pár), zadní stěny hltanu (9. pár), epiglottis (10. pár) a jícnu (10. pár hlavových nervů). Základní centrum se nachází v prodloužené míše a eferentní nervy se nacházejí v 5., 9., 10., 11. a 12. páru hlavových nervů. Jejich efektorové orgány zahrnují svalové skupiny jako jazyk, hrdlo, hltanové svaly a jícen. Každý krok polykání je vzájemně propojený a nepostradatelný. Po cévní mozkové příhodě, pokud léze postihne prodlouženou míchu, mohou se vyskytnout potíže s polykáním a dýcháním.

Domácí výzkum se zaměřuje hlavně na prevenci rizikových faktorů souvisejících s SAP, shlukovou péči, rehabilitační trénink a léčbu tradiční čínské medicíny akupunkturou a moxibustí, ale neexistuje žádná zpráva o léčbě dysfagie po cévní mozkové příhodě tracheoskopií. Lůžková bronchoskopie může přímo přes glottis odstranit sekrece z dýchacích cest, stimulovat kašel a polykací svaly k vytvoření kontrakčních pohybů a hrát pozitivní roli v prevenci aspirace a zmírnění potíží s polykáním. Tracheoskopie může přímo stimulovat trigeminální nerv měkkého patra, glossopharyngeální nerv zadní stěny hltanu a vagový nerv epiglottis, čímž podporuje kontrakční pohyb žvýkací svalové skupiny, suprahyoidní svalové skupiny, infrahyoidní svalové skupiny, obličejového svalu, jazykového svalu a svalové skupiny měkkého patra, čímž trénuje polykací svalovou skupinu, cvičí polykací funkci, zlepšuje poruchy polykání a významně snižuje výskyt a úmrtnost SAP.

V současné době neexistují žádné zprávy o lůžkové bronchoskopii pro léčbu post-cévní mozkové příhody dysfagie a SAP doma i v zahraničí. Tato studie se pokouší prozkoumat aplikační hodnotu a klinickou bezpečnost přenosné vláknové bronchoskopie (bronchoskopu) u pacientů s nezávažnou SAP dysfagií a vyhodnotit, zda léčba bronchoskopií může zmírnit příznaky dysfagie u pacientů s SAP a zlepšit hypoxii, plicní infekci a prognózu SAP.

Po získání souhlasu subjektů bylo vybráno 50 pacientů s nezávažnou ischemickou SAP s potížemi s polykáním na naší jednotce intenzivní péče a náhodně rozděleno na léčebnou skupinu a kontrolní skupinu pomocí metody náhodných čísel. Kontrolní skupině byly podány konvenční antiinfekční léky, expektorancia a odsávání odsávací trubicí. Léčebná skupina byla léčena odsáváním vláknovou bronchoskopií a bronchoalveolární laváží, zatímco léčba léky byla stejná jako u kontrolní skupiny. Porovnejte srdeční frekvenci, dýchání, krevní tlak, saturaci krve kyslíkem, analýzu arteriálních krevních plynů, prokalcitonin, interleukin-32, funkci plic, C-reaktivní protein, klinický skóre plicní infekce (CPIS), škálu hodnocení potíží s polykáním a nežádoucí účinky mezi dvěma skupinami. Porovnání výhod bronchoskopického odsávání sputa a léčby bronchoalveolární laváží pro subjekty, přímá stimulace glottis a hltanu prostřednictvím bronchoskopie vyvolává aferentní impulsy v neuronech (V, VII, X, XII), což spouští kašel a kontrakci hltanových svalů umožňuje cvičení hltanových svalů, zlepšuje potíže s polykáním, snižuje aspiraci, postupně obnovuje stravu a zlepšuje tělesnou funkci, výživu a podporuje zotavení.