Badanie nad leczeniem dysfagii pozawałowej i zapalenia płuc związanego z udarem za pomocą bronchoskopii (Sottopdaspwb)

Zapalenie płuc związane z udarem (SAP) jest jednym z najczęstszych powikłań oddechowych ostrego udaru, które występuje u około 4% do 9% pacjentów po udarze. Wśród pacjentów z ostrym udarem niedokrwiennym, którzy otrzymują leczenie na oddziale intensywnej terapii neurologicznej oraz tych, którzy wymagają karmienia przez sondę nosowo-żołądkową, wskaźnik występowania zapalenia płuc związanego z udarem jest wyższy (odpowiednio 21% i 44%). W porównaniu z pacjentami bez zapalenia płuc, pacjenci z zapaleniem płuc związanym z udarem mają wyższą śmiertelność i gorsze długoterminowe rokowanie. Zapalenie płuc jest najczęstszą przyczyną gorączki w ciągu 48 godzin po ostrym udarze, a także najczęstszym powikłaniem w ciągu 2-4 tygodni po nadnamiotowym zawale niedokrwiennym. Ponadto retrospektywne dane wskazują, że zapalenie płuc i choroby układu oddechowego są najczęstszymi przyczynami hospitalizacji wśród osób po udarze w ciągu pierwszych pięciu lat po udarze niedokrwiennym. Niezależnymi czynnikami ryzyka zapalenia płuc szpitalnego są wiek powyżej 65 lat, zaburzenia artykulacji lub brak mowy spowodowane afazją, ciężka niepełnosprawność po udarze, upośledzenie funkcji poznawczych oraz trudności w połykaniu. We wczesnym prospektywnym badaniu czynnikami ryzyka dla 124 pacjentów z ostrym udarem otrzymujących leczenie na oddziale intensywnej terapii były wentylacja mechaniczna, nieprawidłowe zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej przy przyjęciu oraz trudności w połykaniu. Aspiracyjne zapalenie płuc po udarze jest zwykle spowodowane trudnościami w połykaniu związanymi z udarem (tj. upośledzeniem mechanizmów motorycznych i sensorycznych połykania) lub zmniejszoną świadomością prowadzącą do upośledzenia odruchu kaszlowego i zamknięcia głośni. Co więcej, profilaktyczne stosowanie antybiotyków u pacjentów z ostrym udarem nie może zmniejszyć częstości występowania zapalenia płuc po udarze ani poprawić rokowania.

Dysfagia jest częstym objawem choroby w końcowym stadium, w którym spadek funkcji połykania w ciągu ostatnich tygodni do miesięcy życia osłabia pragnienie i zdolność ludzi do jedzenia. Dysfagia pokarmów stałych i płynów jest jednym z najczęstszych objawów w ostatnich dniach życia. Dysfagia może wpływać na jakość życia (taką jak socjalizacja i komunikacja), prowadząc do zaburzeń odżywiania i spożycia wody. Dysfagia jest również głównym stanem predysponującym do aspiracji i może powodować zapalenie płuc, aw niektórych przypadkach nawet uduszenie lub śmierć. Biorąc pod uwagę, że jedzenie i odżywianie są centralnym punktem interakcji społecznych, a także ogólną troską ludzi o odżywianie potrzebne dla zdrowia, zaburzenia połykania mogą również przynosić niepowodzenia i ból opiekunom domowym i pracownikom służby zdrowia. Ponadto dla wielu pacjentów z chorobą w końcowym stadium, niezdolność do połykania i/lub brak zainteresowania jedzeniem może być kluczowym objawem, który skłania ich do decyzji o rezygnacji z leczenia i opieki końca życia. Dysfagia odnosi się do trudności w połykaniu pokarmu lub płynów, w tym leków w postaci płynnej lub tabletek. Dysfagia po udarze może być spowodowana dysfunkcją motoryczną lub sensoryczną w procesach nerwowych, co może prowadzić do problemów z jedzeniem niektórych rodzajów pokarmu lub płynów, a nawet całkowitej niezdolności do połykania. Pacjenci mogą skarżyć się na utknięcie pokarmu w górnym odcinku przewodu pokarmowego od gardła do dystalnej części przełyku oraz doświadczać kaszlu lub dławienia się podczas jedzenia lub picia. Przewlekłe trudności w połykaniu mogą wpływać na skuteczność karmienia doustnego, prowadząc do osłabienia fizycznego, zmniejszonego apetytu, utraty wagi, odwodnienia i niedożywienia. Ponadto ochrona dróg oddechowych lub bezpieczeństwo połykania może również być zagrożone przez zaburzenia połykania. Pokarm lub płyny mogą przedostać się do tchawicy, powodując aspirację, zadławienie lub, w ciężkich przypadkach, uduszenie. Aspiracyjne zapalenie płuc jest procesem zakaźnym spowodowanym aspiracją wydzielin jamy ustnej i gardła skolonizowanych przez bakterie chorobotwórcze. Gram-ujemne Escherichia coli i bakterie beztlenowe są najczęstszymi mikroorganizmami chorobotwórczymi, podczas gdy aspiracja sterylnej kwaśnej treści żołądkowej może również powodować ostre chemiczne uszkodzenie płuc. Dlatego poprawa dysfagii po udarze jest szczególnie ważna dla leczenia SAP, co może usunąć etiologię, znacznie zmniejszyć wskaźnik występowania SAP i poprawić rokowanie. Połykanie nie jest przypadkową czynnością, ale złożoną czynnością odruchową, która wymaga specyficznych bodźców do wywołania. Chociaż połykanie może być inicjowane dobrowolnie, proces wykonywania tej czynności jest złożoną czynnością odruchową. Prosty ruch połykania wymaga koordynacji 25 par mięśni w jamie ustnej, gardle, krtani, przełyku i twarzy, z udziałem co najmniej 6 par nerwów czaszkowych, układu językowego i oddechowego. Połykanie jest typową i złożoną czynnością odruchową, która obejmuje serię kolejnych etapów, z których każdy składa się z serii procesów aktywności, gdzie aktywność poprzedniego etapu może wywołać aktywność kolejnego etapu. Receptory aktywności połykania znajdują się w podniebieniu miękkim, tylnej ścianie gardła, nagłośni i przełyku. Ich nerwy aferentne obejmują włókna z podniebienia miękkiego (5. i 9. para), tylnej ściany gardła (9. para), nagłośni (10. para) i przełyku (10. para nerwów czaszkowych). Podstawowe centrum znajduje się w rdzeniu przedłużonym, a nerwy eferentne znajdują się w 5., 9., 10., 11. i 12. parze nerwów czaszkowych. Ich narządy efektorowe obejmują grupy mięśniowe, takie jak język, gardło, mięśnie gardła i przełyk. Każdy etap połykania jest ze sobą powiązany i niezbędny. Po udarze, jeśli zmiana wpływa na rdzeń przedłużony, mogą wystąpić trudności w połykaniu i oddychaniu.

Badania krajowe koncentrują się głównie na zapobieganiu czynnikom ryzyka związanych z SAP, pielęgniarstwie skupionym, treningu rehabilitacyjnym oraz leczeniu akupunkturą i moksybucją medycyny chińskiej, ale nie ma doniesień na temat leczenia dysfagii po udarze za pomocą tracheoskopii. Przyłóżkowa bronchoskopia może bezpośrednio oczyścić wydzielinę z dróg oddechowych przez głośnię, stymulować mięśnie kaszlowe i połykowe do skurczów i odgrywać pozytywną rolę w zapobieganiu aspiracji i łagodzeniu trudności w połykaniu. Tracheoskopia może bezpośrednio stymulować nerw trójdzielny podniebienia miękkiego, nerw językowo-gardłowy tylnej ściany gardła i nerw błędny nagłośni, promując ruch skurczowy grupy mięśni żucia, grupy mięśni nadgnykowych, grupy mięśni podgnykowych, mięśni twarzy, mięśni języka i grupy mięśni podniebienia miękkiego, tym samym trenując grupę mięśni połykowych, ćwicząc funkcję połykania, poprawiając zaburzenia połykania i znacznie zmniejszając częstość występowania i śmiertelność SAP.

Obecnie nie ma doniesień o przyłóżkowej bronchoskopii w leczeniu dysfagii po udarze i SAP w kraju i za granicą. Niniejsze badanie próbuje zbadać wartość zastosowania i bezpieczeństwo kliniczne przenośnej bronchoskopii włókienkowej (bronchoskopu) u pacjentów z nieciężką dysfagią SAP i ocenić, czy leczenie bronchoskopią może złagodzić objawy dysfagii u pacjentów z SAP i poprawić niedotlenienie, infekcję płuc i rokowanie SAP.

Po uzyskaniu zgody uczestników wybrano 50 pacjentów z nieciężkim niedokrwiennym SAP z trudnościami w połykaniu w naszym oddziale intensywnej terapii i podzielono ich losowo na grupę leczenia i grupę kontrolną za pomocą metody tabeli liczb losowych. Grupa kontrolna otrzymywała konwencjonalne leki przeciwzakaźne, wykrztuśne i odsysanie za pomocą sondy ssącej. Grupa leczenia była leczona odsysaniem bronchoskopem włókienkowym i płukaniem oskrzelowo-pęcherzykowym, podczas gdy leczenie farmakologiczne było takie samo jak w grupie kontrolnej. Porównano częstość akcji serca, oddech, ciśnienie krwi, saturację krwi tlenem, analizę gazometryczną krwi tętniczej, prokalcytoninę, interleukinę-32, czynność płuc, białko C-reaktywne, kliniczny wynik infekcji płuc (CPIS), skalę oceny trudności w połykaniu i działania niepożądane między dwiema grupami. Porównując zalety leczenia odsysaniem plwociny bronchoskopem i płukaniem oskrzelowo-pęcherzykowym dla uczestników, bezpośrednia stymulacja głośni i gardła przez bronchoskopię wywołuje impulsy aferentne w neuronach (V, VII, X, XII), wywołując kaszel i skurcz mięśni gardła umożliwia ćwiczenie mięśni gardła, poprawia trudności w połykaniu, zmniejsza aspirację, stopniowo przywraca dietę i wzmacnia funkcję organizmu odżywia i wspomaga powrót do zdrowia.