联合收肌管与AFCN阻滞对术后炎症的影响

全膝关节置换术（TKA）是治疗晚期膝骨关节炎的一种常见且有效的手术干预方法。 然而，术后疼痛仍然是影响恢复过程、阿片类药物需求和患者满意度的重要问题。

手术创伤引起的组织损伤会触发炎症反应，从而导致疼痛。 在此过程中，释放的介质会激活神经末梢，而炎症的严重程度通常与疼痛强度相关。

多模式镇痛策略被广泛用于术后疼痛管理。 外周神经阻滞可以降低疼痛评分和阿片类药物消耗量，从而促进早期活动。

收肌管阻滞是膝关节手术后常用的技术，可为膝关节前内侧区域提供镇痛，同时保留股四头肌肌力。 然而，这种阻滞可能无法充分麻醉支配大腿前部的前股皮神经（AFCN）。 因此，常规将前股皮神经阻滞添加到收肌管阻滞中，以改善对膝关节前部疼痛的控制。

最近的研究表明，区域麻醉技术可以减少炎症反应，这反映在诸如中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）和血小板与淋巴细胞比值（PLR）等生物标志物上。 这种炎症标志物的减少已被证明可以减轻手术应激反应并加速伤口愈合。

评估外周神经阻滞对膝关节手术中NLR、PLR、全身炎症综合指数（AISI）和C反应蛋白/白蛋白比值（CAR）等生物标志物影响的研究数量仍然有限。

在我们的临床实践中，日常工作中麻醉技术的选择是基于手术部位、手术类型、患者体位以及麻醉团队的经验来决定的。 在接受全膝关节置换术的患者中，常规采用超声引导下的收肌管阻滞联合前股皮神经阻滞进行术后疼痛管理。 这两种阻滞方法的有效性和安全性已在区域麻醉指南和既往研究中得到证实。

这项观察性研究的主要目的是评估在全膝关节置换术患者中，在收肌管阻滞基础上添加前股皮神经阻滞对炎症反应的影响，评估指标包括NLR、PLR、AISI和CAR等生物标志物。 次要目的是研究这种阻滞组合对术后阿片类药物消耗量、恶心呕吐发生率、早期活动和伤口愈合的影响。

在我们的临床实践中，根据患者的适用性，膝关节置换术既可采用全身麻醉，也可采用区域麻醉技术。 在区域麻醉技术中，基于经验丰富的麻醉医师的决定，通常首选椎管内麻醉和外周神经阻滞来进行麻醉和镇痛管理。

本研究设计为一项前瞻性观察性研究，将在获得当地伦理委员会批准后，于2026年1月至2027年1月期间在Fatih Sultan Mehmet培训与研究医院进行。 将纳入年龄≥18岁、计划在椎管内麻醉（SA）下接受择期单侧全膝关节置换术、美国麻醉医师协会（ASA）身体状况分级为I-III级、并在术前一天在病房知情后签署书面知情同意书的患者。 基于使用G*Power 3.1.9.4版本进行的效能分析（效能为80%，I类错误率为5%），计划总共纳入60名患者。

接受急诊手术、翻修或双侧手术的患者；接受全身麻醉或因区域阻滞失败而转为全身麻醉的患者；体重指数（BMI）≥35 kg/m²或ASA身体状况分级>III级的患者；阻滞部位存在局部感染、血肿、既往手术史或畸形的患者；患有凝血功能障碍或有血液、肾脏或肝脏疾病史的患者；患有晚期呼吸或心力衰竭、恶性肿瘤的患者；使用抗凝治疗的患者；有局部麻醉药过敏或毒性史的患者；存在合作障碍、阿尔茨海默病、痴呆、精神或神经系统疾病、语言或沟通障碍的患者；长期使用镇痛药、长期饮酒或药物滥用的患者；以及拒绝参与研究的患者将被排除在研究之外。

将记录所有纳入患者的人口统计学数据（年龄、性别、ASA状态、BMI）、合并症以及常规评估的术前实验室参数，包括血红蛋白、血细胞比容、白细胞计数（WBC）、血小板计数、血小板与淋巴细胞比值（PLR）、中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）、C反应蛋白（CRP）和白蛋白水平。 此外，还将计算并记录CRP/白蛋白比值（CAR）和全身炎症综合指数（AISI = 血小板 × 中性粒细胞 × 单核细胞 / 淋巴细胞）。

患者进入手术室后，将应用标准监测，包括心电图（ECG）、无创血压、外周血氧饱和度（SpO₂）和体温测量。 在监测并静脉给予0.02 mg/kg的咪达唑仑进行术前用药后，将实施椎管内麻醉。 在无菌条件下取坐位，将在L3-L4间隙插入25号腰麻针。 确认脑脊液清亮流出后，将注射15 mg的0.5%重比重布比卡因。 然后患者将被置于仰卧位，并评估感觉阻滞平面（针刺试验）和运动阻滞（Bromage评分）。 对于达到T12水平或以上感觉阻滞且Bromage评分为2分的患者，将开始手术。术中（包括椎管内麻醉前后）将每隔20分钟记录一次血流动力学参数（心率、收缩压、舒张压和平均动脉压）、体温和SpO₂值。

在我们的临床实践中，没有标准化的麻醉或术后镇痛方案；选择基于手术部位、手术类型（开放或腹腔镜）和临床医生的经验。 全膝关节置换术后，可根据麻醉医师的偏好使用超声引导下的外周神经阻滞进行术后镇痛。 收肌管阻滞联合前股皮神经（AFCN）阻滞是全膝关节置换术后日常工作中常用的组合。 手术结束时，在患者处于仰卧位时，将进行超声引导下的收肌管阻滞和AFCN阻滞。 对于收肌管阻滞，将在股中部水平缝匠肌下方的股动脉周围注射15 mL的0.25%布比卡因。 随后，通过在同一水平缝匠肌浅层注射10 mL的0.25%布比卡因来完成AFCN阻滞。 这种常规使用的组合可为膝关节前部和内侧提供有效镇痛，同时保留股神经的运动分支，从而维持股四头肌肌力并允许早期活动。

所有患者将在手术结束前20分钟接受1 g静脉对乙酰氨基酚作为标准术后镇痛预防的一部分。 手术结束时，将在麻醉后监护室（PACU）启动曲马多患者自控镇痛（PCA），设定单次剂量为15 mg，锁定间隔为20分钟。 将记录手术持续时间、麻醉持续时间和止血带时间。

术后，患者将在PACU进行监测。 将在PACU的0、15和30分钟，以及在病房的2、4、8、12和24小时记录感觉阻滞平面、血流动力学参数、SpO₂水平以及静息和活动时的疼痛评分。 还将记录恶心呕吐的存在、镇静水平和股四头肌肌力。 疼痛强度将使用10分数字评分量表（NRS；0 = 无痛，10 = 最剧烈的疼痛）进行评估。 恶心呕吐的严重程度将使用5分制进行评估（0 = 无恶心，1 = 轻度恶心，2 = 中度恶心，3 = 每小时呕吐少于两次，4 = 每小时呕吐超过两次）。 Aldrete评分≥9分且术后NRS < 4分的患者将被转回病房。

股四头肌肌力将按如下方式评估：正常肌力-能够对抗重力和阻力伸膝（评分0）；轻度无力-能够对抗重力伸膝但不能对抗阻力（评分1）；重度无力-无法伸膝（评分2）。 评分为0将被视为无股四头肌无力，而评分为1和2将被视为存在股四头肌无力。

术后镇痛将在PACU启动曲马多PCA。 在最初20分钟内NRS评分≥4分的患者将接受50 mg静脉右酮洛芬作为补救镇痛，如果需要，可每12小时重复一次。 所有患者在病房将继续每6小时接受1 g静脉对乙酰氨基酚。 如果在病房随访期间静息NRS≥4分，曲马多单次给药锁定间隔将缩短至15分钟。 将在术后随访期间评估恶心呕吐评分；如果评分≥1分，将给予4 mg静脉昂丹司琼，如果症状持续，随后给予4 mg静脉地塞米松。

将记录曲马多总消耗量、PCA需求次数、首次需要补救镇痛的时间、额外止吐药的使用情况以及阻滞相关并发症（如注射部位血肿或疼痛）。 作为常规随访的一部分，将在术后12小时和24小时记录实验室参数，包括血红蛋白、血细胞比容、WBC、血小板计数、PLR、NLR、CRP、白蛋白、CAR和AISI。

从患者获得的数据将通过将其分为两个亚组进行分析：接受外周神经阻滞（收肌管阻滞 + AFCN阻滞）的患者和未接受外周神经阻滞的患者。

将在术后第15天和第30天对患者进行手术部位感染评估。

本研究将记录临床实践中常规进行的操作，不会给患者或机构带来任何额外费用。