Влияние комбинированной блокады приводящего канала и AFCN на послеоперационное воспаление

Тотальное эндопротезирование коленного сустава (ТЭКС) является распространенным и эффективным хирургическим вмешательством при запущенном остеоартрите коленного сустава. Однако послеоперационная боль остается значительной проблемой, которая влияет на процесс восстановления, потребность в опиоидах и удовлетворенность пациентов.

Травма тканей, возникающая в результате хирургической травмы, запускает воспалительную реакцию, приводящую к боли. В этом процессе высвобождаемые медиаторы активируют нервные окончания, и тяжесть воспаления обычно коррелирует с интенсивностью боли.

Мультимодальные стратегии аналгезии широко используются для купирования послеоперационной боли. Периферические нервные блокады снижают показатели боли и потребление опиоидов, тем самым способствуя ранней мобилизации.

Блокада приводящего канала — это часто используемая техника после операций на колене, обеспечивающая аналгезию переднемедиальных областей колена с сохранением силы четырехглавой мышцы бедра. Однако эта блокада может недостаточно эффективно анестезировать передний кожный нерв бедра (AFCN), который иннервирует переднюю поверхность бедра. Поэтому блокада переднего кожного нерва бедра обычно добавляется к блокаде приводящего канала для улучшения контроля передней боли в колене.

Недавние исследования показали, что методы регионарной анестезии снижают воспалительную реакцию, что отражается в биомаркерах, таких как отношение нейтрофилов к лимфоцитам (NLR) и отношение тромбоцитов к лимфоцитам (PLR). Это снижение маркеров воспаления, как было показано, ослабляет хирургическую стресс-реакцию и ускоряет заживление ран.

Количество исследований, оценивающих влияние периферических нервных блокад на биомаркеры, такие как NLR, PLR, агрегатный индекс системного воспаления (AISI) и отношение C-реактивного белка к альбумину (CAR) при операциях на колене, остается ограниченным.

В нашей клинике выбор техники анестезии в повседневной практике определяется на основе хирургического участка, типа процедуры, положения пациента и опыта команды анестезиологов. У пациентов, переносящих тотальное эндопротезирование коленного сустава, ультразвуковая блокада приводящего канала в сочетании с блокадой переднего кожного нерва бедра обычно выполняется для послеоперационного обезболивания. Эффективность и безопасность обеих блокад были продемонстрированы в руководствах по регионарной анестезии и предыдущих исследованиях.

Основная цель этого наблюдательного исследования — оценить влияние добавления блокады переднего кожного нерва бедра к блокаде приводящего канала на воспалительную реакцию, оцениваемую по биомаркерам, таким как NLR, PLR, AISI и CAR, у пациентов, переносящих тотальное эндопротезирование коленного сустава. Вторичные цели — исследовать влияние этой комбинации блокад на послеоперационное потребление опиоидов, частоту тошноты и рвоты, раннюю мобилизацию и заживление ран.

В нашей клинике как общая анестезия, так и методы регионарной анестезии применяются для операций по эндопротезированию коленного сустава в соответствии с пригодностью пациента. Среди методов регионарной анестезии спинальная анестезия и периферические нервные блокады обычно предпочтительны как для анестезии, так и для управления аналгезией на основе решения опытного анестезиолога.

Это исследование было разработано как проспективное наблюдательное исследование и будет проводиться в Учебно-исследовательской больнице Фатих Султан Мехмет в период с января 2026 года по январь 2027 года после получения одобрения местного этического комитета. Будут включены пациенты в возрасте 18 лет и старше, запланированные на плановое одностороннее тотальное эндопротезирование коленного сустава под спинальной анестезией (СА), классифицированные по физическому статусу Американского общества анестезиологов (ASA) I–III и предоставившие письменное информированное согласие после информирования за день до операции в отделении. На основе анализа мощности, выполненного с использованием G*Power версии 3.1.9.4 с мощностью 80% и уровнем ошибки I типа 5%, планируется включить в общей сложности 60 пациентов.

Пациенты, переносящие экстренную операцию, ревизионные или двусторонние процедуры; пациенты, получающие общую анестезию или переведенные на общую анестезию из-за неудачной регионарной блокады; пациенты с индексом массы тела (ИМТ) ≥35 кг/м² или физическим статусом ASA >III; пациенты с местной инфекцией, гематомой, предыдущей операцией или деформацией в месте блокады; пациенты с нарушениями свертываемости крови или анамнезом гематологических, почечных или печеночных заболеваний; пациенты с тяжелой дыхательной или сердечной недостаточностью, злокачественными новообразованиями; пациенты, получающие антикоагулянтную терапию; пациенты с анамнезом аллергии на местные анестетики или токсичности; пациенты с нарушением сотрудничества, болезнью Альцгеймера, деменцией, психическими или неврологическими расстройствами, языковыми или коммуникативными барьерами; пациенты с хроническим употреблением анальгетиков, хроническим употреблением алкоголя или злоупотреблением психоактивными веществами; и пациенты, которые отказываются от участия, будут исключены из исследования.

Для всех включенных пациентов будут зарегистрированы демографические данные (возраст, пол, статус ASA, ИМТ), сопутствующие заболевания и рутинно оцениваемые предоперационные лабораторные параметры, включая гемоглобин, гематокрит, количество лейкоцитов (WBC), количество тромбоцитов, отношение тромбоцитов к лимфоцитам (PLR), отношение нейтрофилов к лимфоцитам (NLR), уровень C-реактивного белка (CRP) и альбумина. Кроме того, будут рассчитаны и задокументированы отношение CRP/альбумина (CAR) и Агрегатный индекс системного воспаления (AISI = Тромбоциты × Нейтрофилы × Моноциты / Лимфоциты).

По прибытии в операционную будет применено стандартное мониторирование, включая электрокардиографию (ЭКГ), неинвазивное измерение артериального давления, периферическую сатурацию кислорода (SpO₂) и измерение температуры тела. После мониторинга и премедикации внутривенным мидазоламом в дозе 0,02 мг/кг будет выполнена спинальная анестезия. В стерильных условиях в положении сидя будет введена спинальная игла 25-го калибра в межпозвонковое пространство L3–L4. После подтверждения свободного тока спинномозговой жидкости будет введено 15 мг 0,5% гипербарического бупивакаина. Затем пациенты будут помещены в положение лежа на спине, и будет оценен уровень сенсорной блокады (тест уколом иглой) и моторная блокада (оценка по Бромажу). Операция будет начата у пациентов, достигших сенсорной блокады на уровне T12 или выше и оценки по Бромажу 2. Гемодинамические параметры (частота сердечных сокращений, систолическое, диастолическое и среднее артериальное давление), температура тела и значения SpO₂ будут записываться с 20-минутными интервалами интраоперационно, включая до и после спинальной анестезии.

В нашей клинике нет стандартизированного протокола анестезии или послеоперационной аналгезии; выбор основывается на хирургическом участке, типе операции (открытой или лапароскопической) и опыте клинициста. После тотального эндопротезирования коленного сустава ультразвуковые периферические нервные блокады могут использоваться для послеоперационной аналгезии по предпочтению анестезиолога. Комбинация блокады приводящего канала и блокады переднего кожного нерва бедра (AFCN) обычно предпочтительна в повседневной практике после тотального эндопротезирования коленного сустава. В конце операции, пока пациент находится в положении лежа на спине, будут выполнены ультразвуковые блокады приводящего канала и AFCN. Для блокады приводящего канала 15 мл 0,25% бупивакаина будет введено вокруг бедренной артерии под портняжной мышцей на уровне середины бедра. Затем блокада AFCN будет завершена введением 10 мл 0,25% бупивакаина поверхностно к портняжной мышце на том же уровне. Эта обычно используемая комбинация обеспечивает эффективную аналгезию передней и медиальной сторон колена с сохранением моторных ветвей бедренного нерва, тем самым поддерживая силу четырехглавой мышцы бедра и позволяя раннюю мобилизацию.

Все пациенты получат 1 г внутривенного парацетамола в качестве части стандартной послеоперационной профилактики аналгезии за 20 минут до окончания операции. В конце операции будет подготовлена контролируемая пациентом аналгезия (PCA) с трамадолом с болюсной дозой 15 мг и интервалом блокировки 20 минут и начата в послеоперационной палате пробуждения (ППП). Будут записаны продолжительность операции, продолжительность анестезии и время наложения жгута.

После операции пациенты будут находиться под наблюдением в ППП. Уровень сенсорной блокады, гемодинамические параметры, уровни SpO₂ и показатели боли в покое и при движении будут записываться в 0, 15 и 30 минут в ППП, а также в 2, 4, 8, 12 и 24 часа в отделении. Также будут задокументированы наличие тошноты и рвоты, уровень седации и сила четырехглавой мышцы бедра. Интенсивность боли будет оцениваться с использованием 10-балльной числовой рейтинговой шкалы (NRS; 0 = нет боли, 10 = самая сильная боль, которую можно представить). Тяжесть тошноты и рвоты будет оцениваться с использованием 5-балльной шкалы (0 = нет тошноты, 1 = легкая тошнота, 2 = умеренная тошнота, 3 = рвота менее двух раз в час, 4 = рвота более двух раз в час). Пациенты с оценкой по Алдрете ≥9 и послеоперационной NRS <4 будут переведены в отделение.

Сила четырехглавой мышцы бедра будет оцениваться следующим образом: нормальная сила — способность разгибать колено против силы тяжести и сопротивления (оценка 0); легкая слабость — способность разгибать колено против силы тяжести, но не против сопротивления (оценка 1); сильная слабость — неспособность разгибать колено (оценка 2). Оценка 0 будет считаться отсутствием слабости четырехглавой мышцы, а оценки 1 и 2 — слабостью четырехглавой мышцы.

Послеоперационная аналгезия с PCA трамадолом будет начата в ППП. Пациенты с оценкой NRS ≥4 в первые 20 минут получат 50 мг внутривенного декскетопрофена в качестве спасательной аналгезии, которая может быть повторена каждые 12 часов при необходимости. Все пациенты продолжат получать внутривенный парацетамол 1 г каждые 6 часов в отделении. Если NRS в покое ≥4 во время наблюдения в отделении, интервал блокировки болюса трамадола будет сокращен до 15 минут. Оценки тошноты и рвоты будут оцениваться во время послеоперационного наблюдения; если оценка ≥1, будет введено 4 мг внутривенного ондансетрона, затем 4 мг внутривенного дексаметазона, если симптомы сохраняются.

Будет зарегистрировано общее потребление трамадола, количество требований PCA, время до первого требования спасательного анальгетика, дополнительное использование противорвотных средств и осложнения, связанные с блокадой, такие как гематома или боль в месте инъекции. Лабораторные параметры, включая гемоглобин, гематокрит, WBC, количество тромбоцитов, PLR, NLR, CRP, альбумин, CAR и AISI, будут записаны через 12 и 24 часа после операции в рамках рутинного наблюдения.

Данные, полученные от пациентов, будут проанализированы путем разделения их на две подгруппы: пациенты, которые получили периферические нервные блокады (блокада приводящего канала + блокада AFCN), и те, кто не получил периферические нервные блокады.

Пациенты будут оценены на наличие инфекции хирургического участка на 15-й и 30-й день после операции.

Это исследование зафиксирует процедуры, обычно выполняемые в клинической практике, и не наложит никаких дополнительных затрат на пациентов или учреждение.