Efeito do Bloqueio Combinado do Canal do Adutor e do AFCN na Inflamação Pós-Operatória

A artroplastia total do joelho (ATJ) é uma intervenção cirúrgica comum e eficaz para osteoartrose avançada do joelho. Contudo, a dor pós-operatória continua a ser um problema significativo que afeta o processo de recuperação, os requisitos de opioides e a satisfação do doente.

As lesões tecidulares resultantes do trauma cirúrgico desencadeiam uma resposta inflamatória, levando à dor. Durante este processo, os mediadores libertados ativam as terminações nervosas, e a gravidade da inflamação está geralmente correlacionada com a intensidade da dor.

As estratégias de analgesia multimodal são amplamente utilizadas para o controlo da dor pós-operatória. Os bloqueios nervosos periféricos reduzem as pontuações de dor e o consumo de opioides, facilitando assim a mobilização precoce.

O bloqueio do canal adutor é uma técnica comumente utilizada após cirurgias do joelho, proporcionando analgesia às regiões anteromediais do joelho, preservando a força do músculo quadríceps. Contudo, este bloqueio pode não anestesiar adequadamente o nervo cutâneo femoral anterior (NCFA), que inerva a face anterior da coxa. Por conseguinte, um bloqueio do nervo cutâneo femoral anterior é rotineiramente adicionado ao bloqueio do canal adutor para melhorar o controlo da dor anterior do joelho.

Estudos recentes demonstraram que as técnicas de anestesia regional reduzem a resposta inflamatória, refletida por biomarcadores como a relação neutrófilos-linfócitos (NLR) e a relação plaquetas-linfócitos (PLR). Esta redução nos marcadores inflamatórios demonstrou atenuar a resposta ao stress cirúrgico e acelerar a cicatrização da ferida.

O número de estudos que avaliam os efeitos dos bloqueios nervosos periféricos em biomarcadores como NLR, PLR, índice agregado de inflamação sistémica (AISI) e a relação proteína C-reativa/albumina (CAR) em cirurgias do joelho continua limitado.

Na nossa clínica, a escolha da técnica de anestesia na prática diária é determinada com base no local cirúrgico, tipo de procedimento, posicionamento do doente e experiência da equipa de anestesia. Em doentes submetidos a artroplastia total do joelho, o bloqueio do canal adutor guiado por ecografia combinado com um bloqueio do nervo cutâneo femoral anterior é rotineiramente realizado para o controlo da dor pós-operatória. A eficácia e segurança de ambos os bloqueios foram demonstradas nas diretrizes de anestesia regional e em estudos anteriores.

O objetivo principal deste estudo observacional é avaliar o efeito da adição de um bloqueio do nervo cutâneo femoral anterior ao bloqueio do canal adutor na resposta inflamatória, avaliada por biomarcadores como NLR, PLR, AISI e CAR, em doentes submetidos a artroplastia total do joelho. Os objetivos secundários são investigar os efeitos desta combinação de bloqueios no consumo pós-operatório de opioides, incidência de náuseas e vómitos, mobilização precoce e cicatrização da ferida.

Na nossa clínica, tanto a anestesia geral como as técnicas de anestesia regional são aplicadas para cirurgias de artroplastia do joelho de acordo com a adequação do doente. Entre as técnicas de anestesia regional, a anestesia espinhal e os bloqueios nervosos periféricos são rotineiramente preferidos tanto para a gestão da anestesia como da analgesia, com base na decisão de um anestesiologista experiente.

Este estudo foi concebido como um estudo observacional prospetivo e será realizado no Hospital de Formação e Investigação Fatih Sultan Mehmet entre janeiro de 2026 e janeiro de 2027, após aprovação do comité de ética local. Serão incluídos doentes com 18 anos ou mais, agendados para artroplastia total do joelho unilateral eletiva sob anestesia espinhal (AE), classificados como estado físico da American Society of Anesthesiologists (ASA) I-III, e que forneceram consentimento informado por escrito após serem informados um dia antes da cirurgia na enfermaria. Com base numa análise de poder realizada utilizando G*Power versão 3.1.9.4 com um poder de 80% e uma taxa de erro tipo I de 5%, está planeado recrutar um total de 60 doentes.

Serão excluídos do estudo doentes submetidos a cirurgia de emergência, procedimentos de revisão ou bilaterais; doentes que recebem anestesia geral ou convertidos para anestesia geral devido a bloqueio regional falhado; doentes com índice de massa corporal (IMC) ≥35 kg/m² ou estado físico ASA >III; doentes com infeção local, hematoma, cirurgia prévia ou deformidade no local do bloqueio; doentes com distúrbios de coagulação ou história de doença hematológica, renal ou hepática; doentes com insuficiência respiratória ou cardíaca avançada, malignidade; doentes em terapia anticoagulante; doentes com história de alergia ou toxicidade a anestésicos locais; doentes com cooperação comprometida, doença de Alzheimer, demência, distúrbios psiquiátricos ou neurológicos, barreiras linguísticas ou de comunicação; doentes com uso crónico de analgésicos, consumo crónico de álcool ou abuso de substâncias; e doentes que recusem participação.

Para todos os doentes incluídos, serão registados dados demográficos (idade, sexo, estado ASA, IMC), comorbilidades e parâmetros laboratoriais pré-operatórios rotineiramente avaliados, incluindo hemoglobina, hematócrito, contagem de leucócitos (WBC), contagem de plaquetas, relação plaquetas-linfócitos (PLR), relação neutrófilos-linfócitos (NLR), proteína C-reativa (PCR) e níveis de albumina. Adicionalmente, serão calculados e documentados a relação PCR/albumina (CAR) e o Índice Agregado de Inflamação Sistémica (AISI = Plaquetas × Neutrófilos × Monócitos / Linfócitos).

Após chegada à sala de operações, será aplicada monitorização padrão incluindo eletrocardiografia (ECG), pressão arterial não invasiva, saturação periférica de oxigénio (SpO₂) e medição da temperatura corporal. Após monitorização e pré-medicação com midazolam intravenoso numa dose de 0,02 mg/kg, será realizada anestesia espinhal. Em condições estéreis na posição sentada, uma agulha espinhal de 25-gauge será inserida no espaço intervertebral L3-L4. Após confirmação de fluxo claro de líquido cefalorraquidiano, serão injetados 15 mg de bupivacaína hiperbárica a 0,5%. Os doentes serão então colocados em posição supina, e o nível de bloqueio sensorial (teste de picada) e o bloqueio motor (escore de Bromage) serão avaliados. A cirurgia será iniciada em doentes que atingirem um bloqueio sensorial ao nível T12 ou acima e um escore de Bromage de 2. Os parâmetros hemodinâmicos (frequência cardíaca, pressão arterial sistólica, diastólica e média), temperatura corporal e valores de SpO₂ serão registados em intervalos de 20 minutos intraoperatórios, incluindo antes e após a anestesia espinhal.

Na nossa clínica, não existe um protocolo padronizado de anestesia ou analgesia pós-operatória; a escolha baseia-se no local cirúrgico, tipo de cirurgia (aberta ou laparoscópica) e experiência do clínico. Após artroplastia total do joelho, bloqueios nervosos periféricos guiados por ecografia podem ser utilizados para analgesia pós-operatória de acordo com a preferência do anestesiologista. A combinação de bloqueio do canal adutor e bloqueio do nervo cutâneo femoral anterior (NCFA) é comumente preferida na prática diária após artroplastia total do joelho. No final da cirurgia, enquanto o doente está em posição supina, serão realizados bloqueios do canal adutor e do NCFA guiados por ecografia. Para o bloqueio do canal adutor, serão injetados 15 mL de bupivacaína a 0,25% em torno da artéria femoral sob o músculo sartório ao nível do meio da coxa. Subsequentemente, o bloqueio do NCFA será concluído injetando 10 mL de bupivacaína a 0,25% superficialmente ao músculo sartório ao mesmo nível. Esta combinação rotineiramente utilizada proporciona analgesia eficaz para as faces anterior e medial do joelho, preservando os ramos motores do nervo femoral, mantendo assim a força do músculo quadríceps e permitindo mobilização precoce.

Todos os doentes receberão 1 g de paracetamol intravenoso como parte da profilaxia padrão de analgesia pós-operatória 20 minutos antes do final da cirurgia. No final da cirurgia, será preparada analgesia controlada pelo doente (PCA) com tramadol com uma dose de bolus de 15 mg e um intervalo de bloqueio de 20 minutos, e iniciada na unidade de cuidados pós-anestésicos (UCPA). A duração da cirurgia, duração da anestesia e tempo de torniquete serão registados.

No pós-operatório, os doentes serão monitorizados na UCPA. O nível de bloqueio sensorial, parâmetros hemodinâmicos, níveis de SpO₂ e pontuações de dor em repouso e durante o movimento serão registados aos 0, 15 e 30 minutos na UCPA, e às 2, 4, 8, 12 e 24 horas na enfermaria. A presença de náuseas e vómitos, nível de sedação e força do músculo quadríceps também serão documentados. A intensidade da dor será avaliada utilizando a Escala de Avaliação Numérica de 10 pontos (NRS; 0 = sem dor, 10 = pior dor imaginável). A gravidade das náuseas e vómitos será avaliada usando uma escala de 5 pontos (0 = sem náuseas, 1 = náuseas leves, 2 = náuseas moderadas, 3 = vómitos menos de duas vezes por hora, 4 = vómitos mais de duas vezes por hora). Doentes com um escore de Aldrete ≥9 e NRS pós-operatório <4 serão transferidos para a enfermaria.

A força do músculo quadríceps será avaliada da seguinte forma: força normal - capacidade de estender o joelho contra a gravidade e resistência (escore 0); fraqueza leve - capacidade de estender o joelho contra a gravidade, mas não contra resistência (escore 1); fraqueza grave - incapacidade de estender o joelho (escore 2). Um escore de 0 será considerado sem fraqueza do quadríceps, enquanto escores de 1 e 2 serão considerados fraqueza do quadríceps.

A analgesia pós-operatória com PCA de tramadol será iniciada na UCPA. Doentes com um escore NRS ≥4 nos primeiros 20 minutos receberão 50 mg de dexketoprofeno intravenoso como analgesia de resgate, que pode ser repetida a cada 12 horas se necessário. Todos os doentes continuarão a receber paracetamol intravenoso 1 g a cada 6 horas na enfermaria. Se NRS em repouso ≥4 durante o seguimento na enfermaria, o intervalo de bloqueio do bolus de tramadol será reduzido para 15 minutos. As pontuações de náuseas e vómitos serão avaliadas durante o seguimento pós-operatório; se o escore for ≥1, será administrado 4 mg de ondansetrona intravenosa, seguido de 4 mg de dexametasona intravenosa se os sintomas persistirem.

Serão registados o consumo total de tramadol, número de pedidos de PCA, tempo até ao primeiro requisito de analgésico de resgate, uso adicional de antiemético e complicações relacionadas com o bloqueio, como hematoma ou dor no local da injeção. Parâmetros laboratoriais incluindo hemoglobina, hematócrito, WBC, contagem de plaquetas, PLR, NLR, PCR, albumina, CAR e AISI serão registados às 12 e 24 horas pós-operatórias como parte do seguimento de rotina.

Os dados obtidos dos doentes serão analisados dividindo-os em dois subgrupos: doentes que receberam bloqueios nervosos periféricos (bloqueio do canal adutor + bloqueio do NCFA) e doentes que não receberam bloqueios nervosos periféricos.

Os doentes serão avaliados quanto a infeção do local cirúrgico nos dias 15 e 30 pós-operatórios.

Este estudo registará procedimentos rotineiramente realizados na prática clínica e não imporá quaisquer custos adicionais aos doentes ou à instituição.