Effekten av kombinert adduktorkanal og AFCN-blokkering på postoperativ betennelse

Total kneprotese (TKA) er en vanlig og effektiv kirurgisk intervensjon for avansert kneleddsartrose. Imidlertid forblir postoperativ smerte et betydelig problem som påvirker rekonvalesensprosessen, opioidbehov og pasienttilfredshet.

Vevsskade som følge av kirurgisk traume utløser en inflammatorisk respons, som fører til smerte. Under denne prosessen aktiverer utslippte mediatorer nerveender, og alvorlighetsgraden av betennelse er generelt korrelert med smertens intensitet.

Multimodal analgesi-strategier er mye brukt for behandling av postoperativ smerte. Perifere nerveblokkeringer reduserer smerteskår og opioidforbruk, og fremmer dermed tidlig mobilisering.

Adduktorkanalblokken er en vanlig brukt teknikk etter kneprotesekirurgi, som gir analgesi til de anteromediale områdene av kneet samtidig som den bevarer quadriceps-muskelstyrken. Imidlertid kan denne blokken ikke tilstrekkelig bedøve nervus cutaneus femoris anterior (AFCN), som innerverer forside av låret. Derfor legges en nervus cutaneus femoris anterior-blokk rutinemessig til adduktorkanalblokken for å forbedre kontrollen av anteriort knepine.

Nylige studier har vist at regionalanestesi-teknikker reduserer den inflammatoriske responsen, som reflekteres av biomarkører som neutrofil-til-lymfocyt-forhold (NLR) og trombocyt-til-lymfocyt-forhold (PLR). Denne reduksjonen i inflammatoriske markører har vist seg å dempe den kirurgiske stressresponsen og akselerere sårheling.

Antall studier som evaluerer effekten av perifere nerveblokkeringer på biomarkører som NLR, PLR, aggregeringsindeks for systemisk inflammasjon (AISI) og C-reaktivt protein/albumin-forhold (CAR) i kneprotesekirurgi er fortsatt begrenset.

I vår klinikk bestemmes valget av anestesiteknikker i daglig praksis basert på det kirurgiske området, type inngrep, pasientposisjon og anestesiteamets erfaring. Hos pasienter som gjennomgår total kneprotese utføres rutinemessig ultralydstyrt adduktorkanalblokk kombinert med en nervus cutaneus femoris anterior-blokk for postoperativ smertelindring. Effektiviteten og sikkerheten til begge blokkene er dokumentert i regionalanestesi-retningslinjer og tidligere studier.

Det primære målet med denne observasjonsstudien er å evaluere effekten av å legge til en nervus cutaneus femoris anterior-blokk til adduktorkanalblokken på den inflammatoriske responsen, vurdert gjennom biomarkører som NLR, PLR, AISI og CAR, hos pasienter som gjennomgår total kneprotese. De sekundære målene er å undersøke effektene av denne blokkkombinasjonen på postoperativt opioidforbruk, forekomst av kvalme og oppkast, tidlig mobilisering og sårheling.

I vår klinikk brukes både generell anestesi og regionalanestesi-teknikker for kneprotesekirurgi etter pasientens egnethet. Blant regionalanestesi-teknikker foretrekkes rutinemessig spinalanestesi og perifere nerveblokkeringer for både anestesi- og analgesibehandling basert på beslutning fra en erfaren anestesilege.

Denne studien er designet som en prospektiv observasjonsstudie og vil bli gjennomført på Fatih Sultan Mehmet Trenings- og forskningssykehus mellom januar 2026 og januar 2027 etter godkjenning fra den lokale etikkkomiteen. Pasienter i alderen 18 år og eldre, planlagt for elektiv unilateral total kneprotese under spinalanestesi (SA), klassifisert som American Society of Anesthesiologists (ASA) fysisk status I-III, og som har gitt skriftlig samtykke etter informasjon på avdelingen en dag før operasjon, vil bli inkludert. Basert på en styrkeanalyse utført med G*Power versjon 3.1.9.4 med en styrke på 80% og type I-feilrate på 5%, er det planlagt å inkludere totalt 60 pasienter.

Pasienter som gjennomgår akuttkirurgi, revisjons- eller bilaterale inngrep; pasienter som får generell anestesi eller konverteres til generell anestesi på grunn av mislykket regional blokk; pasienter med kroppsmasseindeks (BMI) ≥35 kg/m² eller ASA fysisk status >III; pasienter med lokal infeksjon, hematom, tidligere operasjon eller deformitet på blokkstedet; pasienter med koagulasjonsforstyrrelser eller historie med hematologisk, nyre- eller leversykdom; pasienter med avansert respiratorisk eller hjerte svikt, malignitet; pasienter som bruker antikoagulantterapi; pasienter med historie om lokalbedøvelsesallergi eller toksisitet; pasienter med nedsatt samarbeid, Alzheimers sykdom, demens, psykiatriske eller nevrologiske lidelser, språk- eller kommunikasjonsbarrierer; pasienter med kronisk analgetikabruk, kronisk alkoholkonsum eller substansmisbruk; og pasienter som nekter deltakelse vil bli ekskludert fra studien.

Demografiske data (alder, kjønn, ASA-status, BMI), komorbiditeter og rutinemessig vurderte preoperativ laboratorieparametere inkludert hemoglobin, hematokritt, hvite blodcelleantall (WBC), trombocytantall, trombocyt-til-lymfocyt-forhold (PLR), neutrofil-til-lymfocyt-forhold (NLR), C-reaktivt protein (CRP) og albumin-nivåer vil bli registrert for alle inkluderte pasienter. I tillegg vil CRP/albumin-forholdet (CAR) og Aggregate Index of Systemic Inflammation (AISI = Trombocyt × Neutrofil × Monocyt / Lymfocyt) bli beregnet og dokumentert.

Ved ankomst til operasjonssalen vil standard overvåking inkludert elektrokardiografi (EKG), ikke-invasivt blodtrykk, perifer oksygenmetning (SpO₂) og kroppstemperaturmåling bli gjennomført. Etter overvåking og premedikasjon med intravenøs midazolam i en dose på 0,02 mg/kg, vil spinalanestesi utføres. Under sterile forhold i sittende stilling vil en 25-gauge spinalnål settes inn i L3-L4 mellomrommet. Etter bekreftelse av klar cerebrospinalvæskestrøm, vil 15 mg 0,5% hyperbar bupivacain injiseres. Pasienter vil deretter plasseres i ryggleie, og sensorisk blokknivå (stikkprøve) og motorisk blokk (Bromage-skår) vil bli vurdert. Kirurgi vil initieres hos pasienter som oppnår en sensorisk blokk på eller over T12-nivå og en Bromage-skår på 2. Hemodynamiske parametere (hjertefrekvens, systolisk, diastolisk og gjennomsnittlig arterielt trykk), kroppstemperatur og SpO₂-verdier vil bli registrert med 20-minutters intervaller intraoperativt, inkludert før og etter spinalanestesi.

I vår klinikk er det ingen standardisert anestesi- eller postoperativ analgesiprotokoll; valget baseres på det kirurgiske området, type kirurgi (åpen eller laparoskopisk) og klinikerens erfaring. Etter total kneprotese kan ultralydstyrte perifere nerveblokkeringer brukes for postoperativ analgesi etter anestesilegens preferanse. Kombinasjonen av adduktorkanalblokk og nervus cutaneus femoris anterior (AFCN)-blokk er vanlig foretrukket i daglig praksis etter total kneprotese. Ved operasjonens slutt, mens pasienten er i ryggleie, vil ultralydstyrte adduktorkanal- og AFCN-blokkeringer utføres. For adduktorkanalblokken vil 15 mL 0,25% bupivacain injiseres rundt arteria femoralis under musculus sartorius på midt-lårnivå. Deretter vil AFCN-blokken fullføres ved å injisere 10 mL 0,25% bupivacain overfladisk til musculus sartorius på samme nivå. Denne rutinemessig brukte kombinasjonen gir effektiv analgesi for de anteriorte og mediale aspektene av kneet samtidig som den bevarer motoriske grener av nervus femoralis, og opprettholder dermed quadriceps-muskelstyrken og muliggjør tidlig mobilisering.

Alle pasienter vil motta 1 g intravenøs paracetamol som del av standard postoperativ analgesiprofylakse 20 minutter før operasjonens slutt. Ved operasjonens slutt vil pasientstyrt analgesi (PCA) med tramadol bli forberedt med en 15 mg bolusdose og et 20-minutters låseintervall og initiert på postanestesisk pleieavdeling (PACU). Operasjonstid, anestesitid og turnikettid vil bli registrert.

Postoperativt vil pasienter overvåkes på PACU. Sensorisk blokknivå, hemodynamiske parametere, SpO₂-nivåer og smerteskår i hvile og under bevegelse vil bli registrert ved 0, 15 og 30 minutter på PACU, og ved 2, 4, 8, 12 og 24 timer på avdelingen. Tilstedeværelsen av kvalme og oppkast, sedasjonsnivå og quadriceps-muskelstyrke vil også bli dokumentert. Smertens intensitet vil bli vurdert ved bruk av 10-punkts Numerisk Vurderingsskala (NRS; 0 = ingen smerte, 10 = verst tenkelige smerte). Kvalme og oppkast alvorlighetsgrad vil bli evaluert ved bruk av en 5-punkts skala (0 = ingen kvalme, 1 = mild kvalme, 2 = moderat kvalme, 3 = oppkast færre enn to ganger per time, 4 = oppkast mer enn to ganger per time). Pasienter med Aldrete-skår ≥9 og postoperativ NRS <4 vil bli overført til avdelingen.

Quadriceps-muskelstyrke vil bli evaluert som følger: normal styrke-evne til å strekke kneet mot tyngdekraften og motstand (skår 0); mild svakhet-evne til å strekke kneet mot tyngdekraften men ikke mot motstand (skår 1); alvorlig svakhet-manglende evne til å strekke kneet (skår 2). En skår på 0 vil betraktes som ingen quadriceps-svakhet, mens skår på 1 og 2 vil betraktes som quadriceps-svakhet.

Postoperativ analgesi med tramadol PCA vil initieres på PACU. Pasienter med en NRS-skår ≥4 innen de første 20 minuttene vil motta 50 mg intravenøs dexketoprofen som redningsanalgesi, som kan gjentas hver 12. time om nødvendig. Alle pasienter vil fortsette å motta intravenøs paracetamol 1 g hver 6. time på avdelingen. Hvis hvile-NRS ≥4 under avdelingsoppfølging, vil tramadol bolus låseintervallet reduseres til 15 minutter. Kvalme og oppkast-skår vil bli vurdert under postoperativ oppfølging; hvis skåren er ≥1, vil 4 mg intravenøs ondansetron administreres, etterfulgt av 4 mg intravenøs dexamethason hvis symptomene vedvarer.

Totalt tramadolforbruk, antall PCA-forespørsler, tid til første redningsanalgetikabehov, ekstra antiemetisk bruk og blokkreleterte komplikasjoner som injeksjonssted hematom eller smerte vil bli registrert. Laboratorieparametere inkludert hemoglobin, hematokritt, WBC, trombocytantall, PLR, NLR, CRP, albumin, CAR og AISI vil bli registrert ved postoperative 12 og 24 timer som del av rutinemessig oppfølging.

Data innhentet fra pasienter vil bli analysert ved å dele dem i to undergrupper: pasienter som mottok perifere nerveblokkeringer (adduktorkanalblokk + AFCN-blokk) og de som ikke mottok perifere nerveblokkeringer.

Pasienter vil bli evaluert for kirurgisk sted infeksjon på postoperative dager 15 og 30.

Denne studien vil registrere prosedyrer rutinemessig utført i klinisk praksis og vil ikke påføre noen ekstra kostnad for pasienter eller institusjonen.